流行病學(xué)學(xué)習(xí)筆記

流行病學(xué)學(xué)習(xí)筆記流行病學(xué)學(xué)習(xí)筆記PAGE57-學(xué)習(xí)二小組：唐歡、周磊、羅子榮、徐萌萌、韓博棽為您傾力打造流行病學(xué)學(xué)習(xí)筆記流行病學(xué)學(xué)習(xí)筆記第一章緒論★本章重點(diǎn)：掌握：流行病學(xué)的定義、研究方法、基本特征及重要觀點(diǎn)熟悉：流行病學(xué)的用途、流行病學(xué)的基本原理了解：流行病學(xué)簡史及我國學(xué)科成就,流行病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系級其學(xué)科展望1。流行病學(xué)的定義：流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。2?！铩铩锪餍胁W(xué)的研究方法：橫斷面研究橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊(duì)列研究描述性研究分析性研究流行病學(xué)研究方法觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究理論性研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)理論流行病學(xué)流行病學(xué)方法研究揭示現(xiàn)象分析原因驗(yàn)證措施監(jiān)測、篩檢上面這張圖表示流行病學(xué)研究方法的主要結(jié)構(gòu)，也是流行病學(xué)研究方法的提綱，一定要重點(diǎn)掌握其構(gòu)架以及每種研究方法的內(nèi)容。★注意：橫斷面研究①只能確定相關(guān)關(guān)系，不能確定因果關(guān)系，只能提出假設(shè)；②只能得出患病率，不能得出發(fā)病率。(①②兩點(diǎn)都是因?yàn)闄M斷面研究是在一個(gè)時(shí)點(diǎn)或一個(gè)相當(dāng)于時(shí)點(diǎn)的相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)做的研究，不能得知病因和結(jié)果誰在前誰在后)3。流行病學(xué)的特征：★(1)群體的特征：以人群的各種分布現(xiàn)象為主要研究對象；★（2）對比的特征:通過對比調(diào)查和對比分析,發(fā)現(xiàn)疾病的原因和線索;★(3）概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識，樣本推論總體；（4）社會(huì)心理的特征；（5)預(yù)防為主的特征；（6）發(fā)展的特征。第二章疾病的分布★本章重點(diǎn):掌握：描述疾病分布常用指標(biāo)的意義、用途與計(jì)算方法；描述疾病流行強(qiáng)度的常用術(shù)語；疾病三間分布的概念和描述疾病三間分布的意義，描述疾病任人群分布特征、地區(qū)分布特征、時(shí)間分布特征的主要內(nèi)容熟悉：疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間綜合分布的描述—-移民流行病學(xué)了解:某些不常用指標(biāo)（續(xù)發(fā)率、感染率、生存率）及地方性、外來性流行病學(xué)術(shù)語第一節(jié)概述1.疾病分布的定義及研究疾病分布的意義：★疾病分布的定義（distributionofdisease).（名詞解釋）:疾病在不同人群、不同時(shí)間、不同地區(qū)的存在狀態(tài)及其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，主要描述疾病發(fā)病、患病和死亡的群體現(xiàn)像特點(diǎn)：1。通過觀察性研究獲得；2。群體現(xiàn)象（個(gè)體現(xiàn)象—--—癥狀、體征、功能變化等臨床表現(xiàn))；3。三間分布；4。用頻率指標(biāo)描述?！镅芯考膊》植嫉囊饬x：1、描述分布規(guī)律,認(rèn)識流行特征；2、幫助找到重點(diǎn)防治對象和重點(diǎn)防治疾病；3、探討病因；4、制定預(yù)防和控制的措施;5、評價(jià)預(yù)防和控制措施的效果-—流行病學(xué)研究的起點(diǎn)和基礎(chǔ).第二節(jié)疾病頻率測量指標(biāo)1.指標(biāo)（index）：能夠數(shù)量化的科學(xué)概念，如頻數(shù)（frequency）、率，頻率（rate）、比（ratio）、比例(proportion）。重點(diǎn)注意個(gè)指標(biāo)的分子、分母以及他們之間的區(qū)別與聯(lián)系★★★一、發(fā)病頻率測量指標(biāo)（以下公式重點(diǎn)掌握）發(fā)病率(incidencerate）1、定義：一定期間內(nèi)，一定范圍人群中某并新發(fā)病例出現(xiàn)的頻率?！頚=100％，1000‰，10000/萬….?！铩铩镏攸c(diǎn)區(qū)別發(fā)病率和患病率的：發(fā)病率是在某段時(shí)間內(nèi)新發(fā)的病例占暴露人口數(shù)的比例，患病率是該短時(shí)間內(nèi)患病的人數(shù)占可能患病的人數(shù)的比例，不考慮是否新發(fā)！2、計(jì)算發(fā)病率需考慮的因素新發(fā)病例數(shù)、暴露人口數(shù)（為平均人口數(shù)）、觀察時(shí)間3、應(yīng)用描述疾病的分布、反映疾病發(fā)生頻率，探討病因及其因素、其變化意味著病因因素的變化、評價(jià)預(yù)防措施效果、前瞻性調(diào)查的基點(diǎn)罹患率（attackrate）-—-主要用于突發(fā)事件1、定義:測量某人群某病新病例發(fā)生頻率的指標(biāo),通常指在某一局限范圍短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率K=100％,1000‰，10000/萬…..2、應(yīng)用適用于局部地區(qū)疾病的爆發(fā),如食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等的爆發(fā)流行情況，在爆發(fā)調(diào)查中，測量爆發(fā)疫情的強(qiáng)度，并用來探討暴露因素與發(fā)病的關(guān)系續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate，SAS）1、定義：也稱二代發(fā)病率,指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分比圖表SEQ圖表\＊ARABIC12、應(yīng)用：常用于家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中發(fā)生傳染病是的流行病學(xué)調(diào)查、用于比較傳染病傳染力的強(qiáng)弱、分析傳染病流行因素及其評價(jià)衛(wèi)生防疫措施的效果★★★二、患病頻率測量指標(biāo)（以下公式重點(diǎn)掌握）患病率（prevalence）定義：也稱現(xiàn)患率，是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例.可分為時(shí)點(diǎn)患病率和期間患病率★★K=100％，1000‰，10000/萬…。。平均人口數(shù):該年6月30日的人口數(shù)或（年初人口數(shù)+年末人口數(shù)）/2影響患病率的原因：引起患病率升高的主要因素：新病例增加、治療水平提高，患者免于死亡，但未痊愈,病程延長、未治愈者的壽命延長、病例遷入、健康者遷出、易感者遷入、診斷水平提高、報(bào)告率提高引起患病率降低的主要因素：新病例減少、病死率增高、病程縮短、治愈率提高、健康者遷入、病例遷出3、患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系:當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定是，患病率取決于兩個(gè)因素，即發(fā)病率和病程。患病率=發(fā)病率×病程應(yīng)用：患病率通才常用來表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況。用于估計(jì)某病對居民健康的危害的嚴(yán)重程度，還可以為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃，估計(jì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量，醫(yī)療質(zhì)量的評估進(jìn)而醫(yī)療費(fèi)用的投入等提供科學(xué)依據(jù)、研究某一疾病及其預(yù)后與各種因素的關(guān)系、篩查及試驗(yàn)性診斷上的應(yīng)用、評價(jià)疾病對健康人群的影響程度、斷面研究的常用指標(biāo)★★★發(fā)病率與患病率的主要區(qū)別:比較內(nèi)容患病率發(fā)病率資料來源現(xiàn)況調(diào)查疾病報(bào)告、疾病監(jiān)控、隊(duì)列研究計(jì)算分子觀察期間新發(fā)病例和現(xiàn)患病例數(shù)之和觀察期間新發(fā)病例數(shù)計(jì)算分母調(diào)查人數(shù)（時(shí)點(diǎn)患病率)平均人口數(shù)（期間患病率）暴露人口數(shù)或平均人口數(shù)觀察時(shí)間較短，一般為1個(gè)月或幾個(gè)月一般為一年或更長時(shí)間適用疾病病種慢性病或病程較長的疾病各種疾病特點(diǎn)靜態(tài)描述動(dòng)態(tài)描述用途疾病先患狀況或慢性病流行情況疾病流行強(qiáng)度影響因素較多，影響發(fā)病率變動(dòng)的因素,病后死亡或痊愈級康復(fù)情況及患者病程等相對較少，疾病流行情況、診斷水平、疾病報(bào)告質(zhì)量等感染率（prevalenceofinfection)定義：指在某時(shí)間內(nèi)被檢人群中某病原體現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例，通常用百分率表示★應(yīng)用：多應(yīng)用于某些傳染病和寄生蟲病的感染情況和分析防治工作的效果、在具有較多隱性感染的疾病調(diào)查中應(yīng)用較多,如結(jié)核病、乙型肝炎等、評價(jià)人群健康狀況?！铩铩锶?、死亡與生存頻率（以下公式重點(diǎn)掌握）死亡率（mortalityrate）定義：表示在一定期間內(nèi)，某人群中總死亡人數(shù)在該人群中所占的比例，是測量該人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)★死亡專率：死亡率按不同的人口學(xué)特征（如年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況等)分別計(jì)算應(yīng)用：用于衡量某一時(shí)期某一地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性的的大小、反映一個(gè)地區(qū)不同時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平、為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)、用于探討病因和評價(jià)防治措施。病死率（casefatalityrate)定義：表示在一定時(shí)期內(nèi)因某病死亡者占該病患者的比例，表示某病患者因該病死亡的危險(xiǎn)性★應(yīng)用:表示確診某病者的死亡概率、反映疾病的嚴(yán)重程度、反映醫(yī)療水平和診治能力、常用于急性傳染病，較少用于慢性病生存率（survivalrate）定義：之接受某種治療的病人或患病者中經(jīng)N年隨訪尚存活的病人數(shù)所占的比例★應(yīng)用:反映疾病對生命的危害程度、用于評價(jià)某些病程較長疾病的遠(yuǎn)期療效四、疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)（以下公式重點(diǎn)掌握）（一）潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost，PYLL）1、定義:某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和,即死亡所造成的壽命損失e:期望壽命，i：年齡ai=e—（i+0。5)di:某年齡組的死亡人數(shù)該指標(biāo)可用來計(jì)算不同疾病或不同年齡組死者總的減壽年數(shù)2、應(yīng)用:是人群中疾病負(fù)擔(dān)測量的一個(gè)直接指標(biāo)、評價(jià)人群健康水平的一個(gè)重要指標(biāo)、進(jìn)一步衡量死亡造成的壽命損失、強(qiáng)調(diào)了早死對人群健康的損害傷殘調(diào)整壽命年(disabilityadjustedlifeyear，DALY）:定義：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年,包括早死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分2、應(yīng)用：比較與評價(jià)地區(qū)間的衛(wèi)生健康狀況，對已實(shí)施的措施進(jìn)行初步的評價(jià)，了解干預(yù)措施的效果；確定不同病種的疾病負(fù)擔(dān)，為制定防治重點(diǎn)提供重要信息依據(jù)；進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。五、疾病流行強(qiáng)度：疾病流行強(qiáng)度常用散發(fā),暴發(fā)，流行及大流行表示，在一定時(shí)期內(nèi)，某病在某地區(qū)某人群中發(fā)病率的變化及其病例間的聯(lián)系程度。散發(fā)：指發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例見在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)上無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生。一般是對于范圍較大的地區(qū)。暴發(fā)：指在一個(gè)局部地區(qū)或集中單位中，短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多癥狀相同的病人。流行：指在某地區(qū)某病的發(fā)病率顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。流行出現(xiàn)時(shí)各病例之間呈明顯的時(shí)間和空間關(guān)系。大流行：某病發(fā)病率顯著超過該病歷年發(fā)病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地區(qū)廣，在短期內(nèi)跨越省界、國界甚至洲界形成世界性流行六、疾病的分布:疾病分布是流行病學(xué)研究中重要的內(nèi)容，是描述性研究的核心，是分析性研究的基礎(chǔ)，是制定疾病防御策略和措施的依據(jù)。人群分布人群特征包括：性別、年齡、種族、職業(yè)、婚育狀況、家庭結(jié)構(gòu)、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療衛(wèi)生保障體制、宗教信仰、社會(huì)地位等等.研究疾病人群分布的最根本目的:①根據(jù)人群分布特征，尋找可能的致病因素或病因線索;②確定重點(diǎn)防制對象。年齡：年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比起其他因素的作用都強(qiáng)，差不多所有的發(fā)病率與死亡率均顯示出與年齡這個(gè)變量有關(guān)。一般來說,慢性疾病有歲年齡增長發(fā)病率隨之增加的趨勢，急性傳染病有歲年齡的增加發(fā)病率下降的趨勢。分析方法:橫斷面分析（crosssectionalanalysis）分析潛伏期短和病程短的急性病或傳染病的年齡分布出生隊(duì)列分析（birthcohortanalysis）分析慢性病和潛隱期長的疾病的年齡分布1891年的出生隊(duì)列1936:45歲(A）,1941:50歲（B)，1946:55歲(C),1951：60歲（D)，1956：65歲（E），…橫斷面研究中的年齡差異是隊(duì)列效應(yīng)cohorteffect導(dǎo)致的，因?yàn)樵缙诔錾年?duì)列暴露水平低。出生隊(duì)列研究中的年齡差異是年齡效應(yīng)ageeffect導(dǎo)致的，可以真實(shí)反映年齡與發(fā)病的關(guān)系研究疾病年齡分布的流行病學(xué)意義:確定疾病的高危人群及重點(diǎn)保護(hù)對象探索流行因素，提供病因線索根據(jù)傳染病的年齡分布動(dòng)態(tài),了解人群的免疫狀況制定預(yù)防措施并評價(jià)其效果年齡分布出現(xiàn)差異的原因:免疫水平狀況暴露機(jī)會(huì)不同，可導(dǎo)致出現(xiàn)疾病年齡分布的差異。有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特征。性別：某些疾病的死亡率與發(fā)病率存在著明顯的性別差異,這種疾病的性別差異與男女性的遺傳特征、內(nèi)分泌代謝、生理解剖特點(diǎn)和內(nèi)在素質(zhì)的不同以及致病因子暴露的特點(diǎn)有關(guān)。職業(yè)：某些疾病的發(fā)生于職業(yè)密切相關(guān)，由于機(jī)體所處職業(yè)環(huán)境中的致病因素，如職業(yè)性的精神緊張程度、物理因素、化學(xué)因素及生物因素的不同可導(dǎo)致疾病分布的職業(yè)差異。如：醫(yī)務(wù)人員—乙肝，丙肝，SARS；染料、橡膠、電纜制造業(yè)--—-—膀胱癌；石棉、砷、鉻、鎳—-肺癌；煤焦油和石油行業(yè)—-——-皮膚癌種族和民族：種族和民族是長期共同生活并具有共同生物學(xué)和社會(huì)學(xué)特征的相對穩(wěn)定的群體.不同民族由于長期受一定自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、遺傳背景的影響，疾病分布也顯示出了差異如：中國人—鼻咽癌、日本人———胃癌、印度人———口腔癌、非洲班圖人—-—肝癌、猶太人宮頸癌、美國人大腸癌、白種人———皮膚癌、馬來西亞、中國人-鼻咽癌、印度人-——口腔癌、馬來人——-惡性淋巴瘤婚姻與家庭（略)行為生活方式（略）地區(qū)分布疾病的分布特征與一定地域空間的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等多種因素密切相關(guān)。疾病在不同地區(qū)的分布特征反映出致病因子在這些地區(qū)作用的差別，根本原因是由于疾病的危險(xiǎn)因素的分布和致病條件不同所造成的。疾病的地區(qū)分布可采用行政區(qū)劃法或自然景觀法對資料進(jìn)行歸納和分析.國家間及國家內(nèi)不同地區(qū)的分布城鄉(xiāng)分布地區(qū)聚集性地方性：由于自然因素或社會(huì)因素的影響,某種疾病經(jīng)常存在于某一地區(qū)或只在一定范圍人群中發(fā)生,而不需要自外地輸入，一般有統(tǒng)計(jì)地方性，自然地方性和自然疫源性輸入性疾?。河址Q外來性疾病帶入性：指本病在本地區(qū)以往未曾有過或者以前有但確定已被消滅，目前的疾病是從其他地區(qū)帶入的地方性疾病時(shí)間分布疾病的時(shí)間分布特征與變化規(guī)律可以從短期波動(dòng)、周期性、季節(jié)性、長期變異等幾個(gè)方面進(jìn)行歸納與描述。短期波動(dòng):一般是指持續(xù)幾天、幾周或者幾個(gè)月的疾病流行或疫情暴發(fā),是疾病的特殊存在方式.與暴發(fā)區(qū)別在于，暴發(fā)常用于少量人群,而短期波動(dòng)常用于較大數(shù)量的人群.短期波動(dòng)一般具有比較明確的原因,人群同時(shí)或持續(xù)暴露于某共同致病因素，病例數(shù)在短時(shí)間內(nèi)迅速增多,如食物中毒,傷寒，痢疾和麻疹。傳染病和非傳染病均可表現(xiàn)有暴發(fā)和短期波動(dòng)季節(jié)性：疾病在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率增高的現(xiàn)象，分嚴(yán)格的季節(jié)性和季節(jié)性升高周期性:指疾病頻率按照一定的時(shí)間間隔有規(guī)律的起伏波動(dòng)，每隔若干年出現(xiàn)一個(gè)流行高峰的現(xiàn)象疾病周期性原因與必備條件：①人口密集、交通擁擠和衛(wèi)生條件差等因素利于疾病的傳播②傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)的疾病，當(dāng)易感者積累到足夠數(shù)量便可迅速傳播③病后可形成穩(wěn)固免疫的疾?、懿≡w的變異及變異速度長期趨勢：也稱長期變異或長期變動(dòng),是指在一個(gè)比較長的時(shí)間內(nèi)，通常為幾年或幾十年，疾病的臨床特征、分布狀態(tài)、流行強(qiáng)度等方面所發(fā)生的變化。疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述移民流行病學(xué)：是進(jìn)行疾病人群、地區(qū)和時(shí)間分布綜合描述的一個(gè)典型.應(yīng)遵循的原則：①若某病的發(fā)病率或死亡率的差別主要是環(huán)境因素作用的結(jié)果,則與原住國人群不同，接近移居國的水平②若某病的發(fā)病率或死亡率的差別主要與遺傳因素有關(guān)，則與移居國的人群不同，而接近原住國的水平第三章描述性研究★掌握:現(xiàn)況研究的概念、目的、基本原理和方法；抽樣調(diào)查的基本方法及抽樣調(diào)查的樣本估計(jì);普查與抽樣調(diào)查各自的優(yōu)缺點(diǎn)，常見偏倚及其控制、生態(tài)學(xué)研究的局限性。熟悉：描述性研究的概念及在流行病學(xué)研究中的地位、特點(diǎn)與用途.決定抽樣調(diào)查樣本大小的主要因素。了解：生態(tài)學(xué)研究特點(diǎn).第一節(jié)概述★1。觀察性研究與實(shí)驗(yàn)性研究的區(qū)別（理解）：觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究的根本區(qū)別在于是否對樣本施加人工干預(yù)，若無干預(yù)，則為觀察性研究，若有干預(yù)，則為實(shí)驗(yàn)性研究。2.描述性研究的概念：（名詞解釋）描述性研究是利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、時(shí)間及不同人群（三間分布）特征分組，描繪疾病或健康狀態(tài)的分布情況.第二節(jié)現(xiàn)況研究（橫斷面研究）一、現(xiàn)況研究概述：1。現(xiàn)況研究的概念：（名詞解釋）現(xiàn)況研究是通過特定時(shí)點(diǎn)（或期間）和特定范圍內(nèi)人群中的疾病或健康狀況和有關(guān)因素的分布狀況的資料收集、描述，從而為進(jìn)一步的研究提供病因線索。又稱橫斷面研究?！?。（理解)現(xiàn)況研究的功能：(1）描述疾病與健康的三間分布（時(shí)間、地點(diǎn)、人群）;（2）描述某因素與健康或疾病的關(guān)聯(lián)；（3）評價(jià)預(yù)防措施的效果；（4)確定高危人群.3?，F(xiàn)況研究的特點(diǎn)：（1)一般不設(shè)對照組（因?yàn)槭敲枋鲂匝芯浚?（2）時(shí)間特定:研究所關(guān)注的是某一特定時(shí)點(diǎn)或某一特定時(shí)期內(nèi)某一群體中暴露與疾病的關(guān)系；（3）確定因果關(guān)系受限：因?yàn)槭窃谝粋€(gè)時(shí)點(diǎn)上，故疾病和暴露因素同時(shí)存在,不能確定疾病和暴露因素誰在前誰在后。如研究A和B的關(guān)系的橫斷面研究,因?yàn)椴±谘芯康臅r(shí)候同時(shí)存在A和B兩種現(xiàn)象,故不能確定是先A再有B（A是B的原因），還是先得有B再有A（B是A的原因）?！镞@里一定要重點(diǎn)理解.(4）對固有的暴露因素可做因果推斷：某些屬性(如性別、血型等)不會(huì)因是否患病而發(fā)生改變的因素，在排除和控制了可能存在的偏倚的情況下，可以提供相對真實(shí)的暴露因素與疾病的時(shí)間先后順序從而推斷因果關(guān)系。（5）用現(xiàn)在的暴露因素替代或估計(jì)過去的情況是有條件的：①現(xiàn)在的暴露或暴露水平與過去的情況存在良好的相關(guān)關(guān)系（即可以通過相關(guān)關(guān)系推斷過去某時(shí)點(diǎn)的水平），或已證明變化不大（直接用現(xiàn)在的暴露水平替代過去的暴露水平)；②已知研究因素的暴露水平的變化趨勢或規(guī)律,一次趨勢或規(guī)律估計(jì)過去的暴露水平；③回憶過去的暴露或暴露水平極不可靠，而現(xiàn)在的暴露資料用來估計(jì)過去的暴露情況。（6）定期重復(fù)進(jìn)行現(xiàn)況研究可獲得發(fā)病率的資料：兩次現(xiàn)患率之差除以兩次現(xiàn)況研究之間的時(shí)間間隔即可獲得該時(shí)期的發(fā)病率。4.現(xiàn)況研究的研究類型:現(xiàn)況研究的類型可根據(jù)研究對象的范圍分為普查和抽樣調(diào)查。4.1普查：【定義】（理解)普查是指在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期內(nèi)、特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）作為研究對象的調(diào)查。如人口普查.【普查的優(yōu)點(diǎn)】（1）[最主要的]不存在抽樣誤差；(2）可以同時(shí)調(diào)查目標(biāo)人群中多種疾病或健康狀況的分布情況；（3）能發(fā)現(xiàn)人群中的所有病例,在實(shí)現(xiàn)“三早”（早發(fā)現(xiàn)，早診斷,早治療）預(yù)防的同時(shí),全面描述疾病的分布與特征,為病因分析研究提供線索。【普查的缺點(diǎn)】（1)［最主要的]耗費(fèi)人力、物力、財(cái)力；（2)不適用患病率低且無簡便易行的診斷手段的疾病;（3）調(diào)查工作人員涉及面廣,掌握調(diào)查技術(shù)和檢查方法熟練程度不一，對調(diào)查項(xiàng)目的理解往往很難統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，較難保證調(diào)查質(zhì)量。★【幾個(gè)重要的公式】4。2抽樣調(diào)查：【定義】（理解）抽樣調(diào)查是指通過隨機(jī)抽樣的方法，對特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍內(nèi)人群的一個(gè)代表性樣本進(jìn)行調(diào)查，用樣本的統(tǒng)計(jì)量來估計(jì)總體參數(shù)的所在范圍，即通過對樣本中的研究對象的調(diào)查研究來推論總體的情況.隨機(jī)抽樣的理解：每個(gè)個(gè)體進(jìn)入該樣本和不進(jìn)入該樣本的概率大小一樣?！境闃诱{(diào)查的優(yōu)點(diǎn)】（1)節(jié)省時(shí)間、人力、物力資源；（2)由于調(diào)查范圍小，易于做到細(xì)致。【抽樣調(diào)查的缺點(diǎn)】(1）資料的重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)；（2）變異過大的研究對象不適用;（3)患病率過低的疾病不適用二、現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施：1.影響樣本量的因素：（1)容許誤差(）；（2）預(yù)期患病率（p）或標(biāo)準(zhǔn)差（）；（3）顯著性水平(）2。樣本含量的計(jì)算：【計(jì)量資料】【計(jì)數(shù)資料】★注意:當(dāng)p=q=50%時(shí)，所需樣本量最大。3.抽樣方法：抽樣可分為非隨機(jī)抽樣和隨機(jī)抽樣兩種，常見的隨機(jī)抽樣方法有：單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多階段抽樣.【單純隨機(jī)抽樣】也稱簡單隨機(jī)抽樣，從總體N個(gè)個(gè)體中利用抽簽或其他隨機(jī)方法抽取n個(gè)，構(gòu)成一個(gè)樣本.【系統(tǒng)抽樣】又稱機(jī)械抽樣,按照一定順序，機(jī)械的每隔若干個(gè)單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。【分層抽樣】先將總體按某種特征分為若干次級總體（層）,再從每一層內(nèi)進(jìn)行簡單隨機(jī)抽樣，組成一個(gè)樣本?！菊撼闃印繉⒖傮w分為若干群組，抽取其中部分群組為觀察單位組成樣本。【多階段抽樣】將抽樣過程分階段進(jìn)行，各階段抽樣方式可能不同的組合抽樣方式?！铩铩锍闃诱`差：整群抽樣≧單純隨機(jī)抽樣≧系統(tǒng)抽樣≧分層抽樣三、現(xiàn)況研究的常見偏倚及其控制：1.偏倚的概念：偏倚是指從研究設(shè)計(jì)到實(shí)施、數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差,以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)情況之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的關(guān)系,稱為偏倚。★注意：（1）誤差，簡單的說就是測得值和實(shí)際值之間的差異.引起這種差異的有系統(tǒng)誤差和抽樣誤差兩種。偏倚具有方向性，隨機(jī)誤差不能稱為偏倚；（2）偏倚的大小可以測量:偏倚=（測得值—實(shí)際值）/實(shí)際值*100％（3）偏倚可以通過研究設(shè)計(jì)的改進(jìn)等方式減小或避免，而抽樣誤差不可避免.2?，F(xiàn)況研究中產(chǎn)生偏倚的原因：（1）主觀選擇研究對象；（2）任意變換抽樣方法；（3)調(diào)查對象不合格或調(diào)查對象不合作（無應(yīng)答偏倚）；（4）所調(diào)查對象均為仍然存活的個(gè)體,已經(jīng)死亡的個(gè)體無法調(diào)查（幸存者偏倚）（5）回憶偏倚；（6）調(diào)查員有意識的深入調(diào)查某些個(gè)體的特征,而隨意調(diào)查另外一些個(gè)體的特征(調(diào)查偏倚）(7）測量工具、檢驗(yàn)方法等不準(zhǔn)確（測量偏倚）.第三節(jié)生態(tài)學(xué)研究★生態(tài)學(xué)研究實(shí)例：海豹兒的研究.一、生態(tài)學(xué)研究概述:★1。生態(tài)學(xué)研究概念（名詞解釋）：生態(tài)學(xué)研究又稱相關(guān)性研究，它是以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。2。生態(tài)學(xué)研究的用途：（1）提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)；（2）評估人群干預(yù)措施的效果。二、生態(tài)學(xué)研究的類型：生態(tài)學(xué)研究包括生態(tài)比較研究和生態(tài)趨勢研究.生態(tài)比較研究常用于比較在不同人群中某因素的平局暴露水平和某疾病之間的關(guān)系，即比較不同暴露水平的人群中疾病的發(fā)病率或死亡率有何差別，從而為探索病因提供線索。三、生態(tài)學(xué)研究的優(yōu)缺點(diǎn)：1.優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、出結(jié)果快。2.缺點(diǎn):★生態(tài)學(xué)謬論（是最主要的缺點(diǎn)）:生態(tài)學(xué)謬論是由于生態(tài)學(xué)研究以及各個(gè)不同情況的個(gè)體“集合"而成的群體（組）為觀察和分析的單位，以及存在的混雜因素等原因而造成研究結(jié)果與真實(shí)情況不符的現(xiàn)象.第四章病例對照研究★掌握：隊(duì)列研究的概念、特點(diǎn)、基本原理與類型；研究對象的選擇方法；資料統(tǒng)計(jì)分析方法,包括率的計(jì)算、人時(shí)的計(jì)算、暴露于疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)計(jì)算，隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)。熟悉：收集資料的種類和方法；實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)；主要的偏倚以及其控制了解：樣本大小的計(jì)算；影響樣本大小的主要因素，隊(duì)列研究是分析流行病學(xué)研究中兩大重要方法之一，它通過直接觀察暴露于某因素不同狀況人群的結(jié)局來探討該因素與所觀察的結(jié)局的關(guān)系。概述一、基本概念（重點(diǎn)理解）：★（名詞解釋）1、隊(duì)列研究（cohortstudy）：將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分為亞組,追蹤觀察一定的時(shí)間,比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異,以檢驗(yàn)該因素與某疾病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。2、暴露（exposure）:是流行病學(xué)的常用術(shù)語,有時(shí)也叫做研究變量。暴露是指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的狀態(tài)或特征。3、隊(duì)列(cohort)：原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)中隊(duì)列一詞常常用于表述在一定時(shí)期有共同經(jīng)歷或者具有共同狀態(tài)的一組人群。又分有固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列。4、固定隊(duì)列（fixedcohort):指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，之后對他們進(jìn)行隨訪觀察,直至觀察期終止,成員沒有因?yàn)榻Y(jié)局事件以外的其它原因退出,也不再加入新的成員，即在觀察期內(nèi)保持隊(duì)列的相對固定。5、動(dòng)態(tài)隊(duì)列（dynamiccohort)：即在某隊(duì)列確定之后，原有隊(duì)列可以不斷退出，新的觀察對象可以隨時(shí)加入。6、危險(xiǎn)因素（riskfactor）:泛指能引起某特定不良結(jié)局（outcome），或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素.7、出生隊(duì)列：指特定時(shí)期內(nèi)出生并按此出生時(shí)期確定的一組人群。二、基本原理（重點(diǎn)理解)：在一個(gè)特定人群中選擇所需的研究對象，根據(jù)目前或過去某個(gè)時(shí)期是否暴露于某個(gè)待研究的危險(xiǎn)因素,或其不同的暴露水平而將研究對象分成不同的組，如暴露組和非暴露組，高劑量暴露組和低劑量暴露組等，隨訪觀察一段時(shí)間,檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況（如疾病、死亡、或其它健康狀況)，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評價(jià)和檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)系。特點(diǎn):1、屬于觀察法;2、設(shè)立對照組；3、由“因"及“果”，時(shí)序合理；4、檢驗(yàn)露暴露因素與疾病的因果聯(lián)系科學(xué)性強(qiáng)。三、研究目的：1、檢驗(yàn)病因假設(shè)；2、研究疾病的自然史；3、評價(jià)預(yù)防效果；4、新藥的上市后監(jiān)測.四、研究類型：★依據(jù)研究對象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間及終止觀察的時(shí)間不同,可分為前瞻性隊(duì)列研究（prospectivecohortstudy)、歷史性隊(duì)列研究(historicalcohortstudy）和雙向性隊(duì)列研究（ambispectivecohortstudy）（一)前瞻性隊(duì)列研究：1、定義：研究對象的確定與分組是根據(jù)研究開始時(shí)的狀態(tài)，研究的結(jié)局需隨訪觀察一段時(shí)間才能得到.這種設(shè)計(jì)是隊(duì)列研究的基本形式。2、優(yōu)點(diǎn)：可以直接獲取第一手資料,偏性比較??；從因到果研究，可信性強(qiáng)；可計(jì)算發(fā)病率。3、缺點(diǎn)：觀察樣本量大，費(fèi)用高，觀察時(shí)間很長，這些都會(huì)影響其可行性.（二）歷史性隊(duì)列研究:1、定義：研究對象的確定和分組是根據(jù)歷史上記載的暴露情況而作出的，研究的結(jié)局在研究開始時(shí)已經(jīng)從歷史資料中獲得。盡管搜集暴露與結(jié)局資料的方法是回顧性的,但究其性質(zhì)而言仍屬前瞻性觀察，仍是從因到果的.2、優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省時(shí)間、人力和物力，出結(jié)果快。因而適宜長誘導(dǎo)期和長潛伏期的疾病，也經(jīng)常用于具有特殊暴露的職業(yè)人群的研究。3、缺點(diǎn):①常常缺乏影響暴露與疾病關(guān)系的混雜因素的資料，以至影響暴露組與未暴露組的可比性。②因資料積累時(shí)未受到研究者的控制，所以內(nèi)容上未必符合要求。（三）雙向性隊(duì)列研究(混合型隊(duì)列研究）:1、定義:歷史性隊(duì)列研究之后,繼續(xù)進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究.特點(diǎn)：這種研究具有上述兩種研究的優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上彌補(bǔ)了它們的不足。3、應(yīng)用：最適宜評價(jià)對人體健康具有短時(shí)間效應(yīng)和長期作用的暴露因素的研究。（四）不同研究類型的選用原則：1、有明確的檢驗(yàn)假設(shè)；2、所研究疾病的發(fā)病率較高(5‰）；3、明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量；4、可靠的測量手段；5、足夠的觀察人群和暴露情況;6、能完成隨訪的人群;7、足夠的人、財(cái)、物力。第二節(jié)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施一、確定研究因素：1、通常是在病例對照研究或現(xiàn)況研究的基礎(chǔ)上確定的暴露因素，目的是為了進(jìn)一步驗(yàn)證暴露因素與疾病之間的因果聯(lián)系；2、必須有明確的定性或定量的規(guī)定；3、暴露水平可分級別；4、有收集方法：如，通過問卷方法、醫(yī)學(xué)檢查、有關(guān)記錄、環(huán)境檢測等。二、確定研究結(jié)局：結(jié)局變量也叫結(jié)果變量，簡稱結(jié)局，是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，也即研究者希望追蹤觀察的事件，結(jié)局就是隊(duì)列研究觀察的自然終點(diǎn)研究結(jié)局的確定應(yīng)全面、具體、客觀。結(jié)局不僅局限于發(fā)病、死亡，也有健康狀況和生命質(zhì)量的變化；既可以是終極的結(jié)果也可以是中間結(jié)局；既可以是定性的也可以是定量的；既可以是負(fù)面的也可以是正面的。判斷結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？梢酝瑫r(shí)收集到多種結(jié)局資料，故非預(yù)定結(jié)局的疾病或死亡的信息也要收集。三、確定研究現(xiàn)場與研究人群：（一）研究現(xiàn)場：要求：1、有足夠數(shù)量的符合條件的研究對象2、當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾理解和支持3、當(dāng)?shù)氐奈幕捷^高,醫(yī)療衛(wèi)生條件較好,交通較便利（二）研究人群：分組：1）暴露組-暴露于研究因素的研究對象,還有不同暴露水平的亞組2)對照組—未暴露于研究因素或最低水平暴露于研究因素的研究對象?！颈┞度巳和ǔＳ兴姆N選擇】1、職業(yè)人群:從暴露于研究因素的職業(yè)人群選擇的暴露組.優(yōu)點(diǎn)：①職業(yè)人群往往暴露于令人感興趣的假設(shè)因素，②有固定職業(yè)不易發(fā)生失訪，③一般具有完整的健康記錄，可從中獲得對研究有用的資料，④可結(jié)合定期體檢進(jìn)行追蹤觀察。2、特殊暴露人群：指對某因素有高的暴露水平的人群。常常首選。選擇特殊暴露人群，包括職業(yè)人群做暴露時(shí)，常用歷史性隊(duì)列研究，因?qū)Ρ┞兜奈：ψ饔枚喟氩皇且婚_始就認(rèn)識到的，一旦認(rèn)識到了，大多都采取了防護(hù)措施以減少暴露，所以不易進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究.3、一般人群:在某地一般人群中選擇暴露組。優(yōu)點(diǎn)：其研究結(jié)果具有代表性缺點(diǎn)：但觀察費(fèi)用較高，在追蹤觀察中易發(fā)生失訪.4、有組織的人群團(tuán)體：從有詳細(xì)可靠的健康和疾病記錄的參加醫(yī)療和人壽保險(xiǎn)者等有組織的人群團(tuán)體選擇暴露組。便于有效地收集隨訪資料?！緦φ杖巳和ǔＳ兴姆N選擇】1、內(nèi)對照：在同一研究人群中，采用沒有暴露或暴露水平最低的人員作為對照即為內(nèi)對照。隊(duì)列研究應(yīng)盡量選用內(nèi)對照，因?yàn)檫@是最理想的對照，除暴露因素外，它與暴露人群的可比性好，同時(shí)選用內(nèi)對照較方便可行。2、外對照：當(dāng)暴露組選自特殊暴露人群或職業(yè)人群時(shí)，有時(shí)難以找到合適內(nèi)對照，需要在該人群之外尋找對照組，可從同一地區(qū)一般人群中或同一地區(qū)無該因素的職業(yè)人群選擇對照組。3、總?cè)丝趯φ眨菏褂帽┞度巳核诘貐^(qū)的人口，而且時(shí)間上也是一致或相近的，以保證可比性。1)發(fā)病率或死亡率比較穩(wěn)定且容易得到。2)可以節(jié)省大量的經(jīng)費(fèi)和時(shí)間。3）資料比較粗糙,往往不十分精確或缺乏要比較的項(xiàng)目。4、多重對照:或叫多種對照，是同時(shí)用上述兩種或兩種以上的形式選擇多組人群做對照。四、確定樣本量★（一）計(jì)算樣本量時(shí)需考慮的問題（重點(diǎn)理解）：暴露組與對照組的比例:一般來說對照組的樣本含量不宜少于暴露組的樣本含量，通常采取兩組等量的方法。估計(jì)失訪率:通常按10%估計(jì)失訪率，故按計(jì)算出來的樣本量再加10％作為實(shí)際樣本量。★(二）影響樣本量的因素（重點(diǎn)理解）:估計(jì)的非暴露組的發(fā)病率P0（常用一般人群發(fā)病率代替非暴露組發(fā)病率）。暴露人群的發(fā)病率P1。所希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平(α）：α越小，所需樣本量越大。通常α取0。05或0。01。所希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-β)。也稱檢驗(yàn)效力,要求（1-β）越大,則需要的樣本量也越大。通常β取0。10。（三）樣本量的計(jì)算：隊(duì)列研究樣本含量計(jì)算公式為：(不要求掌握）式中P1暴露組發(fā)病率、P0為非暴露組發(fā)病率,q1=1-p1，q0=1—p0，p=(p0+p1）/2，q=1—p,Zα和Zβ分別為與α、β值相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)。五、資料的收集與隨訪(理解)：（一）基線資料的收集：方法:1、查閱醫(yī)院、工廠、單位及個(gè)人健康保險(xiǎn)的記錄或檔案2、訪問研究對象或其他能夠提供信息的人3、對研究對象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查4、環(huán)境調(diào)查與檢測（二）隨訪資料的收集:1.隨訪的對象與方法:所有被選定的研究對象，無論是暴露組或?qū)φ战M都一律同等地同時(shí)間地進(jìn)行隨訪，都堅(jiān)持追蹤到觀察終止期。有時(shí)還必須對失訪者進(jìn)行補(bǔ)訪。未能追訪到的，應(yīng)盡量了解其原因，以便進(jìn)行失訪原因分析，估計(jì)有無產(chǎn)生偏倚。隨訪方法包括對研究對象的直接面對面訪問，電話訪問，自填問卷，定期體檢,環(huán)境與疾病的監(jiān)測，醫(yī)院醫(yī)療與工作單位的出勤記錄的收集等。2.隨訪的內(nèi)容：隨訪內(nèi)容應(yīng)與獲得基線資料時(shí)的完全一樣,其具體項(xiàng)目視研究目的與研究設(shè)計(jì)而不同。各種追蹤觀察項(xiàng)目應(yīng)制成調(diào)查表或各項(xiàng)檢查記錄表,使用時(shí)貫徹始終，不得改變，直至觀察終止.3。觀察的終點(diǎn)：觀察終點(diǎn)指觀察對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。至此就不再繼續(xù)觀察該對象了。4。觀察的終止時(shí)間：觀察終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作可以得出結(jié)論的時(shí)間，也可說此時(shí)整個(gè)研究工作到達(dá)了終點(diǎn)，應(yīng)以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生結(jié)局的一般潛伏期作為確定隨訪期限的依據(jù)。5。隨訪的間隔:間隔與次數(shù)視具體研究的需要而定，如果觀察時(shí)間較短，在觀察終止時(shí)一次搜集資料即可。反之需多次隨訪。6.隨訪者：專門訓(xùn)練的調(diào)查員、實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)人員、臨床醫(yī)生，研究者六、質(zhì)量控制（了解)：調(diào)查員的選擇2、調(diào)查員培訓(xùn)3、制定調(diào)查員手冊4、監(jiān)督資料的整理與分析★★★一、基本整理模式病例非病例合計(jì)累計(jì)發(fā)病率暴露組aba+b=n1a/n1非暴露組cdc+d=n0c/n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t二、人時(shí)的計(jì)算：1、人時(shí)的計(jì)算方法：常用的是人年（personyear）★有三種方式:（1）以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年（精確法）：即每個(gè)人的年數(shù)加起來；（2)用近似法計(jì)算暴露年齡（3）用壽命表法計(jì)算人年:★公式:Lx=Ix+1/2（Nx—Dx—Wx）Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx式中Lx為X時(shí)間內(nèi)的暴露人年數(shù)，Ix為X時(shí)間開始時(shí)的觀察人數(shù)，Nx為X時(shí)間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列的人數(shù)，Dx為X時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)重點(diǎn)結(jié)局的人數(shù)，Wx為X時(shí)間內(nèi)失訪的人數(shù)。三、率的計(jì)算：（一）常用指標(biāo)：累積發(fā)病率(CI）、發(fā)病密度（ID）、標(biāo)化率、標(biāo)化死亡比、標(biāo)化比例、死亡比★★1、累積發(fā)病率(cumulativeincidence）變化范圍：0~1適用條件：樣本大人口穩(wěn)定整齊的資料報(bào)告時(shí)必須注明時(shí)間長短★★2、發(fā)病密度（incidencedensity)變化范圍：0～∞適用條件：觀察時(shí)間長人口不穩(wěn)定存在失訪資料很整齊★★3、標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)化死亡比(standardizedmortalityratioSMR)變化范圍：0～∞適用條件：結(jié)局事件的發(fā)生率低不宜直接計(jì)算率時(shí)SMR的意義：被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍SMR=1研究人群某病發(fā)病(死亡）危險(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)人群SMR〉1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)〉標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍SMR〈1研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)<標(biāo)準(zhǔn)人群（二）顯著性檢驗(yàn)：由于隊(duì)列研究多為抽樣研究，當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩組率有差別時(shí),首先要考慮抽樣誤差的可能性,需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn).U檢驗(yàn)、直接概率法、二項(xiàng)分布檢驗(yàn)、泊松分布檢驗(yàn)、C2檢驗(yàn)、計(jì)分檢驗(yàn)四、效應(yīng)的估計(jì)：流行病學(xué)的主要效應(yīng)測量指標(biāo)是相對危險(xiǎn)度（relativerisk，RR)與歸因危險(xiǎn)度（attributablerisk,AR),即暴露組與對照組之間的危險(xiǎn)度比和危險(xiǎn)度差.★相對危險(xiǎn)度（RR）：式中Ie和I0分別代表暴露組和對照組的率?！铩铩铩镆饬x：表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是對照組的多少倍。RR值↑，暴露的效應(yīng)↑,暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度↑；RR=1時(shí)，說明暴露因素與疾病之間無聯(lián)系;RR>1時(shí)，說明存在“正”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種危險(xiǎn)因素,或有害因素;RR<1時(shí)，說明存在“負(fù)”的暴露與疾病聯(lián)系，暴露因素是一種保護(hù)性因素，或有益因素?！餁w因危險(xiǎn)度（AR）:意義：AR值↑，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量↑。★★★RR與AR的異同點(diǎn)：★歸因危險(xiǎn)度百分比（AR％）：是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部或死亡的百分比。或★人群歸因危險(xiǎn)度(PAR）PAR=It－I0It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率意義：總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分.PAR值↑,暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量↑.5、劑量—反應(yīng)關(guān)系分析：以最低暴露水平組為對照，計(jì)算各暴露水平的RR和危險(xiǎn)度差(RD)必要時(shí),應(yīng)對率的變化作率的趨勢性檢驗(yàn)第四節(jié)常見偏倚及其控制一、選擇偏倚（selectionbias)：研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在差異，而導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。二、失訪偏倚(losttofollow-up）：研究對象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚。三、信息偏倚(informationbias)：在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差四、混雜偏倚（confoundingbias）：研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系.第五節(jié)優(yōu)點(diǎn)與局限性一、優(yōu)點(diǎn):1、直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率;2、直接估計(jì)危險(xiǎn)度；3、符合時(shí)間順序,驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)；4、獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系；5、收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚；6、可研究疾病的自然史.二、缺點(diǎn)：1、不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究;2、易發(fā)生失訪偏倚；3、耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力；4、設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大;5、隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度。第五章病例對照研究（case—controlstudy）★掌握：病例對照研究的定義，基本原理、特點(diǎn)；研究對象選擇的方式與特點(diǎn)；匹配的目的、方法與注意事項(xiàng);資料整理與分析,主要偏倚及其控制；病例對照研究的優(yōu)缺點(diǎn)與其隊(duì)列研究的比較.熟悉：比例對照研究方法的類型與實(shí)施的注意事項(xiàng).了解:樣本含量的計(jì)算;影響樣本大小的主要因素，衍生的研究類型?！锏谝还?jié)基本原理1.暴露：指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種特征、行為。暴露分為危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素兩類。2。★(重點(diǎn)理解）病例對照研究的基本原理是：（1）以確診患某種疾病的病人作為病例組；（2）以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對照組；(3)通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集兩組人群過去各暴露因素的暴露史；(4)比較兩組各因素的暴露比例有無差異及其差異的程度,從而判斷暴露因素與該病有無關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法.病例對照研究示意圖發(fā)病時(shí)序某病患者(發(fā)病時(shí)序某病患者(病例)非患者(對照)可比acbda/(a+c)b/(b+d)比較暴露未暴露回憶暴露未暴露回憶回顧性搜集資料暴露率目標(biāo)人群★經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)a/（a+c）=b/(b+d）時(shí),暴露因素與疾病無關(guān)；當(dāng)a/（a+c)〉b/(b+d)時(shí)，暴露因素為危險(xiǎn)因素；當(dāng)a/（a+c）=〈b/（b+d））時(shí),暴露因素為保護(hù)因素。病例對照研究資料整理表暴露史病例對照合計(jì)暴露ab(a+b）未暴露cd（c+d)合計(jì)（a+c）（b+d)(n）3。病例對照研究的特點(diǎn)：(1）屬于觀察法；（2)設(shè)立對照：研究對象按是否患病分組；(3）回顧性研究:（4）觀察方向由“果”及“因”(5)確定因果聯(lián)系受限。4。病例對照研究的目的：(1)探索性病例對照研究(2)廣泛地探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素，提供病因線索（3）驗(yàn)證性病例對照研究4）檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或幾個(gè)病因假說?！镒⒁猓?1）因?yàn)樵O(shè)立了對照組，故說服力大于現(xiàn)況研究；（2）因研究病例和暴露因素為同一時(shí)間，故仍無法確定暴露因素與疾病之間的因果關(guān)系（因果關(guān)系受限）（3）借助病因推斷技術(shù)，可以推斷某個(gè)或某些暴露因素與疾病之間的因果關(guān)系。第二節(jié)研究類型病例對照研究分為病例與對照不匹配和病例與對照匹配兩大類.一、病例與對照不匹配：只有一個(gè)限定條件：對照組人數(shù)大于或等于病例組人數(shù)。二、病例與對照匹配：1.匹配（matching）：要求病例組和對照組在除研究因素之外的其它因素上保持一致。目的是排除匹配因素的干擾。分為頻數(shù)匹配和個(gè)體匹配兩種。⑴頻數(shù)匹配(成組匹配）：匹配因素在對照組與病例組所占比例一致。⑵個(gè)體匹配：以每個(gè)病例為單位，選擇在匹配因素上與病例一致的一個(gè)或幾個(gè)作為對照。2。三種情況不應(yīng)匹配：（1）與研究的因素不能匹配；（2）研究因素與疾病因果鏈中的中間因素不能匹配；（3）與研究因素有關(guān)但與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配。第三節(jié)一般實(shí)施步驟二、明確適宜的研究類型：匹配比值1：R,R一般不超過4，否則得不償失。三、病例與對照的來源與選擇：1.病例的來源：一般人群和醫(yī)院.不同病例類型的優(yōu)缺點(diǎn)比較病例類型新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例優(yōu)點(diǎn)回憶偏倚??；暴露特征易保持原狀量大，樣本含量易滿足發(fā)病率低、死亡率高的情況缺點(diǎn)量小,樣本含量不易滿足回憶偏倚較新發(fā)病例大；受疾病的影響暴露特征不易保持原狀回憶偏倚大2。對照的來源：（1）人群對照；（2）醫(yī)院對照;（3）親朋好友對照。四、確定樣本量：【非匹配設(shè)計(jì)且病例數(shù)與對照數(shù)相等的樣本量】其中，，第四節(jié)資料的整理與分析一、資料的整理：使用軟件Epidata二、資料的分析：（一)描述性統(tǒng)計(jì)：1。描述研究對象的一般特征（人口學(xué)特征）2。均衡性檢驗(yàn):比較病例組和對照組某些特征是否匹配。（二）統(tǒng)計(jì)推斷：病例對照研究資料整理表暴露史病例對照合計(jì)暴露ab（a+b）未暴露cd（c+d）合計(jì)(a+c）（b+d)（n）★OR>1,暴露因素為危險(xiǎn)因素，OR〈1，暴露因素為保護(hù)因素。OR值越接近于1，暴露因素與疾病因果關(guān)系越小。1。不匹配不分層的資料統(tǒng)計(jì)推斷應(yīng)x2檢驗(yàn).2。在設(shè)計(jì)階段未排除混雜因素時(shí)采用分層分析法，再計(jì)算各層的OR值3。分級暴露資料用不暴露或暴露水平最低的一組作為參照組。4。1:1匹配資料：★1：1匹配資料的OR=病例組暴露而對照組不暴露/病例組不暴露而對照組暴露=c/b第五節(jié)常見偏倚及其控制病例對照研究常見的偏倚有：選擇偏倚，信息偏倚和混雜偏倚三種.1.選擇偏倚：由于選擇研究對象時(shí)存在偏性而引起的誤差。發(fā)生于研究的設(shè)計(jì)階段.2.信息偏倚：資料收集過程容易產(chǎn)生的信息偏倚。3.混雜偏倚：當(dāng)研究暴露因素與疾病的關(guān)系時(shí)，當(dāng)存在某個(gè)外來因素（既與疾病有關(guān)、又與暴露因素有關(guān)）,它夸大或掩蓋了暴露因素與疾病的關(guān)系,從而產(chǎn)生混雜偏倚。第七節(jié)優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)1.優(yōu)點(diǎn)：（1）特別適用于罕見病的研究；（2）省時(shí)、省人力物力，易于組織實(shí)施；(3)可同時(shí)研究一種疾病與多個(gè)暴露因素的關(guān)系。2.缺點(diǎn)：（1）不適于研究人群中暴露比例很低的因素；（2)選擇研究對象時(shí),難以避免選擇性偏倚；(3)獲取既往信息時(shí)，難以避免回憶偏倚；（4)不能計(jì)算發(fā)病率和相對危險(xiǎn)度;（5）暴露和疾病的時(shí)間先后順序常難以判斷，確定因果聯(lián)系受限。第六章試驗(yàn)流行病學(xué)★掌握：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的定義；流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的基本原理;主要用途；臨床實(shí)驗(yàn)、現(xiàn)場試驗(yàn)、盲法定義；臨床試驗(yàn)和現(xiàn)場試驗(yàn)的基本步驟和資料分析方法。熟悉：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)注意的問題、優(yōu)缺點(diǎn)，依從性、失訪的原因，提高依從性和較少失訪的措施。了解：實(shí)驗(yàn)研究方法的分類，臨床試驗(yàn)的種類。概述★一、試驗(yàn)流行病學(xué)定義（名詞解釋)：試驗(yàn)流行病學(xué)也稱流行病學(xué)試驗(yàn)，是指用研究者根據(jù)研究目的，按照預(yù)先確定的研究方案將研究對象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組，對試驗(yàn)組人為地施加或減少某種因素，然后追蹤觀察該因素的作用結(jié)果，比較和分析兩組或多組人群的結(jié)局,從而判斷處理因素的效果。二、基本特點(diǎn):★1、屬于前瞻性研究；2、隨機(jī)分組;3、具有均衡可比的對照組；★4、有人為施加的干預(yù)措施.三、主要類型:★臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）：是以病人（個(gè)體）作為觀察單位進(jìn)行分組的實(shí)驗(yàn)研究方法.★現(xiàn)場試驗(yàn)(fieldtrial）：也叫人群預(yù)防試驗(yàn)是以尚未患病的人（個(gè)體）作為觀察單位,常用于某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核和評價(jià).社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（communitytrial）或社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目（communityinterventionprogram，CIP)：是以社區(qū)人群作為觀察單位進(jìn)行分組，常用于某種預(yù)防措施或方法的考核。四、主要用途：1、可驗(yàn)證假設(shè),常用于疾病流行因素和病因的研究；2、用于評價(jià)疾病的防治效果；3、用于評價(jià)保健設(shè)施和保健工作；4、用于評價(jià)某種新的治療藥物、療法或制劑的效果.第二節(jié)臨床試驗(yàn)一、概念和目的:★概念：臨床試驗(yàn)是以病人為研究對象，按照隨機(jī)的原則分組，評價(jià)臨床各種治療措施有效性的方法。目的：1、對新藥進(jìn)行研究；2、對目前臨床上應(yīng)用的藥物或治療方案進(jìn)行評價(jià)，從中找出最有效的藥物或治療方案.二、分期:I期臨床試驗(yàn)：臨床藥理學(xué)和人體安全性評價(jià)。II期臨床試驗(yàn)：藥物有效性、安全性、臨床用藥劑量。III期臨床試驗(yàn):有效性、副作用、安全用藥信息.IV期臨床試驗(yàn)：批準(zhǔn)上市，長期用藥效果、遠(yuǎn)期或罕見副作用三、特點(diǎn)：1、具有試驗(yàn)性研究的特點(diǎn)；2、研究對象具有特殊性；3、要考慮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題；4、要科學(xué)評價(jià)臨床療效。四、設(shè)計(jì)和實(shí)施：(一）制定試驗(yàn)計(jì)劃（科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)）(二）確定研究人群（符合研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)的人群，包括試驗(yàn)組和對照組)（三）確定樣本含量計(jì)數(shù)資料的計(jì)算公式：（不要求掌握)式中p1：對照組發(fā)生率p2：試驗(yàn)組發(fā)生率:（p1+p2）/2Z:為水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差Zβ：為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小計(jì)量資料的計(jì)算公式(不要求掌握）：式中:為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差d：為兩組連續(xù)變量均值之差Z、Zβ和N所示意義同上述計(jì)數(shù)資料中的意思★注意:1、以上計(jì)算所得到的N是一組（試驗(yàn)組或?qū)φ战M)人群的大小。2、考慮到可能發(fā)生的失訪，需要適當(dāng)增加樣本量,應(yīng)在公式計(jì)算的基礎(chǔ)上增加10％—15％作為實(shí)際應(yīng)用的樣本量。(四）設(shè)立嚴(yán)格的對照：(1）必須設(shè)立對照組的原因：1)通過對照組可取得研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)差異2）通過對照組可清除被試因素以外的其它因素對結(jié)果的影響（2)影響實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的因素：1)不能預(yù)知的結(jié)局2）向均數(shù)回歸3）霍桑效應(yīng)4）安慰劑效5）潛在的未知因素的影響（3）。常用的對照形式：1)隨機(jī)同期對照：①標(biāo)準(zhǔn)療法對照②安慰劑對照③空白對照2）自身對照3)交叉對照4）其他對照：歷史對照、無對照隨機(jī)分組：（1）目的:平衡實(shí)驗(yàn)組、對照組已知和未知的混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚（2）常用分組方法:簡單隨機(jī)化區(qū)組隨機(jī)化分層隨機(jī)化整群隨機(jī)化★★（六)應(yīng)用盲法：目的：排除主觀因素的影響?！铮?).單盲:只有研究者了解分組情況,研究對象不知道自己是實(shí)驗(yàn)組還是對照組★(2)。雙盲：研究對象和研究者都不了解實(shí)驗(yàn)分組情況，而是由研究設(shè)計(jì)者來安排和控制全部實(shí)驗(yàn)★（3）。三盲：不但研究者和研究對象不了解分組情況，而且負(fù)責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚★(4)。開放實(shí)驗(yàn):研究者和研究對象均知道實(shí)驗(yàn)組和對照組的分組情況,實(shí)驗(yàn)公開進(jìn)行★★★(七）收集整理與分析資料：★有效率(effectiverate）★治愈率（curerate）★病死率（casefatalityrate）★生存率（survivalrate)★不良事件發(fā)生率(adverseeventrate)★相對危險(xiǎn)度降低（relativeriskreduction，RRR）★絕對危險(xiǎn)度降低（absoluteriskreduction，ARR）ARR=對照組事件發(fā)生率—實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率★需治療人數(shù)（numberneededtotreat，NNT）（八）多因素試驗(yàn)設(shè)計(jì):常用的多因素設(shè)計(jì)方法有拉丁方設(shè)計(jì)，析因設(shè)計(jì)和正交設(shè)計(jì)三種，詳見統(tǒng)計(jì)書。五、偏倚及其控制:常見偏倚有：選擇偏倚、測量偏倚、干擾和沾染、依從性現(xiàn)場試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)一、概念：前者是在某一特定的環(huán)境下，以自然人群為研究對象的試驗(yàn)研究，干預(yù)措施實(shí)施的基本單位是個(gè)體；后者也稱社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)，是以社區(qū)人群整體為干預(yù)單位進(jìn)行的試驗(yàn)研究，常用于評價(jià)不易落實(shí)到個(gè)體的干預(yù)措施的效果二、主要目的：1、評價(jià)防御措施的效果；2、驗(yàn)證病因和危險(xiǎn)因素;3、評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施和公共衛(wèi)生實(shí)踐的質(zhì)量.三、設(shè)計(jì)類型:1、隨機(jī)對照試驗(yàn);2、整群隨機(jī)對照試驗(yàn);3、類實(shí)驗(yàn)（分為非隨機(jī)的對照試驗(yàn)和無平行對照試驗(yàn)）。四、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問題:1、結(jié)局變量的確定；2、減少失訪;3、避免“沾染”；4、控制混雜因素?！铩铩镂?、評價(jià)效果的指標(biāo)：★保護(hù)率（protectionrate,PR)★效果指數(shù)（indexofeffectiveness，IE）★抗體陽轉(zhuǎn)率(antibodypositiveconversionrate）★抗體幾何平均滴度（GMT)或C：編碼滴度為零時(shí)，血清稀釋倍數(shù)之倒數(shù)M:編碼滴度之算術(shù)均數(shù)第四節(jié)優(yōu)缺點(diǎn)和注意的問題一、優(yōu)點(diǎn)：1、隨機(jī)分組，能夠較好地控制偏倚和混雜;2、為前瞻性研究，因果論證強(qiáng)度高；3、有助于了解疾病的自然史；4、獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系.二、缺點(diǎn)：1、難以保證有好的依從性；2、難獲得一個(gè)隨機(jī)的無偏樣本；3、容易失訪;4、費(fèi)用常較觀察性研究高；5、容易涉及倫理道德問題。三、應(yīng)注意的問題：1、倫理道德問題2、可行性問題3、隨機(jī)化分組和均衡性問題4、報(bào)告研究結(jié)果要注意的問題第七章篩檢★掌握:篩檢的定義；實(shí)施的原則及篩檢試驗(yàn)的評價(jià)（真實(shí)性、可靠性、預(yù)測性）方法；篩檢陽性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定.熟悉：篩檢試驗(yàn)的效果評價(jià).了解：篩檢試驗(yàn)的目的、分類、理論學(xué)問題、篩檢中易發(fā)生的偏倚及其控制.第一節(jié)概述一、篩檢的概念：1。篩檢的概念：篩檢(篩查）是運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能患病或有缺陷、但表面健康的個(gè)體，那些可能無病者鑒別開來。★2。篩檢并非一勞永逸，篩檢只是將那些可能患病的個(gè)體檢測出來，是否確實(shí)患病還需臨床的進(jìn)一步檢查.二、篩檢的目的與運(yùn)用：1.篩檢的目的與運(yùn)用主要體現(xiàn)在：（1）在健康的人群中發(fā)現(xiàn)可能患有某種疾病的個(gè)體，并進(jìn)一步進(jìn)行確診和早期治療，實(shí)現(xiàn)二級預(yù)防；（2）發(fā)現(xiàn)人群中的某些高危個(gè)體，并從病因?qū)W的角度采取措施，以減少疾病的發(fā)生，達(dá)到一級預(yù)防的目的;(3)識別疾病的早期階段，幫助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山現(xiàn)象”。2.患病率低的疾病不能做篩檢。★第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評價(jià)一、篩檢試驗(yàn)的定義：1。良好的篩檢試驗(yàn)應(yīng)具備的五個(gè)特征:（1）簡單性；（2）廉價(jià)性;(3)快速性；（4)安全性；(5）可接受性.二、篩檢試驗(yàn)的評價(jià)方法:篩檢試驗(yàn)的評價(jià)方法是將待評價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”,進(jìn)行比較，以判斷該方法對疾病的“診斷"的真實(shí)性和價(jià)值。所謂金標(biāo)準(zhǔn)就是指當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最準(zhǔn)確最可靠的方法?！铩锶⒃u價(jià)指標(biāo):評價(jià)指標(biāo)有兩大類，一類是真實(shí)性，即效度，另一類是可靠性，即信度。篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BR1陰性假陰性C真陰性DR2合計(jì)C1C2N(一）真實(shí)性：真實(shí)性也稱效度，指測量值與實(shí)際值相符合的程度。評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)有靈敏度與假陰性率、特異度與假陽性率、正確指數(shù)與似然比。1靈敏度與假陰性率1。1靈敏度：又稱真陽性率，即實(shí)際有病而按篩檢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確的判斷為有病的百分比。反映了篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力.1.2假陰性率：又稱漏診率，指實(shí)際有病，根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無病的百分比。它反映的是篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況。靈敏度+假陰性率=12特異度與假陽性率：2。1特異度：又稱真陰性率，即實(shí)際無病按照篩檢試驗(yàn)的結(jié)果被確定為無病的百分比。反映的是篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力。2.2假陽性率：又稱誤診率。即實(shí)際無病，但根據(jù)篩檢試驗(yàn)的結(jié)果被確定為有病的百分比.反映的是篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況。特異度+假陽性率=13正確指數(shù)：正確指數(shù)是表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與假病人的總能力，范圍在0~1之間，指數(shù)越大說明真實(shí)性越高。正確指數(shù)=（靈敏度+特異度）—1=1—（假陽性率+假陰性率)4似然比:似然比是同時(shí)反映靈敏度和特異度的符合指標(biāo)，即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一結(jié)果的概率的比值。似然比=有病的人經(jīng)篩檢得出陽性的概率/無病的人經(jīng)篩檢得出陽性的概率①似然比=有病的人經(jīng)篩檢得出陰性的概率/無病的人經(jīng)篩檢得出陰性的概率②①式為陽性似然比，用+LR表示；②式為陰性似然比,用—LR表示★陽性似然比越大，篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值越高；陰性似然比越小,篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值越大。（二）可靠性:可靠性也稱信度、精確度或可重復(fù)性，是指在相同條件下某種測量工具重復(fù)測量同一受試者時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。1。標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)的值越小，表示可靠性越大。2.符合率和Kappa值：2。1符合率又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果相同人數(shù)占總受檢人數(shù)的比例.2。2Kappa值公式不要求掌握。Kappa值的范圍介于-1到1之間，若kappa〈0，說明機(jī)遇所得一致率大于觀察一致性，kappa=0，說明觀察結(jié)果完全由于機(jī)遇所致,kappa>0，說明觀察一致性大于機(jī)遇所致一致性,kappa=1，說明兩結(jié)果完全一致。一般認(rèn)為kappa≧0。75為一致性較好，kappa≦0.40為一致性差.（三）預(yù)測值：預(yù)測值是應(yīng)用篩檢結(jié)果來估計(jì)收件患者患病和不患病的可能性大小。1。陽性預(yù)測值：是指篩檢試驗(yàn)者患目標(biāo)疾病的可能性。2。陰性預(yù)測值：是指篩檢試驗(yàn)者不患目標(biāo)疾病的概率?！锂?dāng)特異度與靈敏度一定，疾病患病率降低時(shí)，陽性預(yù)測值低，陰性預(yù)測值高;當(dāng)患病率不變，降低靈敏度，特異度將提高,此時(shí)陰性預(yù)測值將下降，陽性預(yù)測值將升高.四、ROC曲線：1。ROC曲線以1—特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo),靈敏度為縱坐標(biāo)。特異度+靈敏度最大的一點(diǎn)為最佳臨界點(diǎn)。2.ROC曲線下面積反映了診斷價(jià)值的大小，面積越大，越接近于1，診斷的真實(shí)度越高，越接近于0。5，診斷的真實(shí)度越低，當(dāng)?shù)扔?.5時(shí),則無診斷價(jià)值。第三節(jié)篩檢效果的評價(jià)一、篩檢效果的評價(jià)指標(biāo)：（一）收益：收益也稱收獲量,指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。提高篩檢收益的方法有：（1）選擇患病率高的人群（★理解為什么）（2）選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)★（3）采用聯(lián)合試驗(yàn)：聯(lián)合試驗(yàn)是使用兩種或兩種以上篩檢試驗(yàn)檢查同一受試對象，以提高篩檢的靈敏度或特異度,增加篩檢的收益。聯(lián)合試驗(yàn)分為串聯(lián)試驗(yàn)和并聯(lián)試驗(yàn)，其原理類似于物理中的串聯(lián)電路和并聯(lián)電路。A.串聯(lián)試驗(yàn):全部篩檢結(jié)果均為陽性者才定位陽性。特異度↑，靈敏度↓B.并聯(lián)試驗(yàn):全部篩檢試驗(yàn)中，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果為陽性就可定位陽性。靈敏度↑，特異度↓。（二）生物學(xué)效果評價(jià)：1。病死率:比較經(jīng)篩檢的患者病死率是否低于未經(jīng)篩檢的患者；2。死亡率：比較經(jīng)篩檢人群死亡率是否低于未經(jīng)篩檢的人群；（★比較病死率和死亡率的差異）3.生存率：常用1、3、5年生存率評價(jià)篩檢計(jì)劃效果；★4。效果指數(shù)(IE）:未篩檢組的事件發(fā)生率與篩檢組的事件發(fā)生率之比；★5。絕對危險(xiǎn)度降低(ARR）：未篩檢組的事件發(fā)生率與篩檢組事件發(fā)生率之差；★6.相對危險(xiǎn)度降低（RRR）：未篩檢組的事件發(fā)生率與篩檢組事件發(fā)生率之差再除以為篩檢組的事件發(fā)生率；7.（了解)需要篩檢人數(shù)。(三）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評價(jià)：1。成本—效果分析(對直接結(jié)果的分析）2。成本—效益分析（對獲得的經(jīng)濟(jì)效益的分析）3.成本—效用分析（對獲得的生命質(zhì)量的改善的分析）二、篩檢評價(jià)中存在偏倚：1.領(lǐng)先時(shí)間偏倚：通過篩檢試驗(yàn)，在慢性病自然史的早期即發(fā)現(xiàn)患者，使患者從診斷出疾病到死亡時(shí)間較未經(jīng)篩檢試驗(yàn)患者長，而事實(shí)上篩檢試驗(yàn)并未延長患者壽命；2.病程長短偏倚：病程長，進(jìn)展慢的疾病容易被篩檢出來，而病程短,進(jìn)展迅速的疾病不容易被篩檢出來，從而出現(xiàn)篩檢患者比未篩檢患者存活時(shí)間長的假象(其實(shí)是病程的原因）；3.過度診斷偏倚：如果沒有篩檢就不會(huì)診斷出來，這些未被診斷出來的患者中可能在未診斷出來期間因其他原因而死亡，但因?yàn)楹Y檢，這些個(gè)體被發(fā)現(xiàn)，并被記入患者總體之中，導(dǎo)致經(jīng)篩檢發(fā)現(xiàn)的患者有較多的生存者或較長的平均生存期，造成過度診斷偏倚。4。志愿者偏倚：參加篩檢的志愿者往往是文化水平較高，衛(wèi)生保健知識水平高，健康意識強(qiáng)的一部分人。第八章偏倚及其控制★掌握：偏倚的定義及其常見的偏倚的概念種類；熟悉:常見的偏倚及其控制方法；了解：變異性的概念、水平和來源；真實(shí)性的概念、內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性?！锲校╞ias）的概念（名次解釋）：系統(tǒng)誤差又稱為偏倚，在研究或推論過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離真實(shí)值。方向有兩種：①正向偏倚和負(fù)向偏倚②趨于無效假設(shè)③遠(yuǎn)離無效假設(shè)④顛倒OR'測量值OR——-真值常見偏倚的一般分為三類，即選擇偏倚(selectionbias）、信息偏倚（informationbias）和混雜偏倚(confoundingbias)選擇偏倚選擇偏倚是指被選入到研究中的研究對象，與沒有被選入者特征上的差異所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。在現(xiàn)況研究、病例對照研究和歷史性隊(duì)列研究中常見.一、選擇偏倚的種類入院率偏倚(admissionratebias)：入院率偏倚也叫伯克森偏倚（Berkson’bias),是指當(dāng)以醫(yī)院病人作為研究對象進(jìn)行研究時(shí),由于不同患者入院率的不同所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差.用住院病例進(jìn)行研究時(shí)可能沒有包括：（1）搶救不及時(shí)而死亡的病例；(2）距離醫(yī)院遠(yuǎn)的病例；(3）無錢住院的病例；（4）病情輕的病例2、現(xiàn)患—新發(fā)病例偏倚（prevalence—incidencebias）：也叫奈曼偏倚（neymanbias)，是指以現(xiàn)患病例為對象進(jìn)行研究與以新發(fā)病例作為對象進(jìn)行研究時(shí)相比，因研究對象的特征差異所致的系統(tǒng)誤差。檢出癥候偏倚（detectionsignalbias）：某因素與研究疾病在病因?qū)W是那個(gè)無關(guān)，但由于該因素的存在導(dǎo)致了所研究疾病相關(guān)癥狀或體征的出現(xiàn)，使其及早就醫(yī),以致該人群比一般人群該病的檢出率高,從而得出該因素與該疾病相關(guān)聯(lián)的錯(cuò)誤結(jié)論.由此所致的系統(tǒng)誤差稱檢出癥候偏倚。無應(yīng)答偏倚（non—responsebias）：無應(yīng)答者是指由于種種原因沒有對調(diào)查信息予以應(yīng)答的研究對象。在特定研究樣本中，無應(yīng)答者的患病狀況以及對某些研究因素的暴露情況與應(yīng)答者可能會(huì)不盡相同，從而導(dǎo)致系統(tǒng)誤差。該系統(tǒng)誤差成為無應(yīng)答偏倚。易感性偏倚：研究對象暴露于某可疑致病因素與否，與許多主客觀原因有關(guān)，其有可能直接或間接地影響研究對象對所研究疾病的易感程度,從而導(dǎo)致某因素與某疾病見的虛假聯(lián)系。由此而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差成為易感性偏倚。信息便偏倚信息偏倚也稱觀察偏倚（observationalbias），指在研究實(shí)施過程中,獲取研究所需信息是產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差.可來自于研究對象，調(diào)查者，也可來自于用于測量的儀器，設(shè)備，方法等.一、信息偏倚的種類：回憶偏倚（recallbias）:指研究兌現(xiàn)在回憶以往研究因素的暴露情況的等信息時(shí),由于準(zhǔn)確性或完整性上的差異而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差.此種偏倚在比例對照研究中最為常見。報(bào)告偏倚(reportingbias）:指在研究信息收集時(shí)，由于某些原因，研究對象友誼夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差.暴露懷疑偏倚(exposuresuspicionbias）:研究者若事先了解研究對象的患病情況或某結(jié)局,可能會(huì)對其采取與對照組不可比的方法探尋認(rèn)為與某病或某結(jié)局有關(guān)的因素，如多次認(rèn)真地詢問病例組某因素的暴露史，而不認(rèn)真地詢問對照組，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論。由此而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差稱為暴露懷疑偏倚診斷懷疑偏倚：研究者若事先了解研究對象研究因素的暴露情況，在主觀上傾向于應(yīng)該或不應(yīng)該出現(xiàn)某種結(jié)局，在作診斷或分析時(shí),有意無意的傾向于自己的判斷，如對暴露組或?qū)嶒?yàn)組進(jìn)行的檢查比對照組更為細(xì)致等，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論。由此而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差稱為診斷懷疑偏倚測量偏倚：指研究者對研究所需數(shù)據(jù)進(jìn)行測量時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。二、信息偏倚的測量：三、信息偏倚的控制：1、嚴(yán)格信息標(biāo)準(zhǔn)；2、盲法收集信息；3、采用客觀指標(biāo)；4、調(diào)查技術(shù)的應(yīng)用;5、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.第三節(jié)混雜偏倚★混雜偏倚的概念（名詞解釋）:混雜偏倚或稱混雜(confonding），指在流行病學(xué)研究中，由于一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與研究疾病（事件)之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤地估計(jì)的系統(tǒng)誤差.一、混雜因素及其特點(diǎn)：特點(diǎn)：①是所研究疾病的危險(xiǎn)因素②與所研究的因素有關(guān)③不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量二、混雜偏倚的測量:測量方法—--對某潛在混雜因素的混雜作用的測量，可以通過比較存在該因素時(shí)研究因素與疾病的效應(yīng)估計(jì)值（如RR、OR等）,與調(diào)整了該因素后的效應(yīng)估計(jì)值來實(shí)現(xiàn)。三、混雜偏倚的控制：1、限制2、隨機(jī)化3、匹配4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理第十二章傳染流行病學(xué)★掌握：傳染病的流行過程，構(gòu)成傳染病流行的三環(huán)節(jié)，社會(huì)因素級自然因素對流行過程的影響；潛伏期、傳染期的流行病學(xué)意義；疫源地的概念、范圍與消滅的條件;熟悉：傳染病的主要傳播途徑級特點(diǎn);影響人群易感性升高與降低的因素；傳染病的預(yù)防與控制措施，消毒的種類;我國法定傳染病的數(shù)量與分類；計(jì)劃免疫的概念；檢疫的種類；了解：各類疾病的免疫程序與內(nèi)容，衛(wèi)生監(jiān)督的工作內(nèi)容。第二節(jié)傳染過程★傳染過程（名詞解釋）:傳染過程是指病原體進(jìn)入宿主機(jī)體后,與機(jī)體相互作用、相互斗爭的過程，亦即傳染發(fā)生、發(fā)展、直至結(jié)束的整個(gè)過程。一、病原體：（一）與致病相關(guān)的主要特征：1.傳染力：指病原體引起易感宿主發(fā)生感染的能力。可以通過引發(fā)感染的最小病原體數(shù)量或二代發(fā)病率（續(xù)發(fā)率）來衡量；2。致病力：指病原體侵入宿主后引起臨床疾病的能力;3。毒力：指病原體感染機(jī)體后引起嚴(yán)重病變的能力?？捎貌∷缆驶蛑匕Y病例比例衡量。4。抗原性或免疫原性：指病原體的抗原作用于T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的抗原識別受體（T細(xì)胞受體和B細(xì)胞受體）,促使其增值,分化并產(chǎn)生免疫效應(yīng)物質(zhì)（特異性抗體和致敏淋巴細(xì)胞)的特性。（二）病原體的變異：1。抗原性變異；2.耐藥性變異；3。毒力變異。三、傳染過程的結(jié)局:★只需掌握:顯性感染為主：麻疹病毒死亡為主:狂犬病第三節(jié)流行過程★★★流行過程(名詞解釋）：流行過程是指傳染源排出病原體，經(jīng)過一定的外環(huán)境到達(dá)易感者，并在外界環(huán)境因素影響下不斷發(fā)生發(fā)展的過程.（也可以表述為:）病原體更換宿主病在外界環(huán)境因素的影響下不斷發(fā)生發(fā)展的過程。一、基本環(huán)節(jié):(一）傳染源:★傳染源（名詞解釋)：傳染源是指體內(nèi)有病原體生長、繁殖并且能夠排出病原體的人和動(dòng)物.（植物不算）包括病人、病原攜帶者和受感染的動(dòng)物。1.病人：★病人的病程通常分為：潛伏期、臨床癥狀期和恢復(fù)期。（1）潛伏期：自病原體侵入機(jī)體到最早出現(xiàn)特異臨床癥狀這一段時(shí)間稱為潛伏期；★★★(簡答題)：潛伏期的流行病學(xué)意義：①判斷患者受感染的時(shí)間，借此追蹤傳染源尋找傳播途徑;②確定接觸者留驗(yàn)、檢疫和醫(yī)學(xué)觀察期限;③確定免疫接種時(shí)間；④評價(jià)預(yù)防措施效果（若一項(xiàng)預(yù)防措施實(shí)施后經(jīng)過一個(gè)潛伏期，發(fā)病數(shù)明顯下降，則認(rèn)為可能與預(yù)防措施有關(guān)）；⑤潛伏期長短還可影響疾病的流行特征（潛伏期短的疾病常以暴發(fā)形式出現(xiàn)）.（2）臨床癥狀期：出現(xiàn)特異性癥狀和體征的時(shí)期。（3)恢復(fù)期：臨床癥狀消失，開始產(chǎn)生免疫力，大部分傳染病的病原體在體內(nèi)被清除,不再具有傳染性，但部分傳染病臨床癥狀消失后一段時(shí)間內(nèi)仍可排出病原體?！锫圆≡瓟y帶者往往有間歇性排除病原體的現(xiàn)象,因此,必須連續(xù)三次檢查為陰性時(shí),才能確定病原攜帶狀態(tài)解除。2.病原攜帶者：★病原攜帶者是指沒有任何臨床癥狀而能排出病原體的人，是帶菌者、帶毒者和帶蟲者的統(tǒng)稱.★病原攜帶者可分為潛伏期病原攜帶者、恢復(fù)期病原攜帶者和健康病原攜帶者。（二）(二）傳播途徑：★傳播途徑是指病原體從傳染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外環(huán)境中所經(jīng)歷的全部過程。傳播途徑主要又兩種：垂直傳播(母嬰之間）和水平傳播(人與人之間）1。經(jīng)空氣傳播：★★★(簡答題)：經(jīng)空氣傳播的流行特征：①傳播廣泛,發(fā)病率高；②冬春季高發(fā)；③少年兒童多見;④在未免疫預(yù)防的人群中,發(fā)病率呈周期性上高現(xiàn)象；⑤受居住條件和人口密度的影響；⑥被感染的往往是傳染源周圍的人。2.經(jīng)水或食物傳播：(1）經(jīng)水傳播：病原體經(jīng)水傳播的方式包括飲用水污染和疫水接觸。疫水是指被病原體污染的大自然中的水.★★★（簡答題)【經(jīng)飲水傳播的流行特征】①病例分布與供水范圍一致，有引用同一水源史;②若水源經(jīng)常受到污染,則病例終年不斷；③發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)差別；④停用污染水源或采取消毒、凈化措施后，爆發(fā)或流行即可平息.★★★（簡答題）【經(jīng)疫水傳播的流行特征】①病人有疫水接觸史；②發(fā)病有季節(jié)性和地區(qū)性；③大量易感者進(jìn)入疫區(qū)接觸疫水時(shí)可致暴發(fā)或流行；④對疫水處理和加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，可控制病例發(fā)生.（2）經(jīng)食物傳播：★★★（簡答題)【經(jīng)食物傳播的流行病學(xué)特征】①病人有進(jìn)食某一食物史，不食者不發(fā)?。虎谝淮未罅课廴究芍卤┌l(fā),潛伏期較短,流行的持續(xù)時(shí)間也較短;③停止供應(yīng)污染食品后,暴發(fā)可平息；④食物多次被污染，暴發(fā)和流行可持續(xù)較長時(shí)間。3。經(jīng)接觸傳播:（1）直接接觸傳播:是指在沒有外界因素參與下，傳染源直接與易感者接觸的一種傳播途徑。如性病，狂犬病等。（2）間接接觸傳播：是指以易感者接觸了被傳染源排出物或分泌物的日常生活用品造成的傳播.★★★（簡答題)【間接接觸傳播的流行特征】①病例一般呈散發(fā)；②個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，發(fā)病較多;③加強(qiáng)傳染源管理，嚴(yán)格消毒制度，注意個(gè)人衛(wèi)生，可以減少此類傳播。4.經(jīng)媒介節(jié)肢動(dòng)物傳播:包括機(jī)械攜帶和生物性（如吸血)傳播。（1）機(jī)械攜帶：病原體在媒介體內(nèi)不發(fā)育,只是機(jī)械攜帶.（2）生物性傳播:病原體進(jìn)入媒介體內(nèi)會(huì)發(fā)育和繁殖?！飶牟≡w進(jìn)入節(jié)肢動(dòng)物體內(nèi)到具有感染性的這一段時(shí)間稱為“外潛伏期”?！窘?jīng)節(jié)肢動(dòng)物傳播的流行特征】①高度散發(fā)；②地區(qū)分布特征明顯的節(jié)肢動(dòng)物傳播的傳染病有明顯的地區(qū)分布；③有明顯的職業(yè)特點(diǎn)；④有明顯的年齡差異；⑤一般無人與人之間的相互傳播。5.經(jīng)土壤傳播：了解★6。醫(yī)源性傳播（名詞解釋）：指在醫(yī)療、預(yù)防實(shí)踐中，由于未能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，而人為的造成某些傳染病的傳播。7.垂直傳播：方式有：經(jīng)胎盤傳播、上行性感染和分娩是傳播。（三）人群易感性：定義：人群作為一個(gè)整體對傳染病的易感程度稱為人群易感性.★區(qū)別：人群易感性、易感者、易感人群：易感者：某人對某一傳染病缺乏特異性免疫。易感人群：某群人對某一傳染病缺乏特異性免疫?！铩铩铮ê喆痤}）【可引起人群易感性升高的主要因素包括】①新生兒增加:出生后6個(gè)月以上的嬰兒由于源自母體的抗體逐漸消失，獲得性免疫消失，特異性免疫尚未完全建立的階段易感性增加;②易感人口遷入；③免疫人口免疫力自然消退;④免疫人口死亡?！铩铩?簡答題）【可引起人群易感性降低的主要因素包括】①計(jì)劃免疫；②傳染病流行后；③隱性感染。二、疫源地與流行過程：(一）疫源地：★疫源地(名詞解釋）