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內(nèi)科診療操作規(guī)范
一\血液系統(tǒng)疾病診療
貧血
【診斷】
一、診斷標(biāo)準(zhǔn):在非高原地區(qū)Hb(成人男性)<120g/L,Hb(成人女性
<110g/Lo
二、病因診斷:按RBC生成減少,破壞過(guò)多,血液丟失歸納如下
(一)生成減少
1、造血物質(zhì)缺乏:常見缺鐵、葉酸、維生素B1-2缺乏.
2、造血功能障礙
(1)造血功能衰竭:再生障礙性貧血。
(2)異常造血:骨髓增生異常綜合征。
(3)骨髓受浸潤(rùn):見于白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌。
(二)破壞過(guò)多
1、紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷:遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,6-磷酸葡萄糖脫氫酶
缺乏癥,海洋性貧血。
2、獲得性:陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。
3、紅細(xì)胞外因素
(1)免疫:各種免疫性溶血性貧血。
(2)機(jī)械:行軍性血紅蛋白尿、微血管病性溶血性貧血。
(3)理化:燒傷、苯、鉛、碎、磺胺。
(4)生物:瘧疾、溶血性鏈球菌等。
三、形態(tài)學(xué)診斷:
(一)正常紅細(xì)胞性貧血:MCV80-100fl,MCH26-32pq,MCHC
320-360g/Lo
(二)大細(xì)胞性貧血:MCV>100fl,MCH>32pq,MCHC320-360g/Lo
(三)小細(xì)胞性貧血:MCV<80fl,MCH<26pg,MCHC320—360g/Lo
【治療】根據(jù)不同病因有不同治療方法,見備注。
再生障礙性貧血
【診斷】
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)全血細(xì)胞減少,網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。
(二)一般無(wú)脾臟腫大.
(三)骨髓至少一部位增生減低或重度減低,如增生活躍,需有巨核細(xì)胞
明顯減少,骨髓小粒非血細(xì)胞增多。
(四)能除外其它原因引起的全血細(xì)胞減少的疾病.
(五)一般抗貧血藥物治療無(wú)效。
臨床上根據(jù)發(fā)病急緩及出血發(fā)燒嚴(yán)重程度又可分為急性再障和慢性再
障。
【治療】
一、清潔皮膚,避免感染。
二、飯后刷牙,口疾靈漱口,或4%蘇達(dá)水漱口。
三、保持大便通暢,必要時(shí)用緩泄劑。
四、粒細(xì)胞(0.5x109/L應(yīng)住屬流室。
五、血紅蛋白<60g/L,工有心肺功能代償不全時(shí)應(yīng)輸血,最好輸壓積
紅細(xì)胞。
六、血小板<20x工0,/L時(shí)或有明顯出血傾向時(shí),應(yīng)輸機(jī)采血小板。
七、防治感染:需根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果和適當(dāng)抗生素。
八、唐利隆2mgtid至少3月,適用慢性再障。
九、輸注臍血或胎肝,應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。
十、環(huán)胞菌素A250mgiv輸注,有效后逐漸減量。
H—、抗胸腺細(xì)胞球蛋白:15-20mg/kg.d,加人生理鹽水緩滴,不少于
4-6小時(shí),連用5-8天,同時(shí)強(qiáng)地松$0-60mg/d,2周后逐漸減量。
十二、大劑量甲基強(qiáng)地松龍:20-30mg/kg.d,并逐漸減量。
十三、有條件者骨髓移植。
缺鐵性貧血
【診斷】
一、有明確缺鐵病因及貧血臨床表現(xiàn)。
二、小細(xì)胞低色素性貧血。
三、血清鐵蛋白<2pg/L。
四、骨髓鐵染公示內(nèi)、外鐵均(-)o
五、鐵劑治療有效。
【治療】
一、去除病因。
二、補(bǔ)充鐵劑。
(一)硫酸亞鐵0.3tid,飯后服,Hb正常后繼續(xù)服#-6月,以貯存鐵、避
免復(fù)發(fā)。
(二)注意鐵劑、右旋糖酎鐵,用量(rag)=(正常Hb-病人Hb)x300+500,
首劑50mg,深部肌肉注射,若無(wú)反應(yīng),以后每日100mg。
白血病
【分類】工按照自然病程和骨髓中細(xì)胞類型及成熟程度為:急性淋巴細(xì)胞
白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞性白
血病.目前通用FAB分類方法:急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL),分3個(gè)亞型(1),
型,原淋巴細(xì)胞體積小,胞漿少,大小較一致。L2型厚淋巴細(xì)胞較大,
大小不一致,U型淋巴細(xì)胞較大,胞漿中有空泡,形態(tài)較一致。
急非淋白血病,分7個(gè)亞型:
急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Mi)原粒細(xì)胞>90%
急性粒細(xì)胞白血病分化型(M2)原粒>30%,早幼粒>3%
急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)早幼鑿>30%
急性粒一單細(xì)胞白血病(M。
急性單核細(xì)胞白血病(M5)
急性紅白血病(M6)
急性巨粒細(xì)胞白血病(M7)原巨粒細(xì)胞>30%
急性白血病
【診斷】
一、起病急驟,有仙血出血,感染發(fā)生及其它部位浸潤(rùn)表現(xiàn)。
二、體征中有面色蒼白,出血點(diǎn),肝脾淋巴結(jié)腫大等。
三、骨髓?。涸技?xì)胞>3%,可確診。除光鏡下細(xì)胞形態(tài)可確定類型
外,細(xì)胞組織化學(xué)也是確診類形的重要、不可少的方法。
細(xì)胞組織化學(xué)染色鑒別
急粒急淋急單
過(guò)氧化鈣強(qiáng)(+)(-)-->+
糖原-->+強(qiáng)—>
非特異性酯酶(-)(-)強(qiáng)(+)能被NaF控制
【治療】
一、支持治療
1、保護(hù)性隔離.
2、發(fā)燒患者應(yīng)找原因,并應(yīng)用廣譜抗生素。
3、嚴(yán)重貧血輸濃縮紅細(xì)胞,嚴(yán)重出血輸機(jī)采血小板,嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏
應(yīng)皮下注射G-CSF或GM-CSF,150-300ug/do
二、化學(xué)治療
1、急淋方案,最基初方案是Vp(V長(zhǎng)春新磴,p強(qiáng)地松)。
常用方案V.A.P(A左旋門冬酰胺酶),V.D.P(D柔紅霉素)
V2mg靜滴,第一天用。
AlOOOOu靜注,第1-3天。
P40-60mg/天,1一7天。
間歇1-2周再用第二療程,反復(fù)應(yīng)用,直至CR(完全緩解)。V.D.P
V.P用法同VA.P方案的用法。
D30-40mg/in?靜注,第1-3天。
間歇1-2周再用第二療程,反復(fù)應(yīng)用,直至CR。
2.急非淋方案
A.DHA.方案(A.阿糖胞甘,D同上,H三尖粒脂磴)。
A.D方案:
A200mg/日靜滴工-7天
D20-40mg/m21-3天靜滴
H.A方案
H2-6mg/天,靜滴1-7天
A200mg/天,靜滴1-7天
A.D及H.A方案第一療程完后,均應(yīng)間歇1-2周,再用,直至CR。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療:
急性白血病,特別是急淋白血病,易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。
【診斷】
一、有顱神經(jīng)損害及顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征。
二、CSF壓力>200mmH2。,Pandy試驗(yàn)(+),蛋白>40mgdCSF沉渣
中找到白血病細(xì)胞。
【治療】
1、MTX10mg+地塞米松5mg鞘內(nèi)注射,每周2-3次。
2、放射治療:頭顱與脊髓照射,共計(jì)18-24Gy(1800-2400rad)
3、預(yù)防治療:MTX+地塞米松,鞘內(nèi)注射,每6周一次
早幼粒細(xì)胞白血病治療(M3):
維甲酸(RA)60mg/日,應(yīng)用30天左右可達(dá)CR,一旦CR后需用化療
方案治療,常HA,AD,HOAP方案等。
出血性疾病概述
【診斷】
一、有出血病史。
二、臨床上有多部位出血,如鼻蝴、牙齦出血,嘔血,黑糞,月經(jīng)過(guò)
多,關(guān)節(jié)腔出血,皮膚粘膜出血點(diǎn)。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)確立診斷很重要。
1、血管壁異常,束臂試驗(yàn)(+)。
2、血小板異常,束臂試驗(yàn)(+),血小板數(shù)減少,出血時(shí)間延長(zhǎng)。血塊退
縮不佳,血小板粘附,聚集異常。
3、凝血障礙和纖溶亢進(jìn):
凝血障礙:CT延長(zhǎng),KPTT.PTTT延長(zhǎng),AT-III可減低
纖溶亢進(jìn):F.D.P增高,3P試驗(yàn)(+),優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間減少,血漿纖
維蛋白元減少。
【治療】
一、去除病因。
二、針對(duì)出血性疾病的不同類型和發(fā)病機(jī)理給藥。
1、血管因素:可給維生素C、路丁、止血敏、腎上腺皮質(zhì)激素等。
2、血小板因素:腎上腺皮質(zhì)激素、止血敏、輸注機(jī)采血小板。
3、凝血因子缺乏:可輸新鮮血漿,凝血因子制劑,維生系K缺乏應(yīng)給
維生素Ko
4、纖溶亢進(jìn):可給6-氨基已酸等。
5.循環(huán)中有凝血因子抗體:治療困難,可給腎上腺皮質(zhì)激素,疫抑制劑等。
特發(fā)性血小板減少性紫瘢
【診斷】
一、診斷標(biāo)準(zhǔn)
(―)血小板<100x109/L。
(二)脾臟不大或輕度腫大。
(三)骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?;蛟龆啵墒焓茏?。
(四)PAIgGTPAC3T
(五)強(qiáng)地松治療有效。
(六)血小板壽命測(cè)定縮短。
臨床上可分成急性和慢性兩型,急性型出血癥狀重,多見兒童,血
小板數(shù)<20X109/L,多可自然緩解。慢性型,出血癥狀輕,多見青壯年女性,
病程長(zhǎng),血小板數(shù)多為30-80X1()9/L。
【治療】
一、慢性型
1、強(qiáng)地松40-60mg/日,口服,待血小板數(shù)正常后逐漸減量。
2、肝切除。
3、免疫抑制劑,長(zhǎng)春新磴2mg/每周一次,靜滴,4-6周為一療程,環(huán)
胞菌素A250mg/日靜滴,有效后逐漸減量。
二、急性型:
1、血小板輸注機(jī)采血小板輸注。
2、地塞米松10—20mg/日,靜滴。
3、靜脈輸注IgG50-400mg/kg.H,連用5天為一療程.
慢性粒細(xì)胞白血病
【診斷】
一、早期多無(wú)癥狀,部分患者怕熱、消瘦、盜汗等。加速期乏力,發(fā)
熱,骨痛,貧血。急變期與急性白血病相似。
二、脾腫大為最突出體征,多巨脾,肝臟多為輕度腫大。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別高,多數(shù)為>50X109/L,甚至可達(dá)
600-1000x109/L,外周血分類計(jì)數(shù)原粒+早粒<10%,嗜酸,嗜磴粒細(xì)胞增
加,NAP積分減低甚至(-)Hb早期正常,晚期明顯下降。W早期增高,晚期
下降。骨髓:增生極度活躍(+++),粒:紅=50:1,嗜酸,磴細(xì)胞增多,
巨核細(xì)胞早期增多,晚期下降,染色體:phi陽(yáng)性占90%以上病人,分子
生物學(xué)顯示bcr/abl基因(+)。
【治療】
一、馬利蘭,2mgtid口服,WBC正常時(shí)減量或停藥。
二、羥基腺,2gBid,WBC正常時(shí)改用維持量,每天0.5g或隔天0.5g
口服。
三、干擾素:300萬(wàn)u或600萬(wàn)%隔日1次,iH,至少半年,最好1年
或1.5年用藥。效果良好。
四、骨髓移植。
二、內(nèi)分泌代謝疾病診療
地方性甲狀腺腫(EnderflicGoiter)
【診斷】
一、居住在地方性甲狀腺腫病區(qū)。
二、甲狀腺腫大。
三、排除甲亢,甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。
四、尿碘<50ug/g.Cr。
【治療】
一、早期輕度甲狀腺腫,碘化鉀10-30mg/日,療程3-6月。
二、中度甲狀腺腫病人,加服甲狀腺片60-180mg/日,療程6-12月。
三、巨大甲狀腺腫,可手術(shù)治療。
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(Hyperthyroidism)
【診斷】
一、有怕熱,多汗,消瘦、心動(dòng)過(guò)速、手抖等高代謝癥狀。
二、眼征(+)。
三、對(duì)稱性甲狀腺腫大。
四、T3、74、FT3、FT4增高,TSH降低。
五、間接功能試驗(yàn):TRH興奮試驗(yàn)。不被興奮
T3抑制試驗(yàn)。不被抑制
【治療】
一、抗甲狀腺藥物治療:總療程1.5-2年。
病情控制階段:他巴噗10-15mgtid;或PTU100-150mgtid。
減量階段
維持階段:他巴哇5-10mg/日;PTU50-100mg/H0
二、I⑶治療。
三、手術(shù)治療。
甲狀腺機(jī)能低下(HypothyroidiSlil)
【診斷】
一、臨床表現(xiàn):低體溫,低血壓,心率慢,顏面浮腫,面色臘黃,呆
鈍,唇厚,舌大,皮膚粗糙,彈性差,眉毛少。
二、T3可降低或正常,T4降低.
三、TSH或sTSH增高,為原發(fā)性甲減最早表現(xiàn)。
四、病變定位:丁RH興奮試驗(yàn)等。原發(fā)性呈活躍反應(yīng);垂體性子RH
興奮無(wú)反應(yīng);下丘腦性呈延遲反應(yīng).
【治療】
一、甲狀腺片。小劑量開始。
二、L-T4o25pgqd開始,逐漸加量。
甲亢危象(Thyroid,CriSis)
【診斷】
一、有感染等誘因。
二、有甲亢的癥狀體征,且原有甲亢癥狀加重。
三、高熱,大汗,煩躁不安。心率>140次/分,心房顫動(dòng)或撲動(dòng)等。時(shí)
有惡心、嘔吐、腹瀉,大量失水,以致虛脫,休克,昏迷等。
四、T3、T4、FT3、FT4增高,TSH降低。
【治療】
一、首選丙基硫氧嗓咤首劑600mg,口服或經(jīng)胃管灌人,或200-300mg
q6h0
二、工一2h后復(fù)方碘液,首次30—60滴,此后5一工0滴,q6h0
三、心得安30-60mg,每6-8小時(shí)一次?;蚶?mg,每6-8小時(shí)一
次。
四、氫化可的松或地塞米松.
五、對(duì)癥處理。
腺垂體功能減退癥(Simmonds-Sheehan綜合征)
【診斷】
一、有產(chǎn)后大出血,產(chǎn)后無(wú)乳或乳房萎縮,閉經(jīng)等病史。
二、陰發(fā)、腋毛減少,皮膚粗糙,怕冷,貧血,肥胖等。
三、極度疲乏,厭食,惡心,嘔吐等。
四、FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH降低。
五、T3>T4、TSH降低;血皮質(zhì)醇降低。
六、男、女性激素水平下降。蝶鞍平片,CTo
【治療】
一、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。首選氫化可的松30mg/日。
二、補(bǔ)充甲狀腺激素。小劑量開始。
三、人工月經(jīng)。
四、病因治療。
糖尿病(Diabetesmellitus)
【診斷】
一、有糖尿病癥狀的病人:
1、以下血糖結(jié)果可確診:(成人)任何時(shí)間靜脈血糖值>11.1mmol/L
(200mg/dl),空腹靜脈血漿糖值>7.8mmol/L(140mg/dl)o
2、下列血糖值可否定診斷:任何時(shí)間血漿糖值<7.8mmol/L,空腹靜脈
血漿糖值<5.6mmol/L(lOOmg/d1)。
二、如結(jié)果不肯定,可做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OG7T),試驗(yàn)前一夜不
進(jìn)食,空腹10-14小時(shí)后,取75g葡萄糖溶于250-350ml水中,5分鐘之內(nèi)
飲完,2小時(shí)后靜脈血漿糖值〉u.Immol/L,可診斷糖尿病。<7.8mmol/L為
正常。在7.8-11.Immol/L之間可診斷為“糖耐量減低”。
三、無(wú)糖尿病癥狀的病人,除上述OGTT要求外,至少另有不正常血
糖值方可診斷。如服糖后1小時(shí)血漿糖值或以后再作OGTT
時(shí)空腹值>7.8mmol/L或2小時(shí)值>11.1mmol/L?
【治療】
一、治療原則:糾正代謝紊亂.防止或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。
二、治療方案:
1、適當(dāng)體育鍛煉。
2、糖尿病飲食控制
3、口服降糖藥治療。
4、胰島素治療。
5、其它對(duì)癥支持治療。
糖尿病酮癥酸中毒(DiabetesketoacidosiS)
【診斷】
一、尿酮++—++,血酮增高。
二、血糖>16.7mmol/L。
三、CO2-CP降低,PH<7.35o
【治療】
一、輸液:首要的搶救措施.前l(fā)-2h內(nèi)1000-2000ml生理鹽水。
二、小劑量正規(guī)胰島素持續(xù)靜脈滴注(O.lu/小時(shí)/kg)。
三、血糖降至13.9mmol/L,可開始輸糖水或糖鹽水,每3-4g糖加1u
胰島素。
四、一般不補(bǔ)堿。若PH<7.1,可少量補(bǔ)堿。
五、補(bǔ)鉀。
六、對(duì)癥處理。
高滲性非酮癥糖尿病昏迷
(Hyperosmolarnorketoticdiabetiscoma)
【診斷】
一、血糖常>33.3mmol/L。
二、血鈉>155mmol/L。
三、血滲透壓常>350mOsm/kg.H2Oo
四、尿酮+--++,血CO2-CP,PH常正常。
【治療】
同前述酮癥酸中毒治療.
(注:血糖降至16.7mmol/L,可開始輸糖水,必要時(shí)輸?shù)蜐B鹽水)。
三'心血管系統(tǒng)疾病診療
高血壓病
【診斷】
一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):正常成人收縮人壓(SBP)W18.6KPa(140mmHg)
舒張壓(DBP)W12KPa(90mmHg),如非同日測(cè)三次血壓均:BP2
2L3KPa(160mmHg)和/或DBP212.6KPa(95mmHg)為高血壓,血壓在二
者之內(nèi)者為臨界高血壓。
二、除外繼發(fā)性高血壓后診為原發(fā)性高血壓或高血壓病。
三、高血壓分期(1993年,WHO/ISH)0
I期:無(wú)器官損害的客觀表現(xiàn)。
n期:至少有一項(xiàng)器官損害表現(xiàn):
左室月已厚(X線、ECG、UCG)
視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓迫,Av交叉壓跡;
蛋白尿或(或)血肌酉干輕度升高(工06—177mmol/L)。
超聲心動(dòng)圖或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(頸、元、骼、股A)
III期:出現(xiàn)器官臨床表現(xiàn):
心:心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭。
腦:AIA、腦卒中、高血壓腦病。
眼壓:視網(wǎng)膜出血,滲出物伴或不伴視乳頭水腫。
腎:血肌酊>H77mmol/L,腎功能衰竭。
血管:動(dòng)脈夾層,動(dòng)脈閉塞性疾病.
【治療】
治療目的一一①降低血壓,使血壓下降或接近正常范圍。
②保護(hù)內(nèi)臟,防止或減少心腦并發(fā)癥所致的病死率和
病殘率。
1.非藥物治療:①限鈉鹽攝人:以中度限鈉攝人為主食鹽6g/d左
右。
②減輕體重:降低每曰熱量的攝入,輔以適當(dāng)?shù)捏w育鍛
煉。
2.藥物治療:①1993年WHO/ISH建議以下5類藥作為一線降壓藥:
利尿劑、阻滯劑、鈣離子拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、
B受體阻滯劑
①利尿劑:雙睡25mgqd—rid,速尿20mgqd—tid
對(duì)低或正常腎素的高血壓效果好,在我國(guó),利尿劑一般不作常
規(guī)一線降壓藥,但可和任何一類其他降壓藥合用。
缺點(diǎn):利尿劑可引起各種代謝副作用,ey低L+CaMg++,高血尿、
酸、高Ca++、高膽固醇、糖耐量減低且陰劑量增大和應(yīng)用時(shí)間延結(jié)副
作用增多。
②B受體阻滯劑有:高脂溶性一心得安、
倍他樂(lè)克低脂溶性(水溶性)-氨酰心安
心得安:lOmgtid,倍他樂(lè)克6.25一25mg,bid。
該類降壓藥對(duì)高腎素者效果好。
缺點(diǎn):a.高脂溶性者可通過(guò)血脂屏障,產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)副作用及憂郁、
疲乏。
b.對(duì)HR影響大,使用0受體阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)HRHR<55次/分則停
用藥物一次,待HR>55次/分后再繼續(xù)使用。
C、不能突然停藥,如要中斷治療,應(yīng)在7-10天內(nèi)逐步撤除。
d.可對(duì)代謝有不良影響:TGt,HD!,胰島素可敏感性Io
③鈣拮抗劑:短效制劑——心痛定或硝苯咤工10mgbid-id
長(zhǎng)效制劑——心痛定緩釋片或艾克迪平20mgbid
拜心通30mg?60mg,bid
波依定5mg?lOmgqdC
絡(luò)活喜5~10mgqdo
缺點(diǎn):短效制劑有頭痛,嘔吐、眩暈、指端麻木。面潮紅等血
管擴(kuò)張現(xiàn)象,但較輕,少數(shù)有踝部水腫.
④ACEI:開博通或疏甲丙脯酸12.5mg~25mgbid?rid
悅寧定5?lOOmgqd
雅思達(dá)4mgqd
洛丁新lOmgqd
缺點(diǎn):咳嗽是ACEI最突出的缺點(diǎn)
③?受體拮抗劑:壓寧定30mg-60mgbid
3.降壓藥物的選擇:
①有左肥厚時(shí)一ACEI最好,其次鈣拮抗劑、?阻滯劑
②胰島素抵抗一ACEI、?受體阻滯劑
③冠心病一?阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACER
④腎功異常一ACEI
4.降壓藥物給用:
如一種類藥物無(wú)效時(shí)可合用另一類藥物。
①ACEI+利尿劑②ACEI+鈣拮抗劑③利尿劑+D受體拮抗劑
④鈣拮抗劑+?受體拮抗劑
高血壓急癥
【診斷】
一、惡性高血壓癥:血壓丁tt,DBP>16.9KPa(130mmHg),眼底出血
滲出,乳頭水腫;腎功能不全,可有心、腦功能障礙。
如有上述表現(xiàn),但眼底無(wú)乳頭水腫時(shí)稱為急進(jìn)型高血壓。
二、高血壓危象:血壓ft,SBP可達(dá)260mmHg(33.8Kpa),
DBP>15.6KPa(120mmHg),伴交感神經(jīng)活性亢進(jìn),循環(huán)兒茶酚胺過(guò)多的表
現(xiàn)及煩燥、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。
三、高血壓腦?。貉獕簍t,伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,表現(xiàn)為嚴(yán)重頭
痛嘔吐、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作。
【治療】
一、硝普鈉:開始以10-25Mg/min滴入,然后據(jù)血壓情況每隔5-15min
增加劑量。
缺點(diǎn):要新鮮配制;滴注瓶用黑布或銀箔包裹;大劑量應(yīng)用或應(yīng)用時(shí)
間長(zhǎng),可發(fā)生硫氟酸中毒。
二、硝酸甘油:5?10ug/min開始,逐步增加。
缺點(diǎn):心動(dòng)過(guò)速面紅、頭痛、嘔吐等。
三、壓寧定:先25mgi.v.緩?fù)?,然后?.5-10ug/kg.min滴入,
小量開始,逐步加量(據(jù)血壓情況)。
四、心痛定:舌下含服工10mg,15分鐘后如BP仍不下降,可再予10mg
含化。
五、高血壓腦病時(shí)可予降腦水腫處理及25%甘露醇250ml,陜速滴入,
q6-8ho
病毒性心肌炎
【診斷】參考標(biāo)準(zhǔn)(1987年)
一、上感、腹瀉等病毒感染的1—3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)(如
舒張期奔子律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大等)及充血性心衰或心源性腦缺氧者。
二、上述感染后1—3w內(nèi)或發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常而在未服抗心
律失常藥物后出現(xiàn)下列心電圖改變者:
①房室或竇房傳導(dǎo)阻滯,束支傳導(dǎo)阻滯。
②2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下垂型下移>0.05mV,或多個(gè)
導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者。
③頻發(fā)多形、多源成對(duì)或并行性早搏;短陣、陣發(fā)性室上性或室性心
動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)者。
④2個(gè)以上以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置,平坦或降低為<R的1/10。
⑤頻發(fā)房早或交界性早搏。
具有以上①?③任何一項(xiàng)即可診斷,具有④或⑤或無(wú)明顯病毒感染史
者要補(bǔ)充下列指標(biāo)以助診斷:左室收縮功能減弱或病程早期有心肌酶譜增
高。
三、如有條件的做以下病源學(xué)檢查:
①糞便咽試子分離出柯薩奇或其他病毒和/或恢復(fù)期血清中同型病毒
抗體滴度較第工份血清升高4倍(雙倍血清應(yīng)相隔2w以上)或首次滴度>640
者為陽(yáng)性,320者為可疑。
②心包穿刺液分離出柯薩奇或其他病毒。
③從心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。
四、對(duì)尚難明確診斷者可長(zhǎng)期隨訪,有條件下可行心肌活檢以助診.
五、在考慮病毒性心肌炎時(shí)應(yīng)除外甲亢、?受體功能亢進(jìn)癥及影響心肌的其
他疾病及風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病結(jié)締組織病及代謝性疾病
等。
【治、療】
目前還無(wú)特效的抗病毒藥,故本病的治療為對(duì)癥性。
一般治療:臥床休息。
心電監(jiān)護(hù)。
二、藥物治療
①改善心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)與代謝藥物
a.5%GS50mmliVx2周
ATP40mgiVx2周
COAlOOuiVx2周
肌昔0.2iVx2周
b.能氣朗(或CoQio)10mgrid
C.1—6二磷酸果糖5gqd?bidX2周
d.10%GS500mlivx2周
10%氯化鉀10mlivx2周
胰島素8uivx2周
2.5%MgSO410mlivx2周
e.大劑量Vc5?15g/天,加入ivg++x2周
②激素:普通型急性病毒性心肌炎,在起病2周內(nèi),不用激素
a.重癥心肌炎:短期心臟急劇增大,高熱不退,急性心衰,休克或
高度AVB,可用地塞米松10?30mg/天,分次靜滴,x3.7H,病情
改善后改為口服,并迅速減量至停,一般療程不超過(guò)2周,如用藥1周
無(wú)效,則停用。
b.對(duì)慢性遲延不定的病毒性心肌炎,可用:
強(qiáng)的松5~10mg,tid—qid,待病情改善后減量維持,維持量要用6
月?1年。
③抗菌素:青霉素80萬(wàn),i.m.bid,x7?10天,預(yù)防細(xì)菌感染。
④抗病毒藥物:該類藥物的效果尚不肯定。
⑤調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能藥物:
a.干擾素1.5-2.5萬(wàn)",im.qd,x7?10天,2~3天后可重復(fù)一
療程。
b.聚肌胞1?2mg,2?3日一次肌注,xl~2月。
c.黃芭注射液4—5支,加人iVg++,qd,X3周。
三、糾正心律失常:見心律失常部分。
四、心衰和休克的防治:風(fēng)心衰及休克部分。
室上性主動(dòng)過(guò)速射頻消融治療的術(shù)前準(zhǔn)備
一、確認(rèn)患者心悸為室上速發(fā)作,篩選合適病人人選。
二、記錄發(fā)作時(shí)ECT并初步據(jù)體表心電圖判定室上速是由房室結(jié)雙經(jīng)路或
是刺激綜合癥引起,再具體預(yù)激部份。
三、食速調(diào)搏以證實(shí)室上速是由房室結(jié)雙經(jīng)路或是預(yù)激綜合征引起,并室
旁道部位。
四、常規(guī)做三大常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、凝血酶原時(shí)間、肌酎三對(duì)。
五、X胸片及超聲心動(dòng)圖(UCG)以了解心臟基本情況.
六、和家屬談話,并簽手術(shù)同意單。
風(fēng)濕熱
【診斷】Jones標(biāo)準(zhǔn)
一、主要表現(xiàn):
1.心臟炎:①雜音。a.既往無(wú)風(fēng)濕熱或風(fēng)心病者心尖部有明顯收縮
期雜音,舒張中期雜音或心低部舒張期雜音。b.曾患風(fēng)濕熱或風(fēng)心病者,
原有雜音的特征有明顯改變或出現(xiàn)新的明顯的雜音者。
②心臟增大:原無(wú)風(fēng)濕熱者心臟確實(shí)有增大,或曾患風(fēng)心病者心臟現(xiàn)
在有明顯的增大。
③心包炎:有心乞摩擦音:心包滲出或有明確的ECG或二,C,二表
現(xiàn)者。
④充血性心力衰竭:兒童或青年人無(wú)其他原因可尋找的充血性七衰;
2.多關(guān)節(jié)炎:是最常見的主要表現(xiàn)
特征是:2個(gè)以上的關(guān)節(jié)是仁、腫、熱、痛,或有疼痛和運(yùn)動(dòng)受限,
常累及六關(guān)節(jié),特別是胸、肘、腕及踝等,若僅有關(guān)節(jié)痛而無(wú)關(guān)節(jié)受損的
其他依據(jù)者,不認(rèn)為是主要表現(xiàn)。
3.舞蹈癥:特征是無(wú)目的的不自主的快速運(yùn)動(dòng),常伴有肌肉軟弱和/或
行為異常,舞蹈癥可以單獨(dú)存在。
4.邊緣性紅斑:這是一種輪廓清楚的易消散的罕見的風(fēng)濕熱的特征,紅
斑中央蒼白,周邊呈園形或葡行癥,大小各發(fā)布在軀干四肢的近端,常為
一過(guò)性,幾個(gè)相互融合,不癢不硬,壓之退色。
5.皮下結(jié)節(jié):結(jié)節(jié)特征為堅(jiān)硬無(wú)痛,好發(fā)于某些大關(guān)節(jié)的伸側(cè),特別是
肘、膝及腕關(guān)節(jié)等,覆蓋結(jié)節(jié)上的皮膚可移動(dòng),無(wú)炎癥,皮下結(jié)節(jié)雖屬少
見,但其多與心臟炎同時(shí)并存。
二、次要表現(xiàn):
1.臨床:曾患風(fēng)濕熱或風(fēng)心??;
關(guān)節(jié)痛;
發(fā)熱。
2.實(shí)驗(yàn)室:血流加快;
C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性;
白細(xì)胞增多;
PR間期延長(zhǎng)。
三、支持鏈球菌感染的依據(jù):
抗鏈球菌抗體及抗“O”及其他滴度的升高。
A組鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性
近期患猩紅熱
判定:如果其前有A組鏈球菌感染的依據(jù)而有2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn),或工項(xiàng)
主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),則指示有急性風(fēng)濕熱的高度可能性。
【冶療】
一、一般治療:急性期應(yīng)臥休息,適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充VB.c等。
二、清除鏈球菌感染:
1,青霉素80萬(wàn)?120萬(wàn)?/天,x2周,以后二級(jí)預(yù)防肌注長(zhǎng)效青霉素
120萬(wàn)?/月,至少用5-10年,最好堅(jiān)持用到25歲。
2.如青霉素過(guò)敏者改用紅霉素0.25。0.5,qid,x2周或潔霉素600ng,
im,bid,或0.25?0.5,rid?idx2周如反復(fù)扁桃體化膿,應(yīng)予手術(shù)摘除。
三、抗風(fēng)濕藥物治療:
1.水揚(yáng)酸鹽:風(fēng)濕熱病者如無(wú)明顯心臟炎證據(jù)可服用水揚(yáng)酸鹽,最常
用者為阿斯匹林,3?6g/天,分3-4次飯后口服。
療程:用藥至癥狀消失,血沉正常后減半量,直至風(fēng)濕活動(dòng)停止后2
周,一般療程為6?12周。
2.腎上腺皮質(zhì)激素:臨床上確診為風(fēng)濕性心臟炎者,或用其他抗風(fēng)濕
藥物治療效果欠佳時(shí)可應(yīng)用之.強(qiáng)的松10?15mgrid,或工次頓服x2?4周,
待癥狀基本消失后,逐漸減為維持量,療程一般6?8周,嚴(yán)重病例用8?
12周或更長(zhǎng).
房性過(guò)早搏動(dòng)
【診斷】診斷主要根據(jù)心電圖
一、提早出現(xiàn)的P'QRS-T波群,P,波形態(tài)不同于竇性,P,-R間期大都比
竇性長(zhǎng),QRS波群與基本心律相同。
二、在早搏后形成不完全性代償間歇。
【治療】
一、治療病因,去除誘因。
二、B-阻滯劑,如心得安10mgtid,康可Smgqd倍他樂(lè)克25mg-50mgBid。
三、異搏定40mgtid;以上兩類藥在心動(dòng)過(guò)緩,心力衰竭,支氣管哮喘慎
用或不用。
四、洋地黃,適用于心衰而非洋地黃所致的房早,地高辛0.25mgqd。
五、奎尼丁治療量0.2gtid,以后改維持量.
六、苯妥英鈉O.lgtid。
房室交界區(qū)過(guò)早搏動(dòng)
【診斷】主要依靠心電圖
一、提早出現(xiàn)的QRS波群,其形態(tài)與竇性的相同。
二、QRS波群前后有時(shí)可見逆行P波,P'-R間期<0.12S,或R-P'<
0.2So
【治療】
與房性早搏相同,如果無(wú)效尚可試用治療室早搏的藥物。
室房過(guò)早搏動(dòng)
【診斷】主動(dòng)依靠心電圖
一、提早出現(xiàn)QRS波群,QRS波寬大多20.12S,T波與QRS波群主
波方向相反。
二、QRS波群前無(wú)相關(guān)的P波。
三、早搏后有完全代償間歇。
【治療】
一、須緊急處理的可靜脈給予利多卡因50-100mg(20ml糖鹽水稀釋
后緩慢靜脈推注),心律糾正看每分鐘滴入l-3mg維持。
二、慢心律0.1-0.2gtid。
三、奎尼丁0.2tide
四、乙胺碘吠酮0.2tid,5-7天后改為0.2qd。
五、洋地黃類,適用于心衰而非洋地黃中引起的室性早搏,地高辛
0.25mgqdo
陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速
【診斷】診斷根據(jù)心電圖表現(xiàn)
一、持續(xù)3次以上,快速而規(guī)則的心搏,其P波形態(tài)異常,P-R>0.12S,
QRs波形態(tài)與竇性相同。
二、房率160-220次/min。
【治療】
一、中止發(fā)作可先試行刺激迷走神經(jīng)的各種機(jī)械方法,如屏氣后用力
呼氣,刺激咽喉引起惡心、壓迫一側(cè)眼球。
二、心動(dòng)過(guò)速非洋地黃所致,可用西地蘭0.4mg-0.6mg以GS20ml稀
釋后緩慢靜脈推注。
三、異搏定5mg+GS20ml稀釋后,緩慢靜脈推注。
四、乙胺磺映酮150mg,GS20m]稀釋后緩慢靜脈推注。
五、亦可根據(jù)實(shí)際情況選用升壓藥,終止心動(dòng)過(guò)速,如苯腎上腺素
0.5-2mg或鹽酸甲氧胺10-20mg,以GS20ml稀釋后,緩慢靜脈推注,同時(shí)
測(cè)血壓,聽診心臟,以收縮壓W160-180mmHg或心動(dòng)過(guò)速中止為度。
陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速
【診斷】診斷依靠心電圖,心電圖特征:
一、連續(xù)3次以上的快速室性早搏,QRS波畸形,時(shí)限20.12S。
二、竇P波與QRs波群無(wú)關(guān),呈房室分離。
三、有時(shí)見心室奪獲和心室融合波。
【治療】
一、首選直流電復(fù)律或利多卡因50-100mg,用GS20ml稀釋后緩慢靜
脈推注,以后每5-10分鐘加用50mg,至發(fā)作終止或總量達(dá)250mg為止,
室速終止后每分鐘靜脈緩慢滴注l-3mg,維持1-3天。
二、乙胺磺吠酮150mg,用GS20ml稀釋后緩慢靜脈推注。
三、洋地黃中毒引起的室速;慎用直流電復(fù)律,首選藥為苯妥英鈉
或利多卡因,苯妥因鈉首劑用250mg稀釋于注射用水20ml,在10分鐘左
右靜脈推注完畢。低鉀者可給用0.5%氯化鉀靜脈滴注。每小時(shí)1g左右,
至低鉀糾正。
扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速
【診斷】主要依靠心電圖臨床上常出反復(fù)昏厥心電圖特征:
反復(fù)發(fā)作的快速Q(mào)RS波群。起始于前一心搏的T或U波上,形態(tài)、振
幅大小和節(jié)律不整,酷似心室搏動(dòng)。主波方向常變,頻率160-280次/分。
持續(xù)數(shù)秒或十余秒,發(fā)作間歇時(shí)基本心律大多為高度竇性心動(dòng)過(guò)緩。
【治療】
一、首先針對(duì)病因,如缺鉀者補(bǔ)鉀鹽或鎂鹽。
二、加速基本心律和縮短q-T間期,首選異丙腎上腺素0.5mg%靜滴,
維持室率每分鐘120次左右。
三、安置人工心臟起搏器。
心房顫動(dòng)
【診斷】
一、體檢心律、脈搏不規(guī)則,心音、脈搏強(qiáng)弱不等,脈搏短拙。
二、心電圖特征:竇性P波消失.代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的顫動(dòng)
波(f波)。頻率每分鐘400-600次,心室不規(guī)則,約每分鐘120-160次,(若
室率快至每分鐘200次,提示預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng))。
【治療】
一、病因治療極為重要如甲亢,急性心肌炎等未能控制,心房顫動(dòng)也
難于消除。
二、心顫動(dòng)處理宜用洋地黃類藥物控制心率,如地高辛0.25mgqd;
或西地蘭0.4mg+GS20mLvj,使休息時(shí)心率每分鐘60-70次,輕體力活動(dòng)
時(shí)不超過(guò)90次,單獨(dú)用洋地黃控制心率不滿意,可加用硫氮唾酮30mgBid,
或倍他樂(lè)克25mgqd或Bid.
三、心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)
下列情況應(yīng)予考慮:①心房顫動(dòng)持續(xù)一年以內(nèi);②二尖瓣換辨后3月;
③左心房<50mm。方法:①電復(fù)律。②藥物復(fù)律,主要用奎尼丁。首劑先
服奎尼丁0.1g,2小時(shí)后服0.2gtid,第三日晨服奎尼丁0.2g后1小時(shí)電復(fù)
律;每給藥前測(cè)心率、血壓、心電圖(測(cè)QFc)0凡心動(dòng)過(guò)緩,QT間期延長(zhǎng)
(>0.5s),QRS時(shí)限延長(zhǎng)25%以上,血壓顯著下降或室性異位心律,應(yīng)立即
停藥。
四、心房顫復(fù)律后常用藥物維持,以奎尼丁為首選,維持?jǐn)?shù)月或更久。
預(yù)激綜合征
【診斷】主要依靠心電圖
心電圖特征:
一、經(jīng)典型①P-R間期縮短在0.12S以內(nèi)。②QRS時(shí)限延長(zhǎng)到0.11s
以上。③QRS波起始部粗鈍1(△波,預(yù)激波)。④常有繼發(fā)性ST段,T波
改變。一般分為二型:A型,胸前導(dǎo)聯(lián)VI和V2QRS波群主波為正向(易誤
診右室肥厚),常通道大致定位:左房叫左室;B型VI和V2QRS波群主波
主要為負(fù)(易誤診下壁心肌梗塞),異常通道大致定位右房叫右室。
二、變異型①短P-R正常QRS綜合征;②P-R間期正?;蜓娱L(zhǎng),QRS
波增寬并有預(yù)激波。
【治療】
一、預(yù)激綜合征本身無(wú)須治療.陣發(fā)性室上速發(fā)作時(shí),選心律平20mg,
用糖水20稀釋后慢靜推,或乙胺磺吠酮150mg,用糖水20ml稀釋緩慢靜
推。房顫室率快立即電復(fù)律(洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心率更快,避免使用)。
二、射頻消融術(shù)。
電擊復(fù)律
【診斷】
適應(yīng)證與禁忌證快速異位心律失常藥行無(wú)效者,其中有些心律失
常,電復(fù)律可作為首選。
【治療】
一、室性顫動(dòng),絕對(duì)適應(yīng)癥,首選250-300WS非同步電擊復(fù)律。
二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,藥物無(wú)效者宜及早同步電復(fù)律。
三、心房顫動(dòng),如具備轉(zhuǎn)為竇性心律條件者,可列為首選。
四、心房撲動(dòng),慢性房撲藥物治療效果差,小功率25-50ws同步電復(fù)律
可列為首選.
五、其他異位心律失常:性質(zhì)難明確。用藥困難,可考慮同步電復(fù)律治
療。
六、洋地黃中毒引起的心律失常,除心室顫動(dòng)外,一律不電復(fù)律治療。
電復(fù)律操作
一、手術(shù)當(dāng)日禁食,將病人置于硬木板床,不與周圍金屬物接觸,將
所有電器設(shè)備包括心電圖機(jī)、電復(fù)律器、鐵床等予以接地。
二、記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖供對(duì)照,在心臟電復(fù)律器上選定R波較高大
的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觀察,同時(shí)測(cè)定其同步性能。
三、麻醉安定10-20mg靜脈注射,使病人進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。
四、充電(按同步電鈕)
五、安放電板、電板被包以生理鹽水浸濕紗布,分別置于胸骨右緣第
二、三、肋間和心尖區(qū),并壓緊,扶持電擊板者應(yīng)避免與病者直接接觸以
防觸電。
六、放電。
七、術(shù)后處理心房顫動(dòng)病人繼續(xù)奎尼了0.2q8h維持1-2周,以后根
據(jù)情況減量,每日劑量不宜少于0.4g。
安置人工心臟起搏器
一、工心臟起搏器指征
二、心臟傳導(dǎo)阻滯。①完全房室的導(dǎo)阻滯伴昏厥、心衰或頭暈。②
第二度n型房室傳導(dǎo)阻滯伴昏厥。③雙側(cè)束支、三支阻滯,伴昏厥。
三、病態(tài)竇房結(jié)綜合征①顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏等
引起心源性昏厥、心力衰竭、意識(shí)模糊或心絞痛等癥狀,以及竇房結(jié)恢復(fù)
時(shí)間超過(guò)2.5-3S而有癥狀者。②心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征者。
人工心臟起搏器術(shù)前準(zhǔn)備
一、術(shù)前注意事項(xiàng)
1、工術(shù)前必要檢查:超聲心動(dòng)圖,X光片,電解質(zhì),出凝血時(shí)間,三
大常規(guī)。
2、停所有影響凝血機(jī)制的藥物,如阿斯匹林、丹參。
3、同意手術(shù)簽字手續(xù)。
4、術(shù)前工天通知心電圖室,放射科,手術(shù)室。
5、備皮。
6、青霉素皮試。
二、術(shù)后注意事項(xiàng)
1、局部用小沙袋壓迫6-12小時(shí)。
2、臥床時(shí)間>3天。
3、抗菌素3-5天.
4、心電監(jiān)測(cè)每天2次。
急性左心衰竭(急性肺水腫)
【診斷】
一、心臟病基礎(chǔ),常見的有嚴(yán)重瓣膜病變,狹窄或關(guān)閉不全),AMI、高
血壓病、心肌病、嚴(yán)重心律失常等。
二、突發(fā)重度呼吸困難,呼吸可達(dá)30-40次/分,端坐、咳嗽、咯粉紅
色泡沫痰、煩躁不安、大汗、面色青灰、發(fā)綃、心率增快、脈細(xì)弱等。
三、心肺特征:雙肺滿布濕羅音和哮喘者,心臟聽診可在奔馬律,心
臟雜音等。
四、心電圖可顯示竇速或心律失常,Vlptf值(+),X光胸透可見心臟
增大及肺水腫的相應(yīng)改變。
【治療】
一、病人取坐位,雙腿下垂,必要時(shí)四肢輪流結(jié)扎止血帶,以減少回
心血量。
二、高流量吸氧(10-20ml/分),加酒精消泡。
三、嗎啡,3-5mg,15分鐘后可重復(fù),共2-3次。以后可5-10mg皮下
或肌注,每3-4小時(shí)一次。有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用,
年老體弱者減量。
四、速尿20-40mg,i.v.,每要時(shí)可重復(fù)。
五、氨茶磴0.25力口10%Gs20mli.v.。
六、血管擴(kuò)張劑:
①硝基甘油10ug+5%GS250mli.v.。
②硝普鈉50mg+5%GS500mLi.v.,小劑量開始,逐漸增加,觀察
血壓。
③壓寧定25-50mg+5%GS250mli.v.。
七、西地蘭0.4mg+5%GS20ml,i.v.重度二狹慎用;注意防治洋地黃中
毒。
八、病因及誘因的處理。
慢性充血性心力衰竭。
【診斷】
一、左心衰竭:主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血及心排量降低的綜合征.①肺
循環(huán)瘀血的表現(xiàn):呼吸困難、端正坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、
咳痰,咯血等。②心排血量降低為主的癥狀:疲乏、頭暈、尿少、蒼白、
紫細(xì)、心悸、血壓降低等。③一般均有心臟增大及原有心臟病變的體征。
心率增快、可聞及奔馬律,P2亢進(jìn),雙肺底濕鳴及干鳴等。
二、右心衰竭:主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血為主的綜合征。①癥狀:由于各
臟器慢性持續(xù)性瘀血,水腫,患者常有食欲不振,惡心、嘔吐、腹脹、尿
少、體重增加、浮腫等。②體征:頸靜脈充盈或怒張,肝頸征陽(yáng)性。肝臟
腫大或壓痛,雙下肢水腫,胸水和腹水等部分病人右心顯著擴(kuò)大導(dǎo)致三尖
辨關(guān)閉不全,此時(shí)三尖瓣區(qū)可有sm。長(zhǎng)期嚴(yán)重右心衰可出現(xiàn)紫絹。心電圖、
X線檢查、超聲心動(dòng)圖等有助于原發(fā)心臟病變的診斷。
【治療】
一、休息,重者酌用鎮(zhèn)靜劑,如安定等。
二、低鹽飲食。
三、強(qiáng)心劑:心率快者或合并心房纖顫時(shí):地高辛0.125mg-0.25mgqd;
或靜注西地蘭0.2-0.4mg,每天1-2次。
四、利尿劑:①雙氫克尿嚷25-50mg,Bid或tid,速尿20mgBid或
20-40mg,i.v.用排鉀利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、防治低鈉血癥。②氨體舒
通20-40ragrid,氨苯蝶咤50-100mgtid。
常與排鉀利尿劑合用。
五、血管擴(kuò)張劑:消心痛10mgrid或魯南欣康20mgBid或德脈寧40mg
qdo重者靜滴硝基甘油或壓寧定。
六、ACEI:卡托普利工2.5-25mg,Bid或rid或開博通工2.5-25mg,
Bid或rid或悅寧定5-10mgqd或雅思達(dá)2-4mgqdo
七、注意電介質(zhì)平衡:酌情補(bǔ)鉀。
八、病因及誘因的治療。
急性心肌梗塞
【診斷】
一、癥狀:持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛、伴煩燥、大汗、恐懼等;部分病人
有惡心嘔吐等胃腸癥狀??砂榘l(fā)熱,嚴(yán)重心律失常,休克,心力衰竭等。
二、心電圖:符合心肌梗塞的典型表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。
三、心肌酶譜升高。
【治療】
原則是保護(hù)和維持心肌功能,挽救瀕死心肌,防止梗塞擴(kuò)大,縮小缺
血范圍,及時(shí)處理心律失常,休克,心力衰竭等并發(fā)癥。
一、休息:嚴(yán)格臥床休息至少1周。保持環(huán)境安靜,解除焦慮。
二、吸氧。
三、止痛:度冷丁50-100mg,i.m.或嗎啡5-10mg皮下注射。l-2h后重
復(fù)。
四、再灌注療法:包括溶栓治療冠脈成形術(shù)。①溶栓治療:尿激酶
100-150萬(wàn)單位,30-60分鐘內(nèi)i.v.,亦可用鏈激酶或組織型纖溶酶原激活劑
溶栓治療。②抗凝治療:8-12小時(shí)后開始使用肝素:肝素鈉500-800單位
/h靜滴,或肝素鈣7500(H),ql2h或低分子肝素0.4ml(H)ql2h,共5天。
③抗血小板聚集治療:阿斯匹林0.3,qd,3天后改為工50mg每日1次,
長(zhǎng)期服用。④有條件的單位行緊急冠脈成形術(shù)。
五、硝酸甘油lOmg+5%GS250mlBid或50-100ug/分微量泵泵人.1-2
周后繼持口服消心痛10mghit或魯南欣康20mgBid或德脈寧40mgqd.
六、消除心律失常(見心律失常節(jié))。
七、控制休克(見休克節(jié))。
八、治療心力衰竭(見心力衰竭節(jié))。
九、其它:①改善心肌代謝藥物:能量合劑,1-6二磷酸果糖,能氣朗
等。②極化液療法,7-14天工療程。③低分子右旋糖酎500ml,i.v.qd,可
加丹參注射液。④PGEL200ug+5%GS250mli.v.,每天1-2次,7-14天
為一療程。⑤參脈注射液20-40ml+5%GS250ml每天一次,7-14天為一療
程。上述方法隨意選擇二種。
十、恢復(fù)期處理:4周后病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期.應(yīng)作相關(guān)檢查了解心
肌缺血狀況、冠脈儲(chǔ)備、心功能狀況及預(yù)測(cè)嚴(yán)重心律失常發(fā)生的可能性.宜
長(zhǎng)期服用阿斯匹林、硝酸甘油類制劑、e阻滯劑(無(wú)禁忌癥者),ACEI等以
改善心肌缺血,防止再梗塞及心源性猝死,保護(hù)心臟功能。
不穩(wěn)定型心絞痛
【診斷】
根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn),含服硝酸甘油后緩解,結(jié)合冠心病易患因素,
除其它原因所致的心前區(qū)疼痛,心絞痛診斷可成立。不穩(wěn)定型心絞痛是穩(wěn)
定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之間的中間狀態(tài),包括:1、初發(fā)型心絞痛(病
程在1月以內(nèi))。2、惡化型心絞痛:失去原來(lái)穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)。3、自發(fā)
型心絞痛。4、梗塞后心絞痛。
【治療】
一、各種不穩(wěn)定型心絞痛均應(yīng)臥床休息。
二、嚴(yán)密監(jiān)護(hù):心電圖、生命體征等。
三、硝基甘油0.3-0.6時(shí),含服,即刻,反復(fù)發(fā)作可含服消心痛5-10mg,
每2小時(shí)一次.繼之口服魯南欣康或德脈寧。
四、頻繁發(fā)作者靜滴硝酸甘油,可比常用劑量大,如100-200ug/分。
(超過(guò)100ug/分時(shí)注意副作用的產(chǎn)生)。
五、發(fā)作時(shí)ST提高者宜用鈣拮抗劑,如心痛定緩釋片(拜心痛30mg
qd),或絡(luò)活喜5mggqd或波依定5mgqd。
六、無(wú)心力力衰竭及嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者可加用e阻滯劑,如倍他樂(lè)克
25mg
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