中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南 2021要點(diǎn)

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南2021要點(diǎn)

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基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、兼顧診療產(chǎn)品的可及性、吸收精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展,制定中

國(guó)常見癌癥的診斷和治療指南,是中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)的基本任務(wù)之

-0近年來，臨床診療指南的制定出現(xiàn)新的趨向,即基于診療資源的可及性,

這尤其適合發(fā)展中或地區(qū)差異性顯著的國(guó)家和地區(qū)。CSCO指南主要基于

國(guó)內(nèi)外臨床研究成果和CSCO專家意見,確定推薦等級(jí)，便于大家在臨床實(shí)

踐中參考使用。

甲狀腺癌是最為常見的一種內(nèi)分泌惡性腫瘤，近三十年來，甲狀腺癌發(fā)病

率在包括我國(guó)在內(nèi)的全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)呈現(xiàn)持續(xù)快速上漲的態(tài)勢(shì),2020

年全球新發(fā)甲狀腺癌病例數(shù)約為58萬例，發(fā)病率在所有癌癥中列第11位,

預(yù)計(jì)2030年前后甲狀腺癌將成為發(fā)病率位列第四的常見癌癥。其中，構(gòu)

成比高達(dá)95%的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌(DTC),主要包括甲狀腺乳頭

狀癌(PTC),甲狀腺濾泡癌(FTC廂嗜酸細(xì)胞癌(HCC),其臨床處置涉及超聲

醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤學(xué)、放射治療學(xué)、介入

醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等眾多學(xué)科，具有鮮明的多學(xué)科診療特點(diǎn)。

1實(shí)驗(yàn)室診斷及生化療效評(píng)價(jià)

DTC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)主要包括促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)

和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等。Tg是DTC診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷的

重要血清學(xué)標(biāo)志物。TgAb可干擾Tg的測(cè)定從而影響Tg的結(jié)果解讀，因

此必須與Tg同時(shí)檢測(cè)。TSH檢測(cè)是DTC患者術(shù)后隨訪處置的重要血清

學(xué)指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)不同疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和TSH抑制風(fēng)險(xiǎn)制定不同的TSH目標(biāo)

范圍。

2病理診斷

病理檢查方法主要包括手術(shù)前或復(fù)發(fā)性腫瘤/淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下FNA

(UG-FNA)、粗針穿刺、術(shù)中快速冰凍切片診斷和術(shù)后常規(guī)病理，以及分子

病理檢查。病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在甲狀腺癌術(shù)前評(píng)估、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層、

指導(dǎo)臨床診療過程中發(fā)揮重要作用。

3影像診斷和影像學(xué)療效評(píng)價(jià)

超聲、CT、MRI、131掃描、18F-FDGPET等影像學(xué)技術(shù)對(duì)DTC的診斷、

治療方式的選擇、療效評(píng)價(jià)、隨訪監(jiān)測(cè)等具有重要作用。在不同疾病階

段宜合理選擇；對(duì)于初治患者，超聲是最常用的影像診斷手段,CT、MRI等

是重要的輔助手段；對(duì)于持續(xù)/復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者，多種影像學(xué)手段相互結(jié)合則

可以更全面準(zhǔn)確地評(píng)估病情。

3.1影像診斷

3.2影像學(xué)療效評(píng)價(jià)

4手術(shù)治療

外科手術(shù)是大多數(shù)DTC患者首選的治療方式，對(duì)疾病的預(yù)后起到至關(guān)重要

的作用。一方面，腫瘤能否根治性切除是DTC患者預(yù)后的重要相關(guān)因素。

即便DTC存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除也是放射性碘治療的前提和基礎(chǔ)。而對(duì)

于局部晚期病灶以及復(fù)發(fā)性甲狀腺癌,能否完整切除原發(fā)灶也是影響腫瘤

局部控制率、生存時(shí)間及生存質(zhì)量的一個(gè)重要因素。另一方面，外科新技術(shù)

的發(fā)展逐漸改變了外科醫(yī)生的手術(shù)理念,使得周圍臟器的功能、結(jié)構(gòu)保護(hù)以

及減少、避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生成為手術(shù)成功與否的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)之

-o因此明確分化型甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范甲狀腺癌的手術(shù)方法

以及制定合理化、個(gè)性化的治療策略,是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

4.1甲狀腺癌術(shù)前準(zhǔn)備

4.2原發(fā)腫瘤的初始治療

DTC主要包括PTC,FTC和HCC,它們分別約占分化型甲狀腺癌的85%、

10%~20%s3%0HCC的原發(fā)腫瘤手術(shù)治療與FTC基本一致，但是其淋

巴轉(zhuǎn)移并不少見，因此，淋巴結(jié)清掃也需進(jìn)行。此節(jié)主要對(duì)PTC、FTC原發(fā)

病灶的初次手術(shù)等治療進(jìn)行闡述。

4.3頸淋巴結(jié)清掃的初次手術(shù)

4.4局部持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的治療

5131治療

DTC細(xì)胞在一定程度上保留了甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的特性，如鈉"典轉(zhuǎn)運(yùn)體

(NIS)的表達(dá)和攝碘、合成Tg、依賴于TSH生長(zhǎng)等。這些生物學(xué)特點(diǎn)為

包括放射性碘在內(nèi)的DTC診治奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。經(jīng)過約80年的臨床

應(yīng)用,131治療已成為DTC處置的重要手段之一，成為手術(shù)的必要和有益補(bǔ)

充。DTC的131治療可以根據(jù)適應(yīng)證、目的和方法的不同細(xì)分為清甲、輔

助治療和清灶治療。清甲可提升血清Tg監(jiān)測(cè)疾病的可靠性，為DTC的療

效歸類和動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度分層奠定了基礎(chǔ);輔助治療可降低當(dāng)前影像學(xué)檢杳尚

未檢出的亞臨床疾病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),協(xié)助明確高甲狀腺球蛋白血癥的原

因,提升患者無進(jìn)展生存和疾病特異性生存;清灶治療可改善具有攝碘功能

殘留/復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性DTC病灶患者的無進(jìn)展生存、疾病特異性生存和總生

存。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)評(píng)估結(jié)果、明確治療目的，合理制訂131治療劑量,

避免過度治療和治療不足。

5.1適應(yīng)證與禁忌證

清甲

級(jí)推薦需要進(jìn)行疾病的長(zhǎng)期隨訪及腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的中高?；颊撸?B類）

級(jí)推薦：需要進(jìn)行疾病的長(zhǎng)期隨訪及腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的低危DTC患者（2B

類）需要進(jìn)行疾病的長(zhǎng)期隨訪及腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的甲狀腺大部切除術(shù)后（2B

類）

輔助治療

級(jí)推薦DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危患者（1B類）高甲狀腺球蛋白血癥，影像

學(xué)檢杳未發(fā)現(xiàn)病灶者（2A類）級(jí)推薦DTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中?；颊撸?B類）

131治療后血清Tg水平減低,可再次131治療（2B類）

清灶治療

級(jí)推薦具有攝碘性DTC轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶患者（1B類）

5.2劑量決策

清甲級(jí)推薦：1.11~3.70GBq（1A類）

輔助級(jí)推薦：3.7~5.55GBq（2A類）

清灶級(jí)推薦：肺轉(zhuǎn)移5.55~7.4GBqd（2類）級(jí)推薦：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:

3.7~5.55GBq（2A類）骨轉(zhuǎn)

移：5.55~7.4GBq（2A類）腦轉(zhuǎn)移：5.55~7.4GBq（2A類）級(jí)推薦

個(gè)體化劑量（2B類）

5.3131治療前準(zhǔn)備

升高TSH水平（＞30mU/L）級(jí)推薦：清甲和輔助治療甲狀腺激素撤退或

重組TSH注射（1A類）清灶治療采用甲狀腺激素撤退（1A類）清灶治

療采用甲狀腺激素撤退（1A類）級(jí)推薦:清灶治療在特殊情況下采用重組

TSH（2B類）

降低體內(nèi)碘負(fù)荷級(jí)推薦：低碘（2A類）

實(shí)驗(yàn)室檢直級(jí)推薦：甲狀腺激素及TSHT、TgA血/尿常規(guī)肝、腎功能,

孕齡期0hCG（2A類）級(jí)推薦：尿碘、尿碘/肌好比值測(cè)定和血碘測(cè)定（3

類）

影像學(xué)檢杳級(jí)推薦：頸部超聲平掃CT診斷性1311全身顯像（2A類）

級(jí)推薦：MRI、18F-FDGPET/CT（2A類）級(jí)推薦：全身骨顯像（2B類）

5.4不良反應(yīng)處理

1311治療后出現(xiàn)部分患者可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，放射性甲狀腺炎、涎腺炎、

味覺改變、一過性骨髓抑制等不良反應(yīng)，發(fā)生率與累積治療劑量呈正相關(guān),

治療前和治療后根據(jù)患者情況可給予糖皮質(zhì)激素等藥物改善癥狀。1311

治療后24小時(shí)含服酸性食物，促進(jìn)唾液分泌。

6內(nèi)分泌治療

分化型甲狀腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療主要包括TSH抑制治療和甲狀旁腺功能

減退治療。

6.1TSH抑制治療

全程I級(jí)推薦：應(yīng)基于DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療反應(yīng)和TSH抑制的副作用

風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)定和調(diào)整DTC患者術(shù)后TSH的個(gè)體化控制目標(biāo)（1A類）用藥首選

左甲狀腺素（L-T4）口服制劑空腹頓服（1A類）L-T4起始劑量因患者年齡和

伴發(fā)疾病情況而異,最終劑量根據(jù)TSH目標(biāo)和監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整（1A類）級(jí)推

薦：L-T4劑量調(diào)整階段每4~6周復(fù)直TSH（2A類）TSH達(dá)標(biāo)后復(fù)查間隔

可放寬至3~6個(gè)月（2A類）

初治期I級(jí)推薦：基于DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定個(gè)體化TSH目標(biāo)（1A類）

隨訪期I級(jí)推薦：結(jié)合患者對(duì)治療反應(yīng)的動(dòng)態(tài)評(píng)估和TSH抑制治療副

作用風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整TSH目標(biāo)（1A類）

6.2TSH抑制治療不良反應(yīng)及處置

分類及處置I級(jí)推薦：長(zhǎng)期TSH抑制治療，會(huì)造成亞臨床甲亢，有誘發(fā)心

律失常、骨質(zhì)疏松、病理性骨折等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在啟動(dòng)TSH抑制前

評(píng)估基礎(chǔ)心血管、骨健康（1A類）級(jí)推薦：存在心動(dòng)過速、房顫等，抑制

治療之前需接受B受體阻滯劑治療,并在心血管科接受專科隨診和處置（2A

類）骨質(zhì)疏松癥（0P）患者需接受抗0P治療（2A類）級(jí)推薦：如存在神經(jīng)精

神系統(tǒng)不良反應(yīng),根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案（3類）

根據(jù)不良反應(yīng)分層的TSH抑制目標(biāo)級(jí)推薦：結(jié)合患者對(duì)治療反應(yīng)的動(dòng)

態(tài)評(píng)估和TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整TSH目標(biāo)（1A類）

6.3甲狀旁腺功能減退治療

預(yù)防性治療級(jí)推薦：術(shù)前留取血鈣、PTH和25-羥維生素D3的基線水

平（1A類）術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣和血鎂水平（1A類）級(jí)推薦：術(shù)后立即測(cè)量血清

PTH水平（2B類）

長(zhǎng)期治療級(jí)推薦：口服鈣劑、活性維生素D3或其類似物、普通維生素

D3（1A類）級(jí)推薦：PTH替代治療（1B類）級(jí)推薦：應(yīng)用曝嗪類利尿藥（3

類）定期查腎臟超聲和24h尿鈣（3類）

急性期治療級(jí)推薦：靜脈補(bǔ)鈣后過渡至口服鈣劑，聯(lián)合口服活性維生素

D3（2A類）級(jí)推薦：靜脈或口服補(bǔ)鎂（2A）

7系統(tǒng)治療

在無外源性碘負(fù)荷干擾的情況下,TSH刺激狀態(tài)（＞30mll/L用立經(jīng)過規(guī)范的

131治療后的DTC患者，出現(xiàn)下列情形之一即可界定為RAIRDTC;病灶

在1311治療后全身顯像上表現(xiàn)為不攝碘，且無法從后續(xù)的1311治療中獲益

（如殘留甲狀腺太多，可能會(huì)影響轉(zhuǎn)移灶攝碘,可清甲后再次治療時(shí)進(jìn)行評(píng)

估）；原本攝碘的病灶經(jīng)1311治療后逐漸喪失攝碘能力；同一患者體內(nèi)部

分病灶攝碘，而部分病灶不攝碘，且生化無緩解；病灶攝碘，但在1年內(nèi)出現(xiàn)

疾病進(jìn)展；1311累積用量超過600mC,但疾病無緩解。

判斷為RAR-DTC的患者，倘若出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀或影像學(xué)進(jìn)展則需要考慮

以分子靶向藥物為主的系統(tǒng)治療。相關(guān)藥物推薦如下：

復(fù)發(fā)無癥狀、疾病穩(wěn)定或緩慢（分層1）I級(jí)專家推薦：定期隨訪（2A

類）

轉(zhuǎn)移性進(jìn)展（分層1）有癥狀、疾病快速進(jìn)展（分層1）RET融合基

因陰性或未知（分層2）I級(jí)專家推薦：侖伐替尼（1A類）索拉非尼（1A

類）級(jí)專家推薦：阿帕替尼（1B類）安羅替尼（1B類）級(jí)專家推薦：阿霉

素（2B類）RET融合基因陽性（分層2）級(jí)專家推薦：普拉替尼（2A類）

8其他局部治療

8.1外照射治療

對(duì)于術(shù)后高危、持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性DTC患者，外照射有利于局部區(qū)域控制。

對(duì)整體治療可以起到積極的輔助和補(bǔ)充作用。當(dāng)有肉眼可見、無法手術(shù)

的局部殘留或復(fù)發(fā)腫瘤，或位于關(guān)鍵部位無法手術(shù)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均可考慮外

照射治療，尤其在腫瘤不攝碘或碘治療效果差出現(xiàn)碘難治性狀態(tài)時(shí)。

局部殘留/復(fù)發(fā)病灶級(jí)推薦：外照射（不可切除或碘難治病灶）（2A類）

轉(zhuǎn)移性病灶肺轉(zhuǎn)移級(jí)推薦：外照射（寡轉(zhuǎn)移）（2A類）級(jí)推薦：外照射

（多發(fā)轉(zhuǎn)移,局部轉(zhuǎn)移病灶危及生命或伴有嚴(yán)重壓迫等癥狀者）（2B類）骨轉(zhuǎn)

移級(jí)推薦：外照射（有癥狀或承重骨）（2A類）腦轉(zhuǎn)移I級(jí)推薦：外照射

（寡轉(zhuǎn)移）（2A類）級(jí)推薦：外照射侈發(fā)轉(zhuǎn)