內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)筆記（全版）5

內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)筆記(全版)5

第六章內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝疾病

§1甲狀腺功能亢進

甲亢(hyperthyroidism)系由多種病因?qū)е录谞钕偌に?TH)分泌過多

引起的臨床綜合征。以Graves病(GD)最多見。

Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴甲狀腺

激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大

和高代謝癥候群外，尚有突眼以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。

(一)病因和發(fā)病機制

1.GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身的免疫

性甲狀腺病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較

密切聯(lián)系。

2.GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)，一般認為，本

病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的

免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受

體、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺過氧化物酶(TP0)等

3.GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH

受體抗體(TRAb)均可與TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺

興奮性抗體TSAb和TSH阻斷(結(jié)合)性抗體TBAb。TSAb與TSH受體結(jié)

合后，產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致

GDo除TSAb外，其他自身抗體也在GD的發(fā)病和病情演變中起著一定

作用，不同濃度的TSAb和其他自身抗體(尤其是TBAb)及其相互作用

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導(dǎo)致GD的多種病理生理變化。

4.也有人認為TSAB是一種由獨特型?抗獨特型免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生的

針對TSH自身抗體獨特型的具有與TSH相同效應(yīng)的自身抗體。

5.GD浸潤性突眼主要與細胞免疫有關(guān)。血循環(huán)中針對甲狀腺濾泡上

皮細胞抗原的T細胞識別球后成纖維細胞或眼外肌細胞上的抗原，浸

潤眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細胞或肌細胞，最

后導(dǎo)致結(jié)締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現(xiàn)。

老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。

（二）臨床表現(xiàn)（重要考點，考生要透徹理解，多有臨床分析題出現(xiàn)）

女性多見，男女之比為1：4?1：6,各年齡組均可發(fā)病，以20?40

歲為多。多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。

典型表現(xiàn)有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征。

1.甲狀腺激素分泌過多癥候群

（1）高代謝癥候群由于T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促

進物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加?；颊叱Ｓ衅７o力、

怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。TH

促進進腸道對糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量減

低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負氮平衡,

體重下降，尿肌酸排出增多。

（2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、

失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡

漠，也可有手、眼瞼和（或）舌震顫，腱反射亢進。

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(3)心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病。

體征可有：①心動過速(90?120次/min),休息和睡眠時心率仍快；

②心尖區(qū)第一心音亢進，常有I?II級收縮期雜音；③心律失常以房

性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心

房纖顫或心房撲動，偶見房室傳導(dǎo)阻滯；④心臟增大，遇心臟負荷增

加時易發(fā)生心力衰竭；⑤收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有

時出現(xiàn)周圍血管征。

(4)消化系統(tǒng)食欲亢進，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情

嚴重可有肝腫大功能損害。

(5)肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨

盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見于青年男性患者，重癥肌無力可以

發(fā)生在甲亢前、后，或同時起?。欢咄瑢僮陨砻庖卟?，可發(fā)生于同

一有自身免疫缺陷的患者。

本病可致骨質(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。

亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，外形似杵狀指或肥大

性骨關(guān)節(jié)病,x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀(“氣

泡樣”花邊現(xiàn)象)，分布于指骨或掌骨；與肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的區(qū)

別在于后者的新生骨多呈線狀分布。(幾個名詞解釋要注意)

(6)生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶

有乳腺發(fā)育，血催乳素及雌激素增高。

(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時尿17?羥皮質(zhì)類固醇(17—

羥)升高，繼而受過高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過多

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TH刺激兒茶酚胺使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。

（8）造血系統(tǒng)周圍血淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多，但

白細胞總數(shù)偏低。血容量增大，可伴紫?；蜇氀“鍓勖s短。

2.甲狀腺腫程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上

下移動；質(zhì)軟、無壓痛、腫大程度與甲亢輕重無明顯關(guān)系；左右葉上

下極可有震顫，常可聽到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強的血管雜

音，為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需

同位素或X線確診。

3.眼征（考生需牢記，很重要考點）突眼為重要而較特異的體征之一，

多與甲亢同時發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度

可分為單純性（干性、良性、非浸潤性）和浸潤性（水腫性、惡性）突眼

兩類。

單純性突眼的常見眼征有:①眼球向前突出，突眼度一般不超過18nlm,

正常不超過16mm；②瞬目減少（Stellwag征）；③上眼瞼攣縮、瞼裂

寬，向前平視時，角膜上緣外露；④雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼

球下落或下落滯后于眼球（vonGraefe征）；⑤向上看時，前額皮膚不

能皺起（Joffroy征）；⑥兩眼看近物時，眼球輻轅不良（mobius征）。

以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的B腎上腺素能樣作用致眼外肌

和提上瞼肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治

療?？苫謴?fù)，預(yù)后良好。

浸潤性突眼較少見，多發(fā)生于成年患者，預(yù)后較差。除上述眼征更明

顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫?？魞?nèi)軟組織腫脹、增

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生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出(有時可達30mm),活動受限。

患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小

及視力下降等。嚴重者球固定，且左右突眼度不等(相差3mm),狀態(tài)。

結(jié)膜和角膜外露易引起流血，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明。

1.實驗室檢查：(1)FT4和FT3是循環(huán)血中，甲狀腺素活性部分，

直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。

(2)TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標，約80%?90%與球蛋

白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合球蛋白。

(3)TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后

復(fù)發(fā)的敏感指標，亦是診斷T3型甲亢的特異指標。應(yīng)注意老年淡漠

型甲亢或久病者TT3可不高。

(4)rT3無生物活性，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤

其與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標。GD初期或復(fù)發(fā)

早期可僅有rT3升高。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時TT3明顯

升高，而TT3明顯降低，為診斷T3綜合征很重要指標。

2.促甲狀腺激素(TSH)測定

血個TSH是反映下丘腦一垂體一甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞

臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。

3.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗。GD時血T4、T3增高，反

饋抑制TSH,故TRH細胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400Pg后TSH

有升高反應(yīng)，可排除本病；如TSH不增高(無反應(yīng))則支持甲亢的診斷。

4.甲狀腺攝1311率不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，但

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可用于鑒別不同病因的甲亢，如1311攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲

亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測定前應(yīng)停用藥物1?2個月。

孕婦和哺乳期禁用此項檢查。

5.T3抑制試驗主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝1311率增高系由甲亢抑

或單純性甲狀腺腫所致；亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預(yù)測停

藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁

用本項試驗，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對比二次結(jié)

果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝1311率下降50%以上。

6.甲狀腺自身抗體測定TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動、是

否復(fù)發(fā)亦有價值；還可以作為治療后停藥的重要指標。如長期持續(xù)陽

性，且滴度較高，提示患者有進展為自身免疫性甲低的可能。

7.影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、

異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷。

(三)診斷和鑒別診斷

1.功能診斷

(1)在臨床上，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、

手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲

亢的可能性。

(2)血FT3、FT4增高及血TSH降低(0.5mu/L)者符合甲亢；僅有

FT3或TT3增高而FF4.TT4正常者考慮為T3型甲亢；僅有FT4或TT4

增高而FT3或TT3正常者為T4型甲亢；血TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，

符合亞臨床型甲亢。必要時可進一步作sTSH(或uTSH)測定和(或)下

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丘腦一垂體一甲狀腺軸動態(tài)試驗。

2.病因診斷排除高分能甲狀腺結(jié)節(jié)等其他原因所致甲亢。

3.鑒別診斷

(1)單純性甲狀腺腫甲狀腺攝1311率可增高，但高峰不前移。T3

抑制試驗可被抑制。T4正常或偏高，TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。

TRH興奮試驗正常。血TSAb.TGAb和TPOAb陰性。

(2)嗜輅細胞瘤無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓(尤其

是舒張壓)，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常

等。

(3)神經(jīng)癥有近似的精神神經(jīng)癥侯群，無高代謝癥候群、甲狀腺腫

及突眼。甲狀腺功能正常。

(4)其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別；

腹瀉者應(yīng)與慢性結(jié)腸炎相鑒別；心律失常應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病、冠心病

相鑒別；突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。

(四)治療

1.一般治療適當休息，補充營養(yǎng)，精神緊張不安或失眠重者，輔用

安定類鎮(zhèn)靜劑。

2.甲狀腺功能亢進癥的治療

(1)抗甲狀腺藥物治療常用的抗甲狀腺藥物分為硫版類和咪嗖類為

兩類。硫服類有甲硫氧喀咤(MTU)及丙硫氧喀咤(PTU)；咪咪類有甲筑

咪哇(MM)和卡比馬嗖(CMZ),其作用機制相同，都可抑制TH合成,如

抑制甲狀腺過氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基

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碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種

碘甲狀腺原氨酸。還可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基

的釋放，使甲狀腺中淋巴細胞減少，血TSAb下降。PTU還在外周組

織抑制5,一脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3,故首選用于嚴重病例或甲

狀腺危象。

1）適應(yīng)癥①病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者;②年齡在20歲以下，

或孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；③術(shù)

前準備；④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用1311治療者；⑤作為放

射1311治療前后的輔助治療。

2）劑量與療程長程治療分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決

定劑量。療程中除非有較嚴重反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。

治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時，抗甲狀腺藥可酌情

減量，并可加用左旋甲狀腺素（L—T4）或干甲狀腺片，長程治療對輕、

中患者緩解率約60%o

3）副作用主要有粒細胞減少，MTU多見，MM次之，PTU最少，嚴重

時可致粒細胞缺乏癥。此外，藥疹較常見。發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、

精神病、膽汗淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等應(yīng)立即停藥。

4）復(fù)發(fā)與停藥問題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，

主要發(fā)生于停藥后的第1年。3年后則明顯減少。如患者經(jīng)治療后，

臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持

量小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)為陰性，T3、rT3、T4、TSH

長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常等，

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均提示停藥后復(fù)發(fā)的可能性較小。

（2）其他藥物治療

1）復(fù)方碘口服溶液僅用于術(shù)前準備和甲狀腺危象。其作用為暫時性減

少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。

2）B受體阻滯劑除阻滯B受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3,用于改善

甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著?？膳c碘劑合用于術(shù)前準備。也可

用于1311治療前后及甲狀腺危象時。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎

患者禁用，此時可選擇阿替洛爾，美托洛爾。

（3）放射性1311治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及1311

釋放出B射線對甲狀腺的毀損效應(yīng)，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。

另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細胞的抗體生成，加強了治療效果。

1）適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥有過敏

等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、

肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能

結(jié)節(jié)者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

2）禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女（1311可透過胎盤和進入乳汁）；②年

齡在25歲以下者；③嚴重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；

④外周血白細胞在3X109/L以下或中性粒細胞低于1.5X109/L

者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。

3）劑量及療效根據(jù)估計的甲狀腺重量及最高攝1311率推算劑量。

4）并發(fā)癥①甲狀腺功能減退。分暫時性和永久性甲減兩種，一旦發(fā)生

均需用TH替代治療。②放射性甲狀腺炎，個別可誘發(fā)危象。故必須

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在1311治療前先用抗甲狀腺藥治療。③突眼的變化不一。

（4）手術(shù)治療，需慎重選擇適應(yīng)征。

1）適應(yīng)癥①中、重度甲亢，長期服藥無效停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服

藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;

④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。

2）禁忌癥①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者;②合并較重心、肝、腎、

肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期（第3個月前）及晚期（第6個

月后）；④輕癥可用藥物治療者。

3）術(shù)前準備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率80次

/分，T3、T4正常。于術(shù)前7?10天開始加服復(fù)方碘口服溶液，每

次3?5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。

4）并發(fā)證創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神

經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼

癥惡化等。（可參考本系列叢書外科學(xué)分冊）。

3.甲狀腺危象防治（重要考點、考生需牢記）去除誘因，積極治療甲

亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)

前準備。一旦發(fā)生則需積極搶救：①抑制T4、T3合成和T4轉(zhuǎn)化為

T3,首選PTU。②抑制TH釋放。服PTU后1?2小時再加用復(fù)方碘口

服溶液，首劑30?60滴，以后每6?8小時5?10滴。③抑制組織

T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細胞受體結(jié)合。碘劑、B受體阻滯劑

和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3o④降低血TH濃度?？蛇x

用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度；⑤支

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持治療;⑥對癥治療物理降溫、異丙嗪派替咤鎮(zhèn)靜;⑦待危象控制后，

應(yīng)根據(jù)具體病情，選擇適當?shù)募卓褐委煼桨?，并防止危象再次發(fā)生。

4.浸潤性突眼的防治嚴重突眼不宜行甲狀腺次全切除，慎用1311治

療。浸潤性突眼的主要治療措施有：①保護眼睛防止結(jié)膜炎，角膜炎

發(fā)生；②早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。③對嚴重突眼、

暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行手術(shù)或球后放射治療,

以減輕眶內(nèi)或球后浸潤。④用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群。穩(wěn)定甲

狀腺功能在正常狀態(tài)，⑤L?T4,每日50?lOOmg或干甲狀腺片，每

日60?120mg,與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦一垂體一甲狀腺軸

的調(diào)節(jié)功能；⑥生長抑素類似物奧曲肽(tretide),據(jù)報道有抑制眼

球后組織增生作用。

5.妊娠期甲狀腺功能亢進癥的治療妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治

愈后再妊娠。但甲亢時不必盲目中止妊娠，治療措施：①由于自妊娠

12?14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治療，宜用

抗甲狀腺素藥物控制甲亢；②藥物劑量不宜過大首選PTU,維持甲狀

腺功能在稍高于正常水平，避免治療過度招致的母體和胎兒甲狀腺功

能減退或胎兒甲狀腺腫；③抗甲狀腺藥可進入乳汁，產(chǎn)后如需繼續(xù)服

藥，一般不宜哺乳。④普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不

良、心動過緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)慎用。⑤妊娠期一般

不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，如計劃手術(shù)治療，宜于妊娠中期(即妊娠

第4?6個月)施行。

6.脛前粘液性水腫的防治輕型病例不需治療。重者可用倍他米松軟

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膏等局部外用，療效好，但停藥后宜復(fù)發(fā)。

§2糖尿病（diabetesmellitus）

是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰

島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外,

尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、

神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。

病情嚴重或應(yīng)激時發(fā)生急性代謝紊亂，例如酮癥酸中毒、高滲性昏迷

等。一般以為遺傳和環(huán)境均起作用。臨床上分I型（胰島素依賴型）

和n型（非胰島素依賴型）。

（一）臨床表現(xiàn)

1.代謝紊亂癥侯群“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。

I型患者大多起病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴重。II型患者多數(shù)

起病緩慢，病情相對較輕，肥胖患者起病后也會體重減輕?；颊呖捎?/p>

皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引

起屈光改變至視力模糊。

2.并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病

（1）急性并發(fā)癥

1）糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

2）感染，常發(fā)生用、癰等皮膚化膿性感染，反復(fù)發(fā)生，泌尿道感染以

腎盂腎炎和膀胱炎最常見。腎乳頭壞死是嚴重的并發(fā)癥。

（2）慢性并發(fā)癥

1）大血管病變主要是大、中動脈粥樣硬化。大、中動脈粥樣硬化主

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要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起

冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。

大血管疾病的危險性與LDL,VLDL正相關(guān)，與HDL2?ch水平負相關(guān)。

胰島素性激素，生長激素，兒茶酚胺等也參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)

展。肢體外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為下肢疼痛、

感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足導(dǎo)致肢體環(huán)疸。

2）微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖

尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神

經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。山梨醇代謝

增強，生長激素過多，血流動力學(xué)改變，2.3?DPG等與微血管病變

有關(guān)。

①糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化癥是I型糖尿病患者的主要死

亡原因，在n型糖尿病，其嚴重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬

化病變。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期：①I期：為糖尿病初期，

腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球

內(nèi)壓增加。良好治療也使病變回復(fù)正常。②n期：腎小球毛細血管基

底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高

（如運動后）③ni期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。即AER持續(xù)在加

15?200Rg/min,（正常人10ug/min。）@IV期：臨床腎病，尿蛋

白逐漸增多，AER200ug/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,相

當于尿蛋白總量0.5g/24h,腎小球濾過下降，可伴有浮腫和高血壓，

腎功能逐漸減退。⑤V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血

13

肌酎、尿素氮升高，血壓升高。嚴格代謝控制可防止或延緩臨床腎病

的發(fā)生。減少蛋白質(zhì)攝入量對早期腎病及腎功能不全的處理均有利。

抗高血壓治療可延緩腎小球濾過率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊

張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可減輕微量白蛋白尿。

②糖尿病性視網(wǎng)膜病變按眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微

血管瘤，出血為非增殖型病變；n期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；

m期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；以上3期（I?ni）為背景性視網(wǎng)膜病變。

w期：新生血管形成，玻璃體出血；V期：機化物增生；VI期：由于

血凝塊機化，纖維組織牽拉，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上w?VI

3期為增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）。新生血管出現(xiàn)為主要標志。嚴格控

制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應(yīng)用口服降糖藥的患者，若

視網(wǎng)膜病變進展迅速或已進入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。

③心臟微血管病變和心機代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害,

稱為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。

3）神經(jīng)病變（很重要考點：DM神經(jīng)病變有哪些特征?）主要是微血管病

變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多等所致，其病變部位以周圍

神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。臨

床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布呈襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼

熱或如踏棉墊感，有時伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒

灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力

減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓肌萎縮多見于足小肌肉和大腿肌。

自主神經(jīng)病變也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系

14

統(tǒng)和性器官功能。臨床表現(xiàn)有瞳孔改變（縮小且不規(guī)則、光反射消失、

調(diào)節(jié)反射存在）和排汗異常（無汗、少汗或多汗），胃排空延遲、腹瀉（飯

后或午夜）、便秘等胃腸功能失調(diào)，體位性低血壓、持續(xù)心動過速、

心搏間距延長等心血管自主神經(jīng)功能失常，以及殘尿量增加、尿失禁、

尿潴留、逆向射精、陰莖勃起功能障礙等。

4）眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病

變等。

5）糖尿病足糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌

感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疸等病變，統(tǒng)

稱為糖尿病足。（名詞解釋，什么是糖尿病足?）由于神經(jīng)營養(yǎng)不良和

外傷的共同作用，可引起營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（Charcot關(guān)節(jié)），好發(fā)于

足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。

（二）實驗室檢查

1.尿糖測定尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，每日4次尿糖定性

檢查（三餐餐前和晚上9~10時或分段檢查）,和24小時尿糖定量可

作判斷療效指標，并供調(diào)整降糖藥物劑量的參考。

2.血葡萄糖（血糖）測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。正

常范圍為3.9?5.6mmol/L。又是判斷糖尿病病情和控制情況的主

要指標。

3.葡萄糖耐量試驗，有口服和靜脈注射兩種。其中，口服葡萄糖耐

量應(yīng)在清晨空腹進行。

4.糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白測定病情控制不良者其GHbA或

15

GHbAlC較正常人高，且與病情控制不良的程度相關(guān)。GHbAl測定可反

映取血前4?12周血糖的總水平，以補空腹血糖只反映瞬時血糖值之

不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一。FA測定反映糖尿病患

者近2?3周內(nèi)血糖總的水平，亦為糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標。

但一般認為，GHbAl和FA測定不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。

5.血漿胰島素和C—肽測定，有助于了解B細胞功能（包括儲備功能）

和指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。

（三）診斷標準（重要考點，考生需牢記）。

1.有糖尿病癥狀，隨機血糖與11.lmmol/或空腹血糖FPG27.8mmol

/可確診。若隨機血糖<7.8mmol/L,FPG<5.6mmol/L,可排除

糖尿病。

2.可疑結(jié)果行OGTT,2h血糖NILImmol/L可確診，V7.8mmol

/L,可排除。

3.如無癥狀，除上述2項標準外，還需符合口服葡萄糖lh血糖2

11.Immol/L,或另一次0GTT2h血糖與11.Immol/Lo

（四）鑒別診斷

1.繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥（或巨人癥）、庫欣綜合征、嗜銘細胞瘤

可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，對抗胰島素而引起

繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常。長期服用大量糖皮質(zhì)激素可引起類固醇

糖尿病。

2.藥物對糖耐量的影響曝嗪類利尿劑、吠塞米、（速尿furosemide）

糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吧口朵美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等

16

可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高,

尿糖陽性。

3.其他原因所致的尿糖陽性甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術(shù)后，

因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進食后1/2-1小時血糖過高,

出現(xiàn)糖尿。腎性糖尿由于腎糖閾降低所致，尿糖陽性，血糖和OGTT

正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存

減少，進食后1/2?1小時血糖可高于正常，出現(xiàn)糖尿，急性應(yīng)激狀

態(tài)時，胰島素對抗激素（如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮

質(zhì)激素和生長激素）分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升

高，尿糖陽性。

（六）治療

治療原則是早期、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。

治療的目標是使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿

病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力，保障

兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率。

1.一般治療：健康教育

2.飲食治療

（1）制定總熱量（2）碳水化合物，約占飲食總熱量50%-60%（3）

蛋白質(zhì)和脂肪比例：飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%,成

人每日每公斤理想體重0.8?1.2g,兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良

或伴有消耗性疾病者宜增至1.5?2.0g,伴有糖尿腎病而腎功能正

常者應(yīng)限制至0.8g；血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。至少有1/3

17

來自動物蛋白質(zhì)保證必需氨基酸供給。脂肪約占總熱量30%,其中飽

和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例為1：1：1,每日

膽固醇攝入量300mgo

(4)合理分配每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.7U(kcal),每克

脂肪產(chǎn)熱37.7U(kcal),將其換算為食品后制訂食譜，可按每日三

餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分為

1/7、2/7、2/7、2/7o每日飲食中.纖維素含量以不少于40g為

宜。限制飲酒，每日攝入食鹽應(yīng)限制在10g以下。

3.體育鍛煉

對I型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進行，運動量不宜過大，持續(xù)

時間不宜過長，并予餐前在腹壁皮下注射胰島素，使運動時不會過多

增加胰島素吸收速度，以避免運動后的低血糖反應(yīng)。對II型糖尿病患

者(尤其是肥胖患者)，適當運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性,

改善血糖和脂代謝紊亂。

4.口服藥物治療

(1)磺版類口服降糖藥：此類藥物與位于胰島B細胞膜上的磺胭類

藥物受體(SUR)結(jié)合后，關(guān)閉ATP敏感鉀離子通道(KATP),細胞內(nèi)的

鉀離子外流減少，細胞膜去極化，開放鈣離子通道，細胞內(nèi)鈣離子增

加，促進胰島素釋放，其降血糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量(30%以上)

有功能的胰島B細胞組織。SUs類藥物治療H型糖尿病患者可改善胰

島素受體和(或)受體后缺陷，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性，故

認為可能有胰外降血糖作用。主要適應(yīng)癥是H型糖尿病患者用飲食治

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療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制；如已應(yīng)用胰島素治療，其每

日用量在的20?30u以下；對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用

量雖超過30U,亦可試加用Sus類藥。本類藥物不適用于I型糖尿病

患者、II型糖尿病患者合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進

行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜盡

量用短、中效藥物，以減少低血糖的發(fā)生。SUs的副作用主要是低血

糖。同時注意磺版類藥物治療與其他藥物的相應(yīng)作用。

(2)雙胭類雙胭類藥可增加外周組織對葡萄糖的攝取，改善糖代謝、

降低體重，但不影響血清胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖

作用，單獨應(yīng)用不引起低血糖，與SUS合用則可增強其降糖作用。

雙胭類是肥胖或超重的II型糖尿病患者第一線藥物。單用雙胭類或

SUs有一定效果但又未達到良好控制者，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥物。I

型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如血糖波動較大，加用雙胭

類有利于穩(wěn)定病情。由于雙胭類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸在肝

腎功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情況下，易誘發(fā)乳酸

性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。

(3)葡萄糖甘酶抑制劑阿卡波糖，可作為n型糖尿病的第一線藥物，

尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。此藥可單獨用，也

可與SUS或雙胭類合用，還可與胰島素合用o單用本藥不引起低血糖,

但如與SUs或胰島素合用，可發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡

萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。

(4)喋嗖烷二酮主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰

19

島素抵抗，主要用于使用其他降糖藥療效不佳的II型特別是有胰島素

抵抗的患者，可單獨使用，也可與SUs或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。

5.胰島素治療（重要考點、適應(yīng)征要牢記）

（1）適應(yīng)癥主要有①1型糖尿?。虎谔悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏

迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時；③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)

膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；④因伴發(fā)病

需外科治療的圍手術(shù)期；⑤妊娠和分娩；⑥n型患者經(jīng)飲食及口服降

糖藥治療未獲得良好控制；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病；⑧營

養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。

（2）制劑類型按起效作用快慢和維持作用時間，胰島素制劑可分為

速（短）效、中效和長（慢）效三類。（常用速效、中效、長效胰島素劑

的種類作用時間要清楚）。

（3）使用原則和劑量調(diào)節(jié)胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基

礎(chǔ)上進行，并按患者反映情況和治療需要作適當調(diào)整。對n型糖尿病

病人，可選中效胰素，每天早餐前l(fā)/2h皮下注射1次，每隔數(shù)天調(diào)

整胰留島素劑量。晚上尿糖陰性，可用中效和速效胰島素混合使用。

強化胰島素治療，有如下幾種方案可供選擇：①早餐前注射中效和速

效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素；②早、

午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中速效胰島素，夜宵前注射

中效胰島素；③早、午、晚餐前注射速效胰島素，早餐前同時注射長

效胰島素，或?qū)㈤L效胰島素分兩次于早、晚餐前注射，全日量不變。

強化胰島素治療的另一種方法是持續(xù)皮下胰島素輸注。2歲以下幼兒、

20

老年患者、已有晚期嚴重并發(fā)癥者不宜采用強化胰島素治療。

糖尿病患者在急性應(yīng)激時，均應(yīng)按實際情況需要，使用胰島素治療以

渡過急性期。

(4)胰島素的抗藥性的和副作用各種胰島素制劑含有雜質(zhì)，可有抗

原性和致敏性。牛胰島素的抗原性最強，其次為豬胰島素，臨床上只

有極少數(shù)患者表現(xiàn)為胰島素抗藥性，即在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島

素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100或200Uo此時應(yīng)

改用單組分人胰島素速效制劑。

胰島素的主要副作用是低血糖反應(yīng)，多見于I型患者尤其是接受強化

胰島素治療者。

6.胰腺移植和胰島細胞移植I型合并糖尿病腎病腎功不全為胰腎聯(lián)

合移植的適應(yīng)征。治療對象大多為I型糖尿病患者。

7.糖尿病合并妊娠的治療孕婦的空腹血糖低于妊娠前水平。患者對

胰島素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤為明顯，使胰島素需要量增

加。①當分娩后其敏感性恢復(fù)，胰島素需要驟減，應(yīng)及時調(diào)整劑量,

避免發(fā)生低血糖。②在整個妊娠期間應(yīng)密切監(jiān)護孕婦血糖水平和胎兒

的生長、發(fā)育、成熟情況。③應(yīng)選用短效和中效胰島素，忌用口服降

糖藥。④在妊娠28周前后，應(yīng)特別注意根據(jù)尿糖和血糖變化，調(diào)節(jié)

胰島素用量，在妊娠32?36周時宜住院治療直到分娩。⑤必要時進

行引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。產(chǎn)后注意對新生兒低血糖癥的預(yù)防和處理。

糖尿病酮癥中毒是糖尿病急性并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。

(一)發(fā)病機制

21

1.酸中毒糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速大量脂肪酸

在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，B?羥丁酸，丙酮，形成大量酮體，

超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增

多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。代謝紊亂進一步加劇，便發(fā)生代謝

性酸中毒。（酮體，重要名詞解釋）。

2.嚴重失水①進一步升高的血糖加重滲透性利尿，大量酮體從腎、

肺排出又帶走大量水分；②蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)

物排出，加重水分丟失；③厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟

失，使水分大量減少。

3.電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子

大量丟失；酸中毒使鉀離子從細胞內(nèi)釋出至細胞外，經(jīng)腎小管與氫離

子競爭排出使失鉀更為明顯。但由于先水多于失鹽，治療前血鉀濃度

可偏高，隨著治療進程補充血容量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可

發(fā)生嚴重低血鉀。

4.攜帶氧系統(tǒng)失常酸中毒時低pH使血紅蛋白和氧的親和力降低，利

于向組織供氧（直接作用）。血氧解離曲線左移，另一方面，酸中毒時，

2,3?DPG降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加（間接作用）。通常直

接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。

5.周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙嚴重失水，血容量減少，加以酸中毒

引起的微循環(huán)障礙，若未能及時糾正，最終可導(dǎo)致低血容量性休克,

血壓下降。腎灌注量的減少，引起少尿和無尿，嚴重者發(fā)生腎衰竭。

6.中樞神經(jīng)功能障礙在嚴重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高；腦細胞

22

缺氧等多種因素綜合作用下，引起中樞神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度

意識障礙，嗜睡、反應(yīng)遲鈍，以至昏迷。后期可發(fā)生腦水腫。

（二）臨床表現(xiàn)

在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、

惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁?、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果

味（丙酮）。隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少，皮膚彈

性差，眼球下陷，脈細速，血壓下降；至晚期時各種反射遲鈍甚至消

失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)掩蓋。

少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診。

（三）實驗室檢查

1.尿尿糖、尿酮體強陽性、當腎功能嚴重損害而閾值增高時，尿糖、

尿酮體陽性程度與血糖、血酮體數(shù)值不相稱。可有蛋白尿和管型尿。

2.血血糖多數(shù)為16.7-33.3mmol/L（300-600mg/dl）,有時可

達55.5mmol/L（100mg/dl）以上。血酮體升高，多在4.8mmol/

L（50mg/dl）以上。C02結(jié)合力降低，PaC02人降低,pH7.35。堿剩

余負值增大，陰離子間隙增大，與碳酸氫鹽降低大致相等。血鉀正常

或偏低，尿量減少后可偏高，治療后可出現(xiàn)低鉀血癥。血鈉、血氯降

低，血尿素氮和肌酎常偏高。血清淀粉酶升高可見于40%?75%的患

者，治療后2?6天內(nèi)降至正常。血漿滲透壓輕度上升，白細胞數(shù)升

高。

（四）診斷

對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應(yīng)考慮DKA的可能性，尤其

23

對原因不明意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)及時作

有關(guān)化驗以爭取及早診斷，及時治療。少數(shù)病人以DKA為糖尿病首發(fā)

表現(xiàn)。若DKA和尿毒癥腦血管意外共存，病情更復(fù)雜。

（五）防治（重要內(nèi)容，考生需牢記）

1.輸液輸液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽

水，補液總量可按原體重10%估計。只有補液充分后胰島素生物效應(yīng)

才能充分發(fā)揮。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高

血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采取其他抗休克措施。對年老或伴有心臟病、

心力衰竭患者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。

2.胰島素治療小劑量（速效）胰島素治療方案（每小時每公斤體重0.1U）

有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點，有

抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)，且有相當強的降低血糖效應(yīng)，

而促進鉀離子運轉(zhuǎn)的作用較弱。通常將普通胰島素加入生理鹽水持續(xù)

靜脈滴注。亦有采用間歇靜脈注射或間歇肌肉注射。

3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)當血pH低至7.0?7.1時，有抑制

呼吸和CNS可能，也可發(fā)生心律失常,應(yīng)給予相應(yīng)治療，治療過程中，

需定時監(jiān)測血鉀水平，最好用心電圖監(jiān)護，結(jié)合尿量，調(diào)整補鉀量和

速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

（1）休克

（2）嚴重感染

（3）心力衰竭、心律失常

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(4)腎衰竭為主要死亡原因之一

(5)腦水腫腦水腫常與腦缺氧、補堿過早、過多、過快，血糖下降

過快、山梨醇旁路代謝亢進等因素有關(guān)，可采用脫水劑如甘露醇、吠

塞米以及地塞米松等。

(6)胃腸道表現(xiàn)因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張者，可用5%碳

酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物。

§3庫欣綜合癥

庫欣綜合癥為各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)

醇)所致病癥的總稱，其中最多見者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)

分泌亢進引起的臨床類型，稱為庫欣病(Cushingdisease)o以滿月

面，多血貌、向心肥胖，皮膚紫紋，高血壓、骨質(zhì)疏松等為主要表現(xiàn)。

(一)病理生理和臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要由于皮質(zhì)醇分泌過多，引起代謝障礙和對感染抵抗力降

低所致。

1.脂肪代謝障礙面部和軀干脂肪堆積(向心性肥胖)。患者面如滿月，

胸、頸、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉(zhuǎn)移，四肢

顯得相對瘦小與面部，軀干肥胖形成明顯對比。向心生肥胖的發(fā)生機

制由于皮質(zhì)醇一方面動員脂肪，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸，同

時阻礙葡萄糖進入脂肪細胞，抑制脂肪的合成；另一方面又促進糖異

生，使血糖增高，興奮胰島素分泌而促進脂肪合成，因此，皮質(zhì)醇增

多癥時脂肪動員和合成都受到促進，使脂肪重新分布，形成向心性肥

胖。

25

2.蛋白質(zhì)代謝障礙大量皮質(zhì)醇促進蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。

由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脫氨，提供糖異生原料。機體處于

負氮平衡狀態(tài)。臨床上出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗的現(xiàn)象；皮膚菲薄，毛細

血管脆性增加，輕微的損傷即可引起瘀斑。在腹下側(cè)、臂部、大腿等

處，因脂肪沉積，皮膚彈性纖維斷裂，可通過菲薄的皮膚透見微血管

的紅色，形成典型的紫紋。（很特異的表現(xiàn)）。病程較久者肌肉萎縮,

骨質(zhì)疏松，脊椎可發(fā)生壓縮畸形，身材變矮，有時呈佝僂、骨折。兒

童患者生長發(fā)育受抑制。

3.糖代謝障礙大量皮質(zhì)醇促進肝糖原異生，并拮抗胰島素的作用，

減少外周組織對葡萄糖的利用，肝葡萄糖輸出增加，引起葡萄糖耐量

減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。

4.電解質(zhì)紊亂大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用。明顯的低鉀堿中毒多

見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。

5.大血管病變高血壓常見，大量皮質(zhì)醇，去氧皮質(zhì)酮增多可為原因。

患者血漿腎素濃度增高，從而催化產(chǎn)生較多的血管緊張素H,引起血

壓升高。常伴有動脈硬化和腎小動脈硬化。患者易發(fā)生動靜脈血栓,

使心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加。

6.對感染抵抗力減弱長期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱，感染后，

炎癥反應(yīng)往往不顯著。皮膚真菌感染多見，化膿性細菌感染不易局限

化。

7.造血系統(tǒng)及血液改變皮質(zhì)醇刺激骨髓，使紅細胞計數(shù)和血紅蛋白

含量偏高，面容呈多血質(zhì)。大量皮質(zhì)醇使白細胞總數(shù)及中性粒細胞增

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多，但促使淋巴組織萎縮、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞的再分布，這兩

種細胞的絕對值和白細胞分類中的百分率均減少。

8.性功能障礙女患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過多以及雄激素和皮質(zhì)

醇對垂體促性腺激素的抑制作用，大多出現(xiàn)月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng),

輕度脫毛、座瘡常見，明顯男性化者乳房萎縮，生須，喉結(jié)肥大，陰

蒂肥大，男患者性欲可減退：陰莖縮小，睪丸變軟，陰莖勃起能障礙。

此與大量皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素有關(guān)。

9.神經(jīng)、精神障礙情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠，嚴重者精神變態(tài)，個

別可發(fā)生偏執(zhí)狂。

10.皮膚色素沉著，異位ACTH病人，因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH,皮膚色

素明顯加深。

（二）各種類型的病因及臨床特點

1.依賴垂體ACTH的Cushing病最常見,約占Cushing綜合征的76%,

多見于成人，女性多于男性。垂體病變最多見者為ACTH微腺瘤，其

余為下丘腦功能失調(diào)。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量

外源性糖皮質(zhì)激素抑制，也可受CRH和血管加壓素興奮。Cushing病

中由于過量ACTH刺激，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，主要是產(chǎn)生糖

皮質(zhì)激素的束狀帶細胞增生肥大。有時網(wǎng)狀帶細胞亦增生。

2.異位ACTH綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH,刺激腎

上腺皮質(zhì)增生，分泌過量的皮質(zhì)類固醇。引起異位ACTH綜合征的腫

瘤最常見有肺癌（小細胞性或燕麥細胞性），支氣管類癌，胸腺癌，胰

腺癌等。臨床上分為緩慢發(fā)展型和迅速進展型兩型。

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3.腎上腺皮質(zhì)腺瘤生長和分泌功能為自主性，不受垂體ACTH控制。

約占Cushing綜合征的15%?20%,多見于成人，男性較多。

4.腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing綜合征的5%,病情重，進展快。臨床上

有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高，血鉀低，女性呈多毛，座瘡,

陰蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表現(xiàn)。

5.不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生（發(fā)育不良）又稱Meador綜合征

或原發(fā)性結(jié)節(jié)性色素性腎上腺病，患者多為兒童或青年。一部分表現(xiàn)

為一般Cushing綜合征，另一部分表現(xiàn)為家族性顯性遺傳的綜合征患

者血中ACTH低或測不到。發(fā)病機制有遺傳和免疫兩因素。

6.不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)性增生此型表現(xiàn)為Cushing綜合征，

可見于各種年齡的男性或女性。血漿ACTH低，大劑量地塞米松試驗

抑制作用不明顯。腎上腺雙側(cè)增生伴5mm以上的良性結(jié)節(jié)，非色素性。

（三）診斷和鑒別診斷

1.診斷依據(jù)

（1）臨床表現(xiàn)有典型癥狀、體征者，從外觀即可作出診斷。

（2）各型Cushing綜合征共有的糖皮質(zhì)激素分泌異常皮質(zhì)醇分泌增

多，失去晝夜分泌節(jié)律，且不能被小劑量地塞米松抑制。①尿17-

羥皮質(zhì)類固醇（17—羥）在55mmol/24h以上,尤其是在70umol/24h

以上時，診斷意義更大；②尿游離皮質(zhì)醇多在304nmol/24h以上，

能反映血中游離皮質(zhì)醇水平，且少受其他色素干擾。③小劑量地塞米

松抑制試驗。④血漿皮質(zhì)醇正常的晝夜節(jié)律消失，皮質(zhì)醇濃度早晨高

于正常，晚上不明顯低于清晨。

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2.Cushing綜合征的病因診斷需熟悉掌握各型的臨床特點，配合影

像學(xué)檢查，血、尿皮質(zhì)醇增高程度，血ACTH水平及動態(tài)試驗結(jié)果往

往可作出正確的病因診斷及處理。

3.鑒別診斷

①多數(shù)肥胖癥患者，尿皮質(zhì)醇、17—羥雖然高，大多可被小劑量地塞

米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常，可助鑒別。②n型糖尿病

者無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)，且血漿以皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律維持正

常。③酗酒兼有肝損害者，在戒酒一周后，生化異常即消失。④抑郁

癥患者無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。

(四)治療

應(yīng)根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療

1.Cushing病

(1)經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，為本病的首選療法，可治愈。

(2)一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)。術(shù)后垂體

放療，術(shù)后輔以放射治療。

(3)垂體大腺瘤，開顱手術(shù)放療，術(shù)后鋪以放射治療。

(4)藥物治療。

2.腎上腺腺瘤手術(shù)切除腺瘤，術(shù)后長期用氫化可的松或可的松作替

代治療。

3.腎上腺腺癌盡可能早期手術(shù)減少腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生量，合并藥

物治療。

4.不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除

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術(shù)，術(shù)后作激素替代治療。

5.異位ACTH綜合征治療原發(fā)腫瘤視病情作手術(shù)或放療化療。服用腎

上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥。

§4嗜倍細胞瘤

嗜輅細胞瘤（pheochromocytoma）起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其

他部位的嗜格組織，這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持

續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。早期可治愈。男性

多于女性，20?50歲多見。

（一）病理

嗜格細胞瘤位于腎上腺者約占80%?90%,大多為單側(cè)性，少數(shù)為雙

側(cè)性或一側(cè)腎上腺瘤與另一側(cè)腎上腺外瘤并存。多發(fā)性嗜輅細胞瘤較

多見于兒童和家族性患者，多認為是常染色體顯性遺傳。

嗜輅細胞瘤大多為良性，包膜多較完整。表面光滑，棕紅色。切面呈

顆粒狀，瘤中有囊樣變及出血，細胞為多邊形及菱形。惡性嗜格細胞

瘤占10%,惡性腫瘤的診斷為包膜浸潤，血管內(nèi)有癌栓，或有遠處轉(zhuǎn)

移。

（二）臨床表現(xiàn)

1.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）高血壓為本病最主要癥狀。有陣發(fā)性和持續(xù)性兩型持續(xù)性亦可

有陣發(fā)性加劇。

1）陣發(fā)性高血壓型為本病所具有的特征性表現(xiàn)。平時血壓不高，發(fā)

作時血壓驟升，收縮壓可達200?300mmHg,舒張壓亦明顯升高，可

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達130?180mmHg（以釋放去甲腎上腺素為主者更高一些），伴劇烈頭

痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速，（以釋放腎上腺素為主者更明

顯），心前區(qū)及上腹部壓迫感，可有心前區(qū)疼痛，心律失常、焦慮、

恐懼感、惡心、嘔吐、視力模糊、復(fù)視。發(fā)作特別嚴重者左心衰竭或

腦血管意外，發(fā)作終止后，可出現(xiàn)面頰部及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流

涎、瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮癥狀，并可有尿量增多。發(fā)作主要是較

多的兒茶酚胺間歇入血所致，有多種誘因。發(fā)作時間和頻率不一。部

分患者可發(fā)展為持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇。

2）持續(xù)性高血壓型對持續(xù)性高血壓患者有以下情況者，要考慮嗜銘

細胞瘤的可能性：對常用降壓藥效果不佳，但對a受體阻滯劑、鈣通

道阻滯劑硝普鈉有效；伴交感神經(jīng)過度興奮（多汗、心動過速），高代

謝（低熱、體重降低），頭痛，焦慮，煩躁，體位性低血壓和血壓波動

大，可驟然降低。

一部分患者（往往是兒童和少年）病情發(fā)展迅速，呈急進型（惡性）高血

壓過程，表現(xiàn)為：舒張壓高于130mmHg,眼底損害嚴重，短期內(nèi)可出

現(xiàn)神經(jīng)萎縮，以至失明，可發(fā)生氮質(zhì)血癥、心力衰竭、高血壓腦病。

急救應(yīng)速用腎上腺素能阻滯劑控制病情，及時手術(shù)。

（2）低血壓、休克本病可發(fā)生低血壓，甚至休克；或出現(xiàn)高血壓和

低血壓相交替的表現(xiàn)。還可能發(fā)生急性腹痛、心前區(qū)痛、高熱等。（注

意：發(fā)生休克，低血壓的原因有哪些?）

（3）心臟表現(xiàn)大量兒茶酚胺可引起兒茶酚胺性心肌病，伴心律失常，

如期前收縮，陣發(fā)性心動過速，以至心室纖顫。部分患者可發(fā)生心肌

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退行性變、壞死、炎性改變?；颊呖梢蛐募p害發(fā)生心力衰竭。因持

久性血壓過高發(fā)生心肌肥厚，心臟擴大，心力衰竭，非心源性肺水腫。

心電圖可出現(xiàn)穿壁性心梗圖型。

2.代謝紊亂

(1)基礎(chǔ)代謝增高患者耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，但血清甲狀

腺激素及甲狀腺攝1311率皆為正常。代謝亢進可引起發(fā)熱、消瘦。

(2)糖代謝紊亂肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而肝糖異生加

強，引起血糖過高，糖耐量減低，糖尿。

(3)脂代謝紊亂脂肪分解加速、血游離脂肪酸增高?；颊呦荨?/p>

(4)電解質(zhì)代謝紊亂少數(shù)患者可以出現(xiàn)高鈣血癥，低鉀血癥。

3.其他臨床表現(xiàn)

(1)消化系統(tǒng)便秘，甚至腸擴張。腸壞死、出血、穿孔。兒茶酚胺

使oddi活肌張力增強，故本病患者膽石癥發(fā)生率較高。

(2)腹部腫塊少數(shù)患者在左或右側(cè)中上腹部可觸及腫塊，個別腫塊

可很大，捫及時應(yīng)注意有可能誘發(fā)高血壓癥候群。嗜格細胞癌亦可轉(zhuǎn)

移到肝，引起肝大。

(3)泌尿系統(tǒng)病程久、病情重者可發(fā)生腎功能減退。膀胱內(nèi)嗜格細

胞瘤患者排尿時常引起高血壓發(fā)作。

(4)血液系統(tǒng)在腎上腺素作用下，血細胞重新分布、周圍血中白細

胞增多，有時紅細胞也可增多。

(5)伴發(fā)其他疾病

(三)診斷和鑒別診斷

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1.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定血、尿兒茶酚胺及其代謝物在高

血壓發(fā)作后明顯升高，且口服可樂定無明顯抑制作用。

2.藥理試驗對于陣發(fā)性者，如果一直等不到發(fā)作，可考慮作胰升糖

素激發(fā)試驗。此時藥物副作用為輕。

3.影像學(xué)檢查應(yīng)在用。受體阻滯劑控制高血壓后進行。①B型超聲

顯像作腎上腺及腎上腺外腫瘤定位檢查。②CT掃描。③磁共振成像

用于孕婦。④放射性核素標記的間碘不胭(MIBG)作閃爍掃描。⑤放射

性核素標記的奧曲肽作閃爍掃描。⑥靜脈導(dǎo)管術(shù)。

本病需與一些伴交感神經(jīng)亢進和(或)高代謝狀態(tài)的疾病相鑒別，包括:

①冠心病所致心絞痛；②其他原因所致焦慮狀態(tài)；③不穩(wěn)定性原發(fā)性

高血壓；④伴陣發(fā)性高血壓的疾病，如腦瘤、急性血嚇琳病、鉛中毒

等；⑤絕經(jīng)期綜合征；⑥甲狀腺功能亢進癥。

(四)治療

(1)大多數(shù)良性嗜格細胞瘤，手術(shù)切除可根治。

術(shù)前服用酚葦明，哌睫嗪等a受體阻滯劑控制血壓。

(2)驟發(fā)高血壓危象的救治靜脈緩慢推注酚妥拉明1?5mg。血壓降

至160/lOOmmHg,停止推注，以10?15mg溶于葡萄糖生理鹽水500mL

緩慢靜脈滴注，同時對癥處理心律失常，心力衰竭。

(3)惡性嗜銘細胞瘤對放化療不敏感，可用腎上腺素能受體阻滯劑

作對癥治療?？捎胊?甲基間酪氨酸阻礙兒茶酚胺生物合成。

第七章結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

§1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis)是主要表現(xiàn)為周圍對稱性的

多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。其病理為關(guān)

節(jié)的滑膜炎，當累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形?；颊哐逯谐霈F(xiàn)類

風(fēng)濕因子。是一種自身免疫性病。

(一)病因

病因尚不明?？赡芘c下述因素有關(guān)。

1.感染因子如支原體、分支桿菌、腸道細菌、EB病毒、HTLV-I和

其他逆轉(zhuǎn)錄病毒都曾被懷疑為引起本病的病原體，但均未找到確證。

2.易感性本病的易感性是與遺傳基礎(chǔ)即H類HLA有關(guān)。

(二)發(fā)病機制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及延綿不愈是病原體和遺傳基因

相互作用的結(jié)果。有以下假設(shè)可說明兩者間的相互作用：①HLA可以

作為某些病原體的受體；②病原體的抗原片段與HLA分子的氨基酸進

行結(jié)合；③分子模擬作用，即與疾病相關(guān)的HLA分子和病原體具有相

似結(jié)構(gòu)的基因片段，如HLA9DR4某些亞型與EB病毒殼抗原(gPllO)

間則有一段相同的氨基酸，使抗體對病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對其自身抗原

的免疫反應(yīng)。當抗原進入人體后首先被巨噬細胞或巨噬樣細胞所吞噬,

經(jīng)消化、濃縮后與其細胞膜的HLA—DR分子結(jié)合成復(fù)合物，若此復(fù)合

物被其T細胞的受體所識別，則該輔助淋巴細胞被活化，引起一系列

的免疫反應(yīng)，包括激活B淋巴細胞，使其分化為漿細胞，分泌大量免

疫球蛋白，其中有類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor)o類風(fēng)濕因子是

免疫球蛋白IgGFc端的抗體，它與自身的IgG相結(jié)合，故又是一個自

身抗體。類風(fēng)濕因子和IgG形成的免疫復(fù)合物是造成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)

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外病變的重要因素之一。

（三）病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。在急性期滑膜表

現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹,

細胞間隙的增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。當病變進入慢性時

期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟

骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)其滑膜細胞層由原來的

1?3層增生到5?10層或更多，其中大部分為具有免疫活性的A型

滑膜細胞，有巨噬細胞樣功能。滑膜下層有大量淋巴細胞，呈彌散狀

分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4（+）T淋巴細

胞，其次為B淋巴細胞和漿細胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活

的纖維母樣細胞以及隨后形成的纖維組織。

絨毛具有很大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、

功能障礙的病理基礎(chǔ)。

血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小

動脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、