中醫(yī)藥醫(yī)院病歷管理制度

中醫(yī)藥醫(yī)院病歷管理制度第一章總則為加強中醫(yī)藥醫(yī)院病歷管理，保障病歷的安全、完整和有效利用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定，特制定本制度。病歷是記錄患者就診過程、診斷、治療及隨訪的重要文件，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、科研、教學(xué)及法律事務(wù)的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有科室的病歷管理工作，包括門診、住院、急診及各類特殊門診。所有醫(yī)務(wù)人員、護理人員及相關(guān)管理人員均需遵守本制度。第三章病歷管理目標(biāo)1.確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和及時性。2.規(guī)范病歷書寫，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。3.保護患者隱私，確保病歷信息的安全性。4.促進病歷信息的有效利用，為醫(yī)院管理、科研和教學(xué)提供支持。第四章病歷書寫規(guī)范4.1病歷內(nèi)容病歷應(yīng)包括以下基本內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等。2.主訴：患者就診時的主要癥狀和訴求。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的經(jīng)過及相關(guān)癥狀。4.既往史：包括患者的既往疾病、手術(shù)史、過敏史等。5.體格檢查：醫(yī)生對患者進行的身體檢查結(jié)果。6.輔助檢查：包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。7.診斷：根據(jù)病歷資料做出的初步或最終診斷。8.治療計劃：包括用藥、治療措施及隨訪計劃。9.醫(yī)生簽名及日期：所有病歷均需由主治醫(yī)生簽名并注明書寫日期。4.2病歷書寫要求1.病歷應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡工整、清晰，避免涂改。2.書寫應(yīng)及時，門診病歷應(yīng)在患者離院后24小時內(nèi)完成，住院病歷應(yīng)在出院前完成。3.對于特殊情況（如急診、重癥患者），應(yīng)在第一時間記錄，并在后續(xù)補充完整。第五章病歷的保管與存檔5.1病歷保管1.病歷由各科室專人負(fù)責(zé)保管，確保病歷的完整性和安全性。2.病歷應(yīng)存放在專用的檔案柜中，采取防火、防潮、防盜等措施。3.每年對病歷進行一次全面檢查，確保無缺失、無損壞。5.2病歷存檔1.病歷應(yīng)按照年度、科室、患者姓名等分類存檔，便于查閱。2.病歷保存期限為15年，超過保存期限的病歷應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行銷毀。第六章病歷的查閱與借用6.1查閱權(quán)限1.醫(yī)務(wù)人員在工作需要時可查閱病歷，需填寫查閱登記表，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。2.患者本人或其法定代理人可申請查閱病歷，需提供有效身份證明，并填寫申請表。6.2借用規(guī)定1.病歷原則上不外借，特殊情況需經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)。2.借用病歷的人員需簽署借用協(xié)議，確保病歷的安全和完整。第七章病歷信息的安全與保密1.醫(yī)務(wù)人員在處理病歷信息時，需遵守醫(yī)院的保密規(guī)定，嚴(yán)禁泄露患者隱私。2.病歷信息的電子化管理應(yīng)采取加密措施，確保信息安全。3.定期對病歷管理人員進行保密培訓(xùn)，提高其保密意識。第八章監(jiān)督與評估機制1.醫(yī)院設(shè)立病歷管理委員會，定期對病歷管理工作進行監(jiān)督和評估。2.各科室需定期自查病歷管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.對于病歷管理不規(guī)范的行為，醫(yī)院將根據(jù)相關(guān)規(guī)