老年譫妄患者的識別與管理

老年譫妄患者的識別與管理LAONIANZHANWANGHUANZHEDESHIBIEYUGUANLI從案例中認識譫妄

患者：男，82歲：因發(fā)熱咳嫩，咳痰4天入院；體溫39.8°C，咳嗷，濃黃白色痰：患病以來，精神食欲差，稀便一次：睡眠不佳入院。

入院第二天深夜患者突然煩躁無法入睡，不能正確認出家屬，并出現(xiàn)幻覺，說鄰床要害他，打他罵他，出現(xiàn)多動，手一直動個不停，并間斷的自言自語，在病房內(nèi)亂走：醫(yī)生查房時答非所問：說話不連貫。

第三天中午又能正常交流，可以辨認出家屬，能正確回答問題，以上癥狀在住院期間反復發(fā)作。

范進中舉

喜極而涕清代吳敬梓長篇小說《儒林外史》為什么要識別譫妄譫妄是器官損傷的外部表現(xiàn)6個月內(nèi)死亡率升高是老年患者最常見的并發(fā)癥漏診率高可防可治認識譫妄--定義譫妄（delirium）:是一種綜合征特征是急性發(fā)作的腦功能障礙表現(xiàn)為精神轉態(tài)較基礎時有改變或波動，注意力渙散或思維紊亂、或意識水平改變。譫妄是老年人常見的認知障礙之一發(fā)生于老年期的譫妄稱為老年期譫妄（seniledelirium）李梅,丁永艷,付沫.老年譫妄評估及干預策略研究現(xiàn)狀[J].護理研究,2022,36(9):1601-1606.認識譫妄急性起病病情反復波動認知功能改變感覺障礙意識和注意力障礙03040201四大核心癥狀老年人的易感因素衰老導致的大腦的退行性變，神經(jīng)遞質(zhì)的減少，尤其是乙酰膽堿的減少，視力、聽力的下降，睡眠質(zhì)量下降。衰老使老年人藥代謝動力學和藥效動力學發(fā)生改變，對藥物的解毒能力和耐受性下降。老年人內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制的減弱，適應能力下降。譫妄的臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀:

坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙。譫妄的臨床表現(xiàn)意識清晰度下降一、核心癥狀核心癥狀意識障礙定向力喪失部分或全部遺忘意識內(nèi)容改變波動性晝輕夜重譫妄的臨床表現(xiàn)二、疾病特點起病急劇(數(shù)分鐘之內(nèi)突然出現(xiàn)意識不清)癥狀反復波動(快速變換)發(fā)病率高病程相對比較短，一般可能就是數(shù)小時或者是數(shù)天譫妄的臨床表現(xiàn)三、感知覺障礙◆大量錯覺和幻覺;◆具有生動、鮮明、形象的特點，有恐怖性質(zhì)◆以幻視常見，言語性幻聽較少見。譫妄的臨床表現(xiàn)四、認知障礙1.病人表現(xiàn)判斷以及指向性的思維受損，言語不連貫。2.可能會出現(xiàn)片斷的被害妄想。3.有的病人表現(xiàn)為少語，而有的病人則表現(xiàn)為大聲喊叫或者是自言自語。4.病人的注意力很不集中，交流很困難。5.記憶力和理解力非常困難。而過后病人對他興奮、躁鬧，看到幻覺的東西可能有部分或者是全部的遺忘。譫妄的臨床表現(xiàn)五、情感障礙

在感知覺障礙影響下常出現(xiàn)恐懼、緊張、煩躁和焦慮等情緒反應。甚至出現(xiàn)強制哭笑、欣快。六、意志行為障礙--(一)常表現(xiàn)激越、興奮、沖動、傷人、毀物、自傷等雜亂且無目的的行為?！舫什粎f(xié)調(diào)性精神運動性興奮。譫妄的臨床表現(xiàn)譫妄的評估--識別譫妄譫妄臨床上常用意識障礙篩查量表(TheConfusionAssessmentMethod-CAM)評估。CAM是由美國Inouye教授1990年編制的譫妄診斷用量表。CAM是根據(jù)DSM-II-R譫妄診斷標準建立的，用于老年譫妄臨床輔助診斷，診斷的敏感性可達90%-100%，特異性可達89%-95%，具有比較好的信度和效度，它使用簡潔、可快速識別譫妄。譫妄的評估---意識障礙篩查量表CAM譫妄的評估--識別譫妄CAM在臨床使用時，因沒有具體的評分標準，隨意性比較大，項目設置和評定方法過于簡單，容易受臨床經(jīng)驗和主觀因素的影響，同時CAM對使用者的專業(yè)訓練要求比較高，因此臨床應用具有一定困難。2000年，北京回龍觀醫(yī)院李娟、鄒義壯等專家根據(jù)我國臨床實際情況和特點對國際通用的CAM原有的項目建立了等級評定，設立了詳細的評分定義，建立了有詳細定量評分標準的中文修訂版譫妄評定方法--CAM-CR。CAM-CR的項目共11項，各項評分根據(jù)癥狀嚴重程度分為4個等級。CAM-CR(中文修訂版)(1)急性起病:(判斷從前驅(qū)期到疾病發(fā)展期的時間)病人的精神狀況有急性變化的證據(jù)嗎?1.不存在2.較輕:三天至一周3.中度:一天至三天4.嚴重:一天之內(nèi)(2)注意障礙:(請患者按順序說出21到1之間的所有單數(shù))患者的注意力難以集中嗎?例如，容易注意渙散或難以交流嗎?1.不存在2:輕度:1--2個錯誤3.中度:3--4個錯誤4.嚴重:5個或5個以上的錯誤CAM-CR(中文修訂版)(3)思維混亂:患者的思維是凌亂或不連貫的嗎?例如，談話主題散漫或不中肯，思維不清晰或不合邏輯，或從一個話題突然轉到另一話題?1、不存在2、輕度:偶爾短暫的言語模糊或不可理解，但尚能順利交談3、中度:經(jīng)常短暫的言語不可理解，對交談有明顯的影響4、嚴重:大多數(shù)的時間言語不可理解，難以進行有效的交談(4)意識水平的改變:總體上看您是如何評估該患者的意識水平?1、不存在:機敏(正常)2、輕度:警覺(對環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感)3、中度:嗜睡(瞌睡，但易于喚醒)或昏睡(難以喚醒)4、嚴重:昏迷(不能喚醒)CAM-CR(中文修訂版)(5)定向障礙:在會面的任何時間患者存在定向障礙嗎?例如，他認為自己是在其它地方而不是在醫(yī)院，使用錯的床位，或錯誤地判斷一天的時間或錯誤地判斷以MMSE為基礎的有關時間或空間定向?1、不存在2、輕度:偶爾短暫地存在時間或地點的定向錯誤(接近正確)，但可自行糾正3、中度:經(jīng)常存在時間或地點的定向的錯誤，但自我定向好4、嚴重:時間、地點及自我定向均差(6)記憶力減退:(以回憶MMSE中的三個詞的為主)在面談時患者表現(xiàn)出記憶方面的問題嗎?例如，不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情，或難以回憶指令(包括回憶MMSE中的三個詞)?1、不存在2、輕度:有一個詞不能回憶或回憶錯誤3、中度:有兩個詞不能回憶或回憶錯誤4、嚴重:有三個詞不能回憶或回憶錯誤CAM-CR(中文修訂版)(7)知覺障礙:患者有知覺障礙的證據(jù)嗎?例如，幻覺、錯覺或?qū)κ挛锏那?如，當某一東西未移動，而患者認為它在移動)?1、不存在2、輕度:只存在幻聽3、中度:存在幻視，有或沒有幻聽4、嚴重:存在幻觸、幻嗅或幻味，有或沒有幻聽。(8)精神運動性興奮:面談時，患者有行為活動不正常的增加嗎?例如坐立不安，輕敲手指或突然變換位置?1、不存在2、輕度:偶有坐立不安，焦慮、輕敲手指及抖動3、中度:反復無目的地走動、激越明方4、嚴重:行為雜亂無章，需要約束CAM-CR(中文修訂版)(9)精神運動性遲緩:面談時患者有運動行為水平的異常減少嗎?例如，常懶散，緩慢進入某一空間、停留某一位置時間過長或移動很慢?1、不存在2、輕度:偶爾地比先前的活動、行為及動作緩慢3、中度:經(jīng)常保持一種姿勢4、嚴重:木僵狀態(tài)(10)波動性:患者的精神狀況(注意力、思維、定向、記憶力)在面談前或面談中有波動嗎?1、不存在2、輕度:一天之中偶爾地波動3、中度:癥狀在夜間加重4、嚴重:癥狀在一天中劇烈波動CAM-CR(中文修訂版)(11)睡眠-覺醒周期的改變:(患者日間過度睡眠而夜間失眠)患者有睡眠-覺醒周期紊亂的證據(jù)嗎?例如日間過度睡眠而夜間失眠?1、不存在2、輕度:日間偶有瞌睡，且夜間時睡時醒3、中度:日間經(jīng)常瞌睡，且夜間時睡時醒或不能入睡4、嚴重:日間經(jīng)?；杷绊懡徽劊乙归g不能入睡計分:不存在1分輕度2分中度3分嚴重4分19分以下提示該患者沒有譫妄20-22分提示該患者可疑有譫妄22分以上提示該患者有譫妄CAM-CR(中文修訂版)評定注意事項:1、嚴格掌握量表適用范圍①既往沒有嚴重的癡呆病史②病人沒有昏迷(可以喚醒，對刺激有反應)③根據(jù)病人目前精神狀態(tài)評定2、要嚴格遵照評定項目定義進行評定3、CAM-CR為半定式評定量表。在評定過程中，應根據(jù)病史、臨床觀察、當前的精神檢查及家庭成員尤其是護理人員提供的資料進行綜合評定。譫妄的管理譫妄的護理管理--認知功能的管理認知功能的管理---(一)提供明亮的環(huán)境，提供時鐘和掛歷鐘表和日期的數(shù)字要求大號數(shù)字擺放患者熟悉的照片等物品今天是星期幾?幾年幾月幾號?什么季節(jié)?反復介紹環(huán)境和人員，例如這是哪里，你是誰，主管醫(yī)護人員是誰。譫妄的護理管理--認知功能的管理認知功能的管理---(三)鼓勵下床活動為患者提供助行器不能行走的患者，鼓勵被動運動運動管理譫妄的護理管理--認知功能的管理認知功能的管理---(四)改善聽力的措施---便攜式擴音裝置、特殊的交流設備。改善視力的措施---如眼睛、放大鏡等適合病人使用的設備。譫妄的護理管理--環(huán)境管理具體措施>保持室內(nèi)合適的溫度和濕度>為患者提供舒適的臥位>協(xié)助患者盡快熟悉環(huán)境>病室內(nèi)物品應簡單，給患者充足的活動空間譫妄的護理管理--多藥共用的管理多重用藥是指每天同時應用5種及以上藥物，包括處方藥、非處方藥及中草藥等。多重用藥又分為適當多重用藥和不適當多重用藥，適當多重用藥是指患者因多病共存，需要接受多種藥物治療，從而提高治療效果，降低發(fā)病率和死亡率；不適當多重用藥是指存在過度或不適當處方用藥風險，可能導致發(fā)生藥源性不良事件，包括藥物不良反應、藥物與藥物之間的相互作用等【1】。改善措施>減少患者用藥種類>避免會引起譫妄癥狀加重的藥物(例如巴比妥類、抗阻胺類、抗膽堿類藥物)>必要時才使用藥物治療【1】醫(yī)養(yǎng)結合機構衰弱老年人多重用藥安全管理中國專家共識(2022版)[J].中華保健醫(yī)學雜志,2022,24(5):355-362譫妄的護理管理--疼痛管理疼痛的管理正確評估患者疼痛水平，對不能言語溝通的患者使用身體特征，表情等進行評估;對任何懷疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治療不足或過度治療譫妄的護理管理--感染管理感染管理及時尋找和治療感染避免不必要的插管、穿刺嚴格執(zhí)行院感控制落實好手衛(wèi)生譫妄的護理管理--營養(yǎng)的管理營養(yǎng)的管理---(一)營養(yǎng)師評估，制訂營養(yǎng)計劃;護士營造清潔、舒適的進餐環(huán)境對拒食、少食者可鼓勵家屬制作病人喜歡的食物。有吞咽障礙或意識障礙者，應留C置鼻飼管，保證營養(yǎng)攝入。譫妄的護理管理--營養(yǎng)的管理營養(yǎng)的管理--(二)脫水和便秘的管理鼓勵患者多飲水，不能保證飲水量，考慮靜脈輸液如患者需要限制入量，考慮相關?？频臅\意見并保持出入量平衡鼓勵患者進食蔬菜、水果等高纖維素食物，定時排便譫妄的護理管理--睡眠的管理睡眠的管理避免在夜間睡眠時間進行的醫(yī)護活動調(diào)整夜間給藥時間，避免打擾睡眠睡眠時間減少走廊的噪音保持晝夜節(jié)律，確保充足睡眠譫妄的護理管理--心理管理心理管理鼓勵患者進行益智活動，例如打牌、下棋、拼圖等鼓勵患者的親屬和朋友探訪加強溝通交流、心理疏導譫妄的護理管理--并發(fā)癥的管理并發(fā)癥的管理>注意患者行為紊亂的管理，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導管、引流管等。>