妊娠期糖尿病課件

妊娠期糖尿病妊娠糖尿病的監(jiān)測(cè)與管理妊娠期糖尿病GDM定義妊娠期間首次發(fā)生和首次識(shí)別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常病例。妊娠期糖尿病GDM應(yīng)加強(qiáng)管理的理由1.孕產(chǎn)婦合并癥多2.影響胎嬰兒的預(yù)后3.GDM是II型DM的重要線索，是降低II型DM的重要途徑妊娠期糖尿病

GDM管理目標(biāo)的轉(zhuǎn)移

過去幾個(gè)世紀(jì)，管理的目標(biāo)集中在母親的存活和分娩活嬰。二十一世紀(jì)的管理策略不僅考慮妊娠的正常結(jié)局，還將給母親/胎兒建立一個(gè)環(huán)境，使她們及其下一代不會(huì)處在和糖尿病相關(guān)的危險(xiǎn)環(huán)境中。妊娠期糖尿病孕期糖代謝的變化

早孕至20周

激素變化效應(yīng)代謝改變↑雌激素↑組織糖原儲(chǔ)存和合成代謝↑孕激素↓肝糖產(chǎn)物↑胰腺β細(xì)胞增殖↑周圍糖利用↑由于性固醇激素和加上↑胰島素分泌↓空腹血糖高胰島素妊娠期糖尿病孕20-40周

激素變化效應(yīng)代謝變化↑hcs“Diabetogenic”

↓糖耐量餐時(shí)促進(jìn)合成代謝↑Prolactin

胰島素抵抗空腹時(shí)加速饑餓↑結(jié)合和↓肝糖原儲(chǔ)存↓游離皮質(zhì)醇↑肝糖產(chǎn)物保證胎兒的糖和氨基酸妊娠期糖尿病FBG較非孕婦女低的原因血糖供給胎兒生長(zhǎng)胎兒肝酶系統(tǒng)活性不具有促進(jìn)糖原異生作用，因此，不利用脂肪和蛋白質(zhì)，只有利用血糖作為能源。尿排糖增加。清晨胰島素清除糖的能力較強(qiáng)。孕婦對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)妊娠期糖尿病正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)輕度空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰島素妊娠期糖尿病GDM篩查篩查對(duì)象高危因素：年齡、家族史不良孕產(chǎn)史、本次妊娠經(jīng)過

BMI（體重Kg/身高2（米））。不需篩查的低危人群：年齡＜25歲

BMI正常（＜25Kg/M2）一級(jí)親屬中無(wú)DMDM發(fā)生低的民族篩查時(shí)機(jī)：24~28周。篩查方法：尿糖、空腹血糖、隨機(jī)血糖、50g糖負(fù)荷試驗(yàn)。妊娠期糖尿病隨機(jī)血糖測(cè)定mg/dl（mmol/L）

靈敏度（%）特異度（%）空腹≥100（5.6）69 77

餐后≥120（6.7）5067妊娠期糖尿病

初診50g葡萄糖

1h血糖

<140mg/dl140-189mg/dl≥190mg/dl

24-28周75gOGTT

空腹血糖

重復(fù)

≥2項(xiàng)異常<105mg/dl≥105mg/dl

確診GDM

確診GDM妊娠期糖尿病

50gGCT不同界值的敏感性和特異性

敏感性（%）特異性（%）

130mg/dl100（97.6）

77（52）

140mg/dl90（97.6）86（65）

150mg/dl80（95.2）87（76）

（）為北京五個(gè)醫(yī)院資料

妊娠期糖尿病國(guó)外常用的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖mg/dl（mmol/L）葡萄糖(克)

空腹 1h 2h 3hNDDG 100105（5.8）190（10.6）165（9.2）145（8.1）ADA 10095（5.3）180（10.0）155（8.6）140（7.8）ADA 7595（5.3）180（10.0）155（8.6）Fernando100100（5.6）190（10.6）165（9.2）145（8.1）WHO 75126（7.0） 200（11.1）妊娠期糖尿病GIGT診斷標(biāo)準(zhǔn)1.OGTT中1項(xiàng)≥上限值2.OGTT中第2小時(shí)血糖120~164mg/dl妊娠期糖尿病GDM孕婦的合并癥及監(jiān)測(cè)1.高血壓 為非糖尿病的2～3倍眼底、腎功、微循環(huán)2.早產(chǎn) 6～25%3.羊水過多 宮高、B超4.酮癥酸中毒（DKA）

——血糖監(jiān)測(cè)空腹+三餐前+三餐后2hHbAIC 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的原因胰島素不足合并妊高征，感染藥物—β腎上腺素能受體興奮劑（舒喘靈，安寶等）和腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)程中應(yīng)力刺激生理性緩沖系統(tǒng)代償功能降低誤診妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的診斷臨床表現(xiàn)血糖＞200mg/dl尿酮體（+++），血酮體>5mmol/lpH＜7.3妊娠期糖尿病酮癥酸中毒對(duì)胎兒的影響母親乳酸酸中毒→胎兒缺氧，酸中毒酮癥酸中毒→低血容量→子宮胎盤血流量減少→胎兒低血容量高血糖刺激胎兒高胰島素血癥→O2耗量增加高血糖→心肌營(yíng)養(yǎng)障礙遠(yuǎn)期結(jié)局：影響智力胎兒成熟盡早結(jié)束分娩胎兒宮內(nèi)窘迫→死胎（35%~40%）妊娠期糖尿病母體—胎盤—胎兒間能量的內(nèi)在聯(lián)系母親胎盤胎兒糖彌散糖氨基酸主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸游離脂肪酸根據(jù)梯度彌散酯化為甘油三酸脂（TG）酮體酮體氧化作用胰島素脂分解和hcs對(duì)抗胰島素雌激素孕激素妊娠期糖尿病GDM對(duì)胎兒新生兒的影響

胎兒新生兒

羊水過多早產(chǎn)高巨大兒產(chǎn)傷，窒息胰器官肥大心肌病變島肺成熟↓RDS，一過性呼吸急促素HBF-A抑制↓血脂肪生成↑脂類流動(dòng)↓癥氧吸收↑↓肝糖產(chǎn)物↓低氧低血糖↓紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞生成↑血粘度高膽血癥腎靜脈血栓形成照片妊娠期糖尿病GDM孕婦的胎兒監(jiān)測(cè)一.胎兒畸形監(jiān)測(cè)

孕前和孕早期（9周內(nèi)）血糖控制不利是導(dǎo)致畸形的主要因素。HbA1c的測(cè)定，了解取血前數(shù)周至2-3個(gè)月的血糖水平。B超：孕中期，尤應(yīng)注意心臟結(jié)構(gòu)。二、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)臨床檢查、宮高、腹圍、體重等

B超監(jiān)測(cè)三、宮內(nèi)缺氧監(jiān)測(cè)胎動(dòng)胎心監(jiān)測(cè)34周開始1-2次/周36周后隔日一次生物物理評(píng)分—羊水量的變化臍動(dòng)脈血流A/B比值實(shí)驗(yàn)室胎盤功能檢查妊娠期糖尿病GDM治療

治療的目的，分娩正常體重和正常外表的新生兒。一.飲食療法飲食療法的目標(biāo)：

1.供應(yīng)母兒足夠的營(yíng)養(yǎng)。

2.控制血糖水平。

3.預(yù)防饑餓性酮中毒。妊娠期糖尿病孕期GDM血糖監(jiān)測(cè)的理想目標(biāo)

mg/dl(mmol/l)

空腹60-90(3.3~5.0)

餐前60-105(3.3~5.8)餐后1.5~2.0h

100-120(5.5~6.7)2:00-6:0060-120(3.3~6.7)妊娠期糖尿病飲食療法的基本內(nèi)容

熱卡25~35卡/kg/日，少量多餐的原則。膳食配比：碳水化合物50%

脂肪20%

蛋白30%

并補(bǔ)充纖維素、維生素和微量元素妊娠期糖尿病根據(jù)體重計(jì)算熱卡

目前體重與日熱量攝入孕婦參考體標(biāo)準(zhǔn)體重的關(guān)系(kcal/kg)重增加（Ib)

<80~90%36~4028~4080~120%3025~35120~150%2415~25>150%12~1815~25妊娠期糖尿病理想體重(80%-120%)婦女的膳食分配

時(shí)間分配(24h的熱卡)每日碳水化合物的%8:00早餐12.5%1010:30加餐6.25%512:00午餐25%3015:00加餐12.5%1017:00晚餐25%3020:00加餐12.5%523:00加餐6.25%10

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病二、運(yùn)動(dòng)增加胰島素敏感性減少腹壁脂肪降低游離脂肪酸水平妊娠期糖尿病三、胰島素治療

INS降低血糖的作用機(jī)制1.促進(jìn)糖原合成（肝糖原，肌糖原）。2.促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。GS可自由通過肝細(xì)胞膜，但進(jìn)入肌內(nèi)和脂肪細(xì)胞膜需借助載體蛋白；INS可加速載體的運(yùn)轉(zhuǎn)速度。3.促進(jìn)葡萄糖氧化。4.抑制糖異生作用。5.脂肪代謝—抑制脂肪組織釋放脂肪酸，促進(jìn)脂肪合成，減少酮體產(chǎn)生。妊娠期糖尿病1.I型病人。

2.飲食療法者一周內(nèi)出現(xiàn)≥3次空腹血

糖≥105mg/dl或/和餐后兩小時(shí)血糖

≥120mg/dl。

3.表現(xiàn)為空腹血糖高。

4.診斷孕周早，血糖水平高。

5.診斷晚，治療晚。

胰島素用量粗算方式：

多余糖(g)=(實(shí)測(cè)值-100)×10×kg×0.6

適應(yīng)癥妊娠期糖尿病INS種類

人工基因重組胰島素1.諾和靈R（短效，正規(guī)）

皮下：30分起作用，2-3小時(shí)

達(dá)高峰，半衰期4小時(shí)。

靜脈：血中半衰期4-5分

小劑量滴注6-8u/h

肌肉:半衰期4小時(shí)

2.諾和靈N（中效）

高峰4-8h;只能皮下妊娠期糖尿病DKA的治療—胰島素血糖＞600mg/dl5~10u/h加入鹽水中靜滴，降至250mg/dl,改皮下注射。血糖400mg/dl左右

8~12u→500ml鹽水中，2h滴完。以后2~4u/h.血糖降至150~200mg/dl，尿酮體（+）

5%GS代替NS或交替至尿酮體轉(zhuǎn)陰。血糖保持正?；蚱呋蚰蛱?±)~(+)為安全度。補(bǔ)K+,抗生素。pH<7.1補(bǔ)NaHCO3.糾正脫水妊娠期糖尿病病例

29歲，孕3產(chǎn)0，糖尿病史2年、孕34周、腹脹痛半天，擬診為糖尿病合并妊娠、先兆早產(chǎn)入院。孕20周開始于我院產(chǎn)前檢查，自行監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整RI用量，血糖控制滿意，早、中、晚餐前RI各20u、12u、13u皮下肌注。

入院查體：宮高35cm，腹圍110cm，有不規(guī)律宮縮，臀位，胎心140次/分；B超提示胎兒偏大，羊水偏多。

入院第二日為預(yù)防早產(chǎn)，給予：①地塞米松10mg肌注每日一次共2日；②硫酸鎂靜滴及口服硫酸舒喘靈2.4mg每6h一次共4次。用藥后24h,患者出現(xiàn)心悸、手顫，測(cè)血糖10.8mmol/l,尿糖(+)尿酮體（+++），RI用量加至20u，13:30血糖為12.8mmol/l，尿糖和尿酮體均為（+++），予0.9%生理鹽水加RI（按RI0.1u/h/kg)持續(xù)靜滴，3小時(shí)后癥狀減輕，皮下注射RI16u,12小時(shí)后尿糖及尿酮體均轉(zhuǎn)為陰性，血糖6.2mmol/l，當(dāng)日RI總用量90u.妊娠期糖尿病胰島素應(yīng)用的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)胰島素抗體過敏反應(yīng)妊娠期糖尿病分娩時(shí)機(jī)及方式

無(wú)合并癥，血糖控制滿意，胎兒大小合適，40周前不必急于引產(chǎn)。如39周前引產(chǎn)需確定胎肺成熟度。影響分娩時(shí)機(jī)的因素

孕婦胎兒血管疾患估計(jì)體重血糖控制宮內(nèi)窘迫宮頸成熟度其他異常既往產(chǎn)史妊娠期糖尿病

產(chǎn)時(shí)低劑量INS點(diǎn)滴參考表

血糖(mg/dL)INS劑量(U/hr)液體（125ml/hr）

<100