老年譫妄患者的識(shí)別與管理

老年譫妄患者的識(shí)別與管理LAONIANZHANWANGHUANZHEDESHIBIEYUGUANLI從案例中認(rèn)識(shí)譫妄

患者：男，82歲：因發(fā)熱咳嫩，咳痰4天入院；體溫39.8°C，咳嗷，濃黃白色痰：患病以來，精神食欲差，稀便一次：睡眠不佳入院。

入院第二天深夜患者突然煩躁無法入睡，不能正確認(rèn)出家屬，并出現(xiàn)幻覺，說鄰床要害他，打他罵他，出現(xiàn)多動(dòng)，手一直動(dòng)個(gè)不停，并間斷的自言自語，在病房內(nèi)亂走：醫(yī)生查房時(shí)答非所問：說話不連貫。

第三天中午又能正常交流，可以辨認(rèn)出家屬，能正確回答問題，以上癥狀在住院期間反復(fù)發(fā)作。

范進(jìn)中舉

喜極而涕清代吳敬梓長篇小說《儒林外史》為什么要識(shí)別譫妄譫妄是器官損傷的外部表現(xiàn)6個(gè)月內(nèi)死亡率升高是老年患者最常見的并發(fā)癥漏診率高可防可治認(rèn)識(shí)譫妄--定義譫妄（delirium）:是一種綜合征特征是急性發(fā)作的腦功能障礙表現(xiàn)為精神轉(zhuǎn)態(tài)較基礎(chǔ)時(shí)有改變或波動(dòng)，注意力渙散或思維紊亂、或意識(shí)水平改變。譫妄是老年人常見的認(rèn)知障礙之一發(fā)生于老年期的譫妄稱為老年期譫妄（seniledelirium）李梅,丁永艷,付沫.老年譫妄評(píng)估及干預(yù)策略研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2022,36(9):1601-1606.認(rèn)識(shí)譫妄急性起病病情反復(fù)波動(dòng)認(rèn)知功能改變感覺障礙意識(shí)和注意力障礙03040201四大核心癥狀老年人的易感因素衰老導(dǎo)致的大腦的退行性變，神經(jīng)遞質(zhì)的減少，尤其是乙酰膽堿的減少，視力、聽力的下降，睡眠質(zhì)量下降。衰老使老年人藥代謝動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，對藥物的解毒能力和耐受性下降。老年人內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱，適應(yīng)能力下降。譫妄的臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀:

坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙。譫妄的臨床表現(xiàn)意識(shí)清晰度下降一、核心癥狀核心癥狀意識(shí)障礙定向力喪失部分或全部遺忘意識(shí)內(nèi)容改變波動(dòng)性晝輕夜重譫妄的臨床表現(xiàn)二、疾病特點(diǎn)起病急劇(數(shù)分鐘之內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)不清)癥狀反復(fù)波動(dòng)(快速變換)發(fā)病率高病程相對比較短，一般可能就是數(shù)小時(shí)或者是數(shù)天譫妄的臨床表現(xiàn)三、感知覺障礙◆大量錯(cuò)覺和幻覺;◆具有生動(dòng)、鮮明、形象的特點(diǎn)，有恐怖性質(zhì)◆以幻視常見，言語性幻聽較少見。譫妄的臨床表現(xiàn)四、認(rèn)知障礙1.病人表現(xiàn)判斷以及指向性的思維受損，言語不連貫。2.可能會(huì)出現(xiàn)片斷的被害妄想。3.有的病人表現(xiàn)為少語，而有的病人則表現(xiàn)為大聲喊叫或者是自言自語。4.病人的注意力很不集中，交流很困難。5.記憶力和理解力非常困難。而過后病人對他興奮、躁鬧，看到幻覺的東西可能有部分或者是全部的遺忘。譫妄的臨床表現(xiàn)五、情感障礙

在感知覺障礙影響下常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁和焦慮等情緒反應(yīng)。甚至出現(xiàn)強(qiáng)制哭笑、欣快。六、意志行為障礙--(一)常表現(xiàn)激越、興奮、沖動(dòng)、傷人、毀物、自傷等雜亂且無目的的行為。◆呈不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。譫妄的臨床表現(xiàn)譫妄的評(píng)估--識(shí)別譫妄譫妄臨床上常用意識(shí)障礙篩查量表(TheConfusionAssessmentMethod-CAM)評(píng)估。CAM是由美國Inouye教授1990年編制的譫妄診斷用量表。CAM是根據(jù)DSM-II-R譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的，用于老年譫妄臨床輔助診斷，診斷的敏感性可達(dá)90%-100%，特異性可達(dá)89%-95%，具有比較好的信度和效度，它使用簡潔、可快速識(shí)別譫妄。譫妄的評(píng)估---意識(shí)障礙篩查量表CAM譫妄的評(píng)估--識(shí)別譫妄CAM在臨床使用時(shí)，因沒有具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，隨意性比較大，項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)定方法過于簡單，容易受臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀因素的影響，同時(shí)CAM對使用者的專業(yè)訓(xùn)練要求比較高，因此臨床應(yīng)用具有一定困難。2000年，北京回龍觀醫(yī)院李娟、鄒義壯等專家根據(jù)我國臨床實(shí)際情況和特點(diǎn)對國際通用的CAM原有的項(xiàng)目建立了等級(jí)評(píng)定，設(shè)立了詳細(xì)的評(píng)分定義，建立了有詳細(xì)定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的中文修訂版譫妄評(píng)定方法--CAM-CR。CAM-CR的項(xiàng)目共11項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)。CAM-CR(中文修訂版)(1)急性起病:(判斷從前驅(qū)期到疾病發(fā)展期的時(shí)間)病人的精神狀況有急性變化的證據(jù)嗎?1.不存在2.較輕:三天至一周3.中度:一天至三天4.嚴(yán)重:一天之內(nèi)(2)注意障礙:(請患者按順序說出21到1之間的所有單數(shù))患者的注意力難以集中嗎?例如，容易注意渙散或難以交流嗎?1.不存在2:輕度:1--2個(gè)錯(cuò)誤3.中度:3--4個(gè)錯(cuò)誤4.嚴(yán)重:5個(gè)或5個(gè)以上的錯(cuò)誤CAM-CR(中文修訂版)(3)思維混亂:患者的思維是凌亂或不連貫的嗎?例如，談話主題散漫或不中肯，思維不清晰或不合邏輯，或從一個(gè)話題突然轉(zhuǎn)到另一話題?1、不存在2、輕度:偶爾短暫的言語模糊或不可理解，但尚能順利交談3、中度:經(jīng)常短暫的言語不可理解，對交談?dòng)忻黠@的影響4、嚴(yán)重:大多數(shù)的時(shí)間言語不可理解，難以進(jìn)行有效的交談(4)意識(shí)水平的改變:總體上看您是如何評(píng)估該患者的意識(shí)水平?1、不存在:機(jī)敏(正常)2、輕度:警覺(對環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感)3、中度:嗜睡(瞌睡，但易于喚醒)或昏睡(難以喚醒)4、嚴(yán)重:昏迷(不能喚醒)CAM-CR(中文修訂版)(5)定向障礙:在會(huì)面的任何時(shí)間患者存在定向障礙嗎?例如，他認(rèn)為自己是在其它地方而不是在醫(yī)院，使用錯(cuò)的床位，或錯(cuò)誤地判斷一天的時(shí)間或錯(cuò)誤地判斷以MMSE為基礎(chǔ)的有關(guān)時(shí)間或空間定向?1、不存在2、輕度:偶爾短暫地存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向錯(cuò)誤(接近正確)，但可自行糾正3、中度:經(jīng)常存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向的錯(cuò)誤，但自我定向好4、嚴(yán)重:時(shí)間、地點(diǎn)及自我定向均差(6)記憶力減退:(以回憶MMSE中的三個(gè)詞的為主)在面談時(shí)患者表現(xiàn)出記憶方面的問題嗎?例如，不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情，或難以回憶指令(包括回憶MMSE中的三個(gè)詞)?1、不存在2、輕度:有一個(gè)詞不能回憶或回憶錯(cuò)誤3、中度:有兩個(gè)詞不能回憶或回憶錯(cuò)誤4、嚴(yán)重:有三個(gè)詞不能回憶或回憶錯(cuò)誤CAM-CR(中文修訂版)(7)知覺障礙:患者有知覺障礙的證據(jù)嗎?例如，幻覺、錯(cuò)覺或?qū)κ挛锏那?如，當(dāng)某一東西未移動(dòng)，而患者認(rèn)為它在移動(dòng))?1、不存在2、輕度:只存在幻聽3、中度:存在幻視，有或沒有幻聽4、嚴(yán)重:存在幻觸、幻嗅或幻味，有或沒有幻聽。(8)精神運(yùn)動(dòng)性興奮:面談時(shí)，患者有行為活動(dòng)不正常的增加嗎?例如坐立不安，輕敲手指或突然變換位置?1、不存在2、輕度:偶有坐立不安，焦慮、輕敲手指及抖動(dòng)3、中度:反復(fù)無目的地走動(dòng)、激越明方4、嚴(yán)重:行為雜亂無章，需要約束CAM-CR(中文修訂版)(9)精神運(yùn)動(dòng)性遲緩:面談時(shí)患者有運(yùn)動(dòng)行為水平的異常減少嗎?例如，常懶散，緩慢進(jìn)入某一空間、停留某一位置時(shí)間過長或移動(dòng)很慢?1、不存在2、輕度:偶爾地比先前的活動(dòng)、行為及動(dòng)作緩慢3、中度:經(jīng)常保持一種姿勢4、嚴(yán)重:木僵狀態(tài)(10)波動(dòng)性:患者的精神狀況(注意力、思維、定向、記憶力)在面談前或面談中有波動(dòng)嗎?1、不存在2、輕度:一天之中偶爾地波動(dòng)3、中度:癥狀在夜間加重4、嚴(yán)重:癥狀在一天中劇烈波動(dòng)CAM-CR(中文修訂版)(11)睡眠-覺醒周期的改變:(患者日間過度睡眠而夜間失眠)患者有睡眠-覺醒周期紊亂的證據(jù)嗎?例如日間過度睡眠而夜間失眠?1、不存在2、輕度:日間偶有瞌睡，且夜間時(shí)睡時(shí)醒3、中度:日間經(jīng)常瞌睡，且夜間時(shí)睡時(shí)醒或不能入睡4、嚴(yán)重:日間經(jīng)常昏睡而影響交談，且夜間不能入睡計(jì)分:不存在1分輕度2分中度3分嚴(yán)重4分19分以下提示該患者沒有譫妄20-22分提示該患者可疑有譫妄22分以上提示該患者有譫妄CAM-CR(中文修訂版)評(píng)定注意事項(xiàng):1、嚴(yán)格掌握量表適用范圍①既往沒有嚴(yán)重的癡呆病史②病人沒有昏迷(可以喚醒，對刺激有反應(yīng))③根據(jù)病人目前精神狀態(tài)評(píng)定2、要嚴(yán)格遵照評(píng)定項(xiàng)目定義進(jìn)行評(píng)定3、CAM-CR為半定式評(píng)定量表。在評(píng)定過程中，應(yīng)根據(jù)病史、臨床觀察、當(dāng)前的精神檢查及家庭成員尤其是護(hù)理人員提供的資料進(jìn)行綜合評(píng)定。譫妄的管理譫妄的護(hù)理管理--認(rèn)知功能的管理認(rèn)知功能的管理---(一)提供明亮的環(huán)境，提供時(shí)鐘和掛歷鐘表和日期的數(shù)字要求大號(hào)數(shù)字?jǐn)[放患者熟悉的照片等物品今天是星期幾?幾年幾月幾號(hào)?什么季節(jié)?反復(fù)介紹環(huán)境和人員，例如這是哪里，你是誰，主管醫(yī)護(hù)人員是誰。譫妄的護(hù)理管理--認(rèn)知功能的管理認(rèn)知功能的管理---(三)鼓勵(lì)下床活動(dòng)為患者提供助行器不能行走的患者，鼓勵(lì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)管理譫妄的護(hù)理管理--認(rèn)知功能的管理認(rèn)知功能的管理---(四)改善聽力的措施---便攜式擴(kuò)音裝置、特殊的交流設(shè)備。改善視力的措施---如眼睛、放大鏡等適合病人使用的設(shè)備。譫妄的護(hù)理管理--環(huán)境管理具體措施>保持室內(nèi)合適的溫度和濕度>為患者提供舒適的臥位>協(xié)助患者盡快熟悉環(huán)境>病室內(nèi)物品應(yīng)簡單，給患者充足的活動(dòng)空間譫妄的護(hù)理管理--多藥共用的管理多重用藥是指每天同時(shí)應(yīng)用5種及以上藥物，包括處方藥、非處方藥及中草藥等。多重用藥又分為適當(dāng)多重用藥和不適當(dāng)多重用藥，適當(dāng)多重用藥是指患者因多病共存，需要接受多種藥物治療，從而提高治療效果，降低發(fā)病率和死亡率；不適當(dāng)多重用藥是指存在過度或不適當(dāng)處方用藥風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致發(fā)生藥源性不良事件，包括藥物不良反應(yīng)、藥物與藥物之間的相互作用等【1】。改善措施>減少患者用藥種類>避免會(huì)引起譫妄癥狀加重的藥物(例如巴比妥類、抗阻胺類、抗膽堿類藥物)>必要時(shí)才使用藥物治療【1】醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)衰弱老年人多重用藥安全管理中國專家共識(shí)(2022版)[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2022,24(5):355-362譫妄的護(hù)理管理--疼痛管理疼痛的管理正確評(píng)估患者疼痛水平，對不能言語溝通的患者使用身體特征，表情等進(jìn)行評(píng)估;對任何懷疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治療不足或過度治療譫妄的護(hù)理管理--感染管理感染管理及時(shí)尋找和治療感染避免不必要的插管、穿刺嚴(yán)格執(zhí)行院感控制落實(shí)好手衛(wèi)生譫妄的護(hù)理管理--營養(yǎng)的管理營養(yǎng)的管理---(一)營養(yǎng)師評(píng)估，制訂營養(yǎng)計(jì)劃;護(hù)士營造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境對拒食、少食者可鼓勵(lì)家屬制作病人喜歡的食物。有吞咽障礙或意識(shí)障礙者，應(yīng)留C置鼻飼管，保證營養(yǎng)攝入。譫妄的護(hù)理管理--營養(yǎng)的管理營養(yǎng)的管理--(二)脫水和便秘的管理鼓勵(lì)患者多飲水，不能保證飲水量，考慮靜脈輸液如患者需要限制入量，考慮相關(guān)?？频臅?huì)診意見并保持出入量平衡鼓勵(lì)患者進(jìn)食蔬菜、水果等高纖維素食物，定時(shí)排便譫妄的護(hù)理管理--睡眠的管理睡眠的管理避免在夜間睡眠時(shí)間進(jìn)行的醫(yī)護(hù)活動(dòng)調(diào)整夜間給藥時(shí)間，避免打擾睡眠睡眠時(shí)間減少走廊的噪音保持晝夜節(jié)律，確保充足睡眠譫妄的護(hù)理管理--心理管理心理管理鼓勵(lì)患者進(jìn)行益智活動(dòng)，例如打牌、下棋、拼圖等鼓勵(lì)患者的親屬和朋友探訪加強(qiáng)溝通交流、心理疏導(dǎo)譫妄的護(hù)理管理--并發(fā)癥的管理并發(fā)癥的管理>注意患者行為紊亂的管理，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等。>