外院正畸拆除托槽免責(zé)協(xié)議書(shū)（2篇）

外院正畸拆除托槽免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________乙方（患者）：________________鑒于甲方是一家專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供正畸治療服務(wù)，乙方作為患者，在進(jìn)行正畸治療過(guò)程中，因個(gè)人原因或治療需要，需要拆除托槽。為了明確雙方在拆除托槽過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本免責(zé)協(xié)議書(shū)。一、免責(zé)聲明1.甲方在拆除托槽過(guò)程中，將盡最大努力確保乙方的安全和權(quán)益。2.乙方理解并同意，拆除托槽可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，包括但不限于疼痛、出血、感染等。3.乙方同意對(duì)甲方在拆除托槽過(guò)程中可能發(fā)生的一切意外和后果負(fù)責(zé)，并放棄對(duì)甲方的一切索賠和追責(zé)。二、協(xié)議的生效和終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議的終止，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并書(shū)面確認(rèn)。三、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________乙方（患者）：________________簽訂日期：______年______月______日外院正畸拆除托槽免責(zé)協(xié)議書(shū)（二）甲方（患者）：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________鑒于：1.甲方因牙齒矯正需求，于____年__月__日就診于乙方，并接受了托槽矯正治療。2.隨著矯正過(guò)程的完成，甲方的牙齒矯正需求已得到滿(mǎn)足。3.甲方同意在醫(yī)生的建議下拆除托槽，以結(jié)束矯正治療。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、托槽拆除1.甲方同意在乙方的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，拆除托槽。2.乙方應(yīng)指派具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方進(jìn)行托槽拆除手術(shù)。二、免責(zé)聲明1.甲方理解并同意，托槽拆除過(guò)程中可能出現(xiàn)一定的風(fēng)險(xiǎn)和意外，如牙齒敏感、出血等。2.甲方同意對(duì)此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)和意外自行承擔(dān)責(zé)任，并免除乙方的一切法律責(zé)任。三、后續(xù)治療1.甲方同意在醫(yī)生建議下，進(jìn)行后續(xù)的口腔治療和保養(yǎng)。2.乙方應(yīng)提供必要的后續(xù)治療建議和服務(wù)。四、協(xié)議的效力1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一旦生效，甲乙雙方都應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議的約定，不得再就此事提出任何異議。五、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字/蓋章）：____________