醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則

第第頁(yè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核細(xì)則醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：依照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理布置人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的樂觀性。3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離不安全不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、看法箱、看法薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，供應(yīng)查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中顯現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以矯正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分緊要。1、職工自發(fā)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自身的崗位職責(zé)，必需嚴(yán)格自發(fā)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理緊要一環(huán)，自發(fā)履職，自發(fā)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要常常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及矯正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和孱弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對(duì)工作。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)氣力要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，常常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，定時(shí)歸檔，妥當(dāng)保管，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決議及時(shí)執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止過錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后矯正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參加核對(duì)工作，杜絕病人往還跑路。（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）、規(guī)范診療方案。（3）、訂立治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，緊要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”“危重病人搶救成功率”“治愈好轉(zhuǎn)率”“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”“醫(yī)院感染發(fā)生率”“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量掌控醫(yī)療質(zhì)量掌控是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量掌控、醫(yī)療過程質(zhì)量掌控、醫(yī)療終未質(zhì)量掌控方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量掌控。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中緊要是改進(jìn)分析，訂立與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量掌控的職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、掌控。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)布置、組織檢查。2、療質(zhì)量掌控目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和掌控。（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量掌控部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量掌控手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量掌控統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育矯正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平常掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量掌控人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批判教育，并予以矯正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量掌控部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量掌控小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，訂立新規(guī)定、舉辦培訓(xùn)班等形式矯正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《過錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量掌控部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，依照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量掌控部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立刻調(diào)查，查找原因，確定矯正，處理方法后3日內(nèi)交回，對(duì)矯正和處理方法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)審核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案一培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣闊病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參加質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。二培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包含服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。⑵三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，實(shí)在布置落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必需100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷干架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率95%3、各種檢查單書寫合格率98%4、處方書寫合格率92%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率0%，報(bào)告合格率95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門、急診入出院診斷符合率90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無(wú)菌技術(shù)操作合格率95%10、連續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100%，三基訓(xùn)練合格率98%，補(bǔ)考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級(jí)0.5/10萬(wàn)，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬(wàn)12、病員滿意度95%13、急救電話登記率100%五分鐘急救出車率98%急救病人登記登記率100%，登記合格率95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100%急救車情形與故障（50公里行程油）出車過程無(wú)障礙98%，50公里行程不加油100%（二）住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率90%2、搶救成功率80%3、三日確診率95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率90%7、治愈好轉(zhuǎn)率95%8、處方書寫合格率98%9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率95%，漏報(bào)率0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書寫合格率98%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率100%12、會(huì)診定時(shí)率100%13、疑難死亡病例討論率95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%16、護(hù)理文書書寫合格率95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包含手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無(wú)過期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率98%21、連續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率95%，三基訓(xùn)練合格率98%，補(bǔ)考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故0.5/萬(wàn),醫(yī)療糾紛3/萬(wàn)23、病員滿意度95%五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平常抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分92分為優(yōu)秀，考核分92、85分為良好，考核分85、75分為一般，考核分75、65分為差，考核分65分為較差。4、考核評(píng)定作為科室效益工資的30%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)7、防?？瀑|(zhì)量考核8、收費(fèi)室質(zhì)量考核門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必需在執(zhí)業(yè)醫(yī)師引導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，依照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)3、定時(shí)門診，不隨便停診2人以上科室不絕診，單人科室有事停診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意。否則視為隨便停診，每次扣10分。4、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。5、門診處方、病歷書寫合格率95%未執(zhí)行三色處方制度扣2分/張,處方不合格扣0.5分/張,門診病歷不合格扣2分/份6、各種檢查單書寫合格率98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分7、門診日志登記率100%每下降1%，扣當(dāng)事人2分,科室累計(jì)8、疫情報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)并有登記漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)（3天）、不準(zhǔn)確、謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報(bào)告不全都扣5分/例9、醫(yī)院感染管理針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分10、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：200*年*月*日住院醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，依照診療規(guī)范收治病人科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書寫合格率95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級(jí)病案率90%扣5分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣3分，病歷上交不及時(shí)扣5分5、急診急救出診及時(shí)、記錄完善。不能及時(shí)出診扣5分/例，無(wú)急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例6、各項(xiàng)指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率85%，轉(zhuǎn)診率2%，急救搶救成功率75%，入出院診斷符合率80%，手術(shù)前后診斷符合率85%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未實(shí)現(xiàn)扣5分。7、熟識(shí)常用操作常規(guī)和過程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救助知識(shí)。查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無(wú)記錄不得分，缺席者不得分。測(cè)試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。8、科室原始工作記錄、登記準(zhǔn)確詳實(shí)、全面。出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會(huì)議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)表、輸血記錄、傳染病上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作布置表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會(huì)診記錄等；每周一、四查房和不定時(shí)抽查。無(wú)記錄1項(xiàng)扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：200*年*月*日護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次病房管理：①床頭柜清潔，規(guī)范擺放；②床下可少放雜物；③室內(nèi)之中不拉線，墻上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；④床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單定時(shí)更換；⑤地面、走廊、墻壁、門窗乾凈無(wú)蜘蛛網(wǎng)；⑥護(hù)理人員四輕：治療輕、說(shuō)話輕、步行輕、關(guān)門輕；⑦男女病人分設(shè)布置病房，病房病人布置合理、有序；⑧有防火、防墜落措施。以每周一、四查房情況為基準(zhǔn)，輔一次以上的抽查，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3分?；A(chǔ)護(hù)理合格率100%，一級(jí)護(hù)理合格率90%，常用操作技術(shù)合格率90%，五種表格書寫合格率85%，責(zé)任制護(hù)理病員滿意率95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，病床使用率60%，平均住院日4.5日。以每月護(hù)理組工作情況統(tǒng)計(jì)為基準(zhǔn)，無(wú)記錄1項(xiàng)扣5分分，不準(zhǔn)確扣1分。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3分。急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材完備，無(wú)過期、用后增補(bǔ)及時(shí)；出診及時(shí)；記錄完善不定時(shí)抽查，任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣5分院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率0.1%不定時(shí)抽查輔一次檢查,有嚴(yán)重缺陷1處扣5分,科室記錄不全扣3分,無(wú)記錄扣5分,感染掌控達(dá)不到要求扣20分護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡及時(shí)、規(guī)范。五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會(huì)議記錄、隨時(shí)（終末）消毒記錄、一次性注射器毀形記錄、過錯(cuò)事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入院病人登記記錄等?，F(xiàn)場(chǎng)查看記錄書寫及執(zhí)行情況。不及時(shí)扣3分，不準(zhǔn)確扣3分，不規(guī)范扣3分。無(wú)記錄扣5分/項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無(wú)資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操作，違反扣10分學(xué)習(xí)全員參加，理論與實(shí)踐并重，測(cè)試要包含理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核。無(wú)記錄不得分。測(cè)試結(jié)果不合格、三基考核不合格扣5分。其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：200*年*月*日功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、門診病人檢查未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分3、查對(duì)制度檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單全都，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣10分4、報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)定時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例；無(wú)特征性征象不下確定性疾病診斷，否則扣10分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次5、疑難病例會(huì)診討論及質(zhì)量掌控科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量分析，無(wú)扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要下臨床追蹤隨訪，無(wú)隨訪記錄扣5分6、檢查認(rèn)真、診斷準(zhǔn)確率高超聲診斷準(zhǔn)確率90%、心電圖診斷準(zhǔn)確率95%，*光甲片率30%7、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分8、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：*年*月*日藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、窗口服務(wù)質(zhì)量1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價(jià)2、精準(zhǔn)明確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐性講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差5%，現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于92%扣5分，發(fā)藥過錯(cuò)每例扣10分，病人投訴一次扣10分3、藥品質(zhì)量1、庫(kù)房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分2、無(wú)蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分4、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無(wú)驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2分5、特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五?！敝豢?分，無(wú)發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏剑幏讲缓细窨?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。6、藥品效期預(yù)警對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，不能及時(shí)追蹤扣3分7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：*年*月*日麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次3、24小時(shí)待班未做到24小時(shí)待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時(shí)做一次扣10元4、擇期中大手術(shù)前訪視病人未訪視病人一次扣3分5、麻醉同意書術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無(wú)全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例，無(wú)麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例6、嚴(yán)把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無(wú)手術(shù)審批（普通急診除外）扣5分/例，任何手術(shù)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無(wú)記錄扣2分/項(xiàng)/例，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例8、查對(duì)制度術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例，錯(cuò)接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)9、手術(shù)紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，認(rèn)真察看病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人顯現(xiàn)情況找不到人扣5分，顯現(xiàn)接電話扣2分/人次10、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。11、醫(yī)療器械管理無(wú)專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次12、嚴(yán)格無(wú)菌操作科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上洗手間一人一次扣2分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分13、消毒管理手術(shù)間做完未及時(shí)清掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立刻加強(qiáng)消毒2小時(shí)，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)無(wú)過期手術(shù)包扣10分14、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：200*年*月*日防?？瀑|(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、科室人員隨時(shí)待班無(wú)正當(dāng)理由科室關(guān)門扣5分，重點(diǎn)疫情或突發(fā)公衛(wèi)事件時(shí)，加強(qiáng)處突演練，不能隨時(shí)接受指令性任務(wù)扣20分3、防備接種依照計(jì)免規(guī)定，認(rèn)真管理一、二類疫苗，規(guī)范一、二類疫苗接種工作。做好“五苗”單項(xiàng)接種任務(wù)。堅(jiān)持抓好除去脊灰工作。同時(shí)抓好AFP病例的監(jiān)測(cè)工作。開展正常防備接種，工作完成不及時(shí)、開展不理想扣5分4、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督食衛(wèi)、醫(yī)衛(wèi)監(jiān)督工作無(wú)記錄扣3分/次，不能完成上級(jí)任務(wù)布置扣10分/項(xiàng)5、醫(yī)政衛(wèi)協(xié)工作加強(qiáng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體醫(yī)生的科學(xué)管理，不能正常開展工作扣5分6、傳染病上報(bào)及時(shí)及時(shí)規(guī)范上報(bào)傳染病，遲報(bào)1例扣3分，漏報(bào)1例扣10分7、各種記錄真實(shí)、完整不定時(shí)檢查各種日志、登記、記錄，無(wú)記錄扣5分/個(gè)，不完整扣2分/個(gè)8、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，及時(shí)上交各項(xiàng)資金私留、截取、不及時(shí)上交公款扣20分9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：*年*月*日收費(fèi)室質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝乾凈，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，無(wú)挪借公款、無(wú)亂開票據(jù)挪借公款1次扣5分，亂開門診住院票據(jù)扣2分/張，門診、住院票據(jù)不寫清病人姓名1張扣0.2分，大小寫不符扣0.5分/張；帳頁(yè)私自涂改一處扣2分，3、隨備零鈔，唱名收錢隨時(shí)備好零鈔，讓病人到外面換錢1次扣2分，有病人投訴1次扣3分；唱名收錢、找錢，有心少找、不找零錢扣1分/次，病人投訴1次扣5分，4及時(shí)清理住院記帳，無(wú)滯漲記帳病人出院超出1個(gè)月未結(jié)帳，有滯帳扣2分/筆，扣相關(guān)科室及責(zé)任人1分。（注：每月結(jié)束，及時(shí)清點(diǎn)，對(duì)欠帳病人上報(bào)財(cái)務(wù)解決，瞞或遲報(bào)責(zé)任誰(shuí)記帳誰(shuí)負(fù)責(zé)，特殊欠帳病人除外。）5、堅(jiān)持與中西藥房對(duì)帳，及時(shí)上交，做到日清月結(jié)現(xiàn)場(chǎng)查看遞送清單，無(wú)相關(guān)人員簽字扣收費(fèi)人員1分/次，預(yù)交現(xiàn)金及每日現(xiàn)金上交不及時(shí)扣2分/次，門診住院費(fèi)用不能做到日清月結(jié)扣10分。6、“三基”考核及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月參加科室及醫(yī)院組織的各種學(xué)習(xí)、會(huì)議，“三基”理論技能考試不合格扣5分7、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：*年*月*日篇2:醫(yī)院臨床醫(yī)療科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表臨床醫(yī)療科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有無(wú)證人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規(guī)范不戴胸卡每次扣1分，態(tài)度不好扣1分，爭(zhēng)吵扣2分并另行處理（以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)）。4、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論懲罰。5、醫(yī)患溝通。內(nèi)容應(yīng)實(shí)在寫出：對(duì)病人的診斷、影響、治療措施、方案、病情更改、有創(chuàng)診療、風(fēng)險(xiǎn)處理、更改治療方案、寶貴藥品、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前、術(shù)中變化術(shù)式、麻醉前、輸血前、醫(yī)保外藥品、出院注意事項(xiàng)等。未及時(shí)醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡(jiǎn)單有安全隱患扣1分，缺相關(guān)知情同意書扣2分.6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，重點(diǎn)、致殘手術(shù)報(bào)批未報(bào)批扣2分。凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論懲罰。7、合理用藥重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無(wú)指征使用每項(xiàng)扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物欠妥扣1分。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。8、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無(wú)指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分；特殊檢查未征患病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、*光片，陽(yáng)性率＜70%分別扣1分。9、合理治療查閱病歷，無(wú)適合治療計(jì)劃扣1分；特殊治療未征患病員及家屬同意扣1分；輸血無(wú)明確指征扣1分。10、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣2分，情節(jié)嚴(yán)重造成重點(diǎn)醫(yī)療安全事件扣5分。11、認(rèn)真完成門診處方、門診病歷門診處方、門診病歷扣分見門診醫(yī)療質(zhì)量考核。12、科內(nèi)質(zhì)量管理查科主任手冊(cè)記錄，未做到扣2分，詢問科內(nèi)成員不了解扣1分。13、醫(yī)療核心制度知曉情況隨機(jī)抽查全院各級(jí)醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病區(qū)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人，考查其對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核1項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。14、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣5分15、醫(yī)療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥當(dāng)解決的每次扣1分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥當(dāng)解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級(jí)主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣2050分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風(fēng)點(diǎn)火者情節(jié)經(jīng)證明者扣20分。16、其他紀(jì)律聽從領(lǐng)導(dǎo)工作布置，完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。樂觀參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不聽從布置每次扣3分，不能完成上級(jí)指令性任