產科 2024 護理常規(guī)

產科護理常規(guī)產科二0二四年六月目錄一、產科門診病人一般護理常規(guī)………………1二、產科病人一般護理常規(guī)……2（一）產前護理…………2（二）產后護理……………2（三）產后出院指導…………3（四）母乳喂養(yǎng)……………4三、剖宮產術護理常規(guī)……………4（一）術前護理…………………4（二）術后護理…………………5四、產科疾病護理常規(guī)……………6(一)妊娠高血壓病(妊娠高血壓綜合征)………6(二)子癇……………………6(三)前置胎盤…………………7(四)胎盤早剝………………7(五)胎膜早破………………8(六)產后出血………………8(七)妊娠合并心臟病…………9(八)妊娠合并甲亢…………10(九)妊娠合并糖尿病…………10(十)妊娠期肝內膽汁淤積癥…………………11五、新生兒護理常規(guī)……………12(一)正常新生兒的護理……12(二)高危新生兒的護理………13(三)早產兒／低體重兒的護理………………14六、新生兒疾病護理常規(guī)…………14(一)新生兒腹瀉………………14(二)新生兒窒息………………15(三)新生兒咽下綜合征………15(四)新生兒黃疸…………16(五)新生兒膿皰瘡…………16(六)新生兒脫水熱…………17七、正常分娩護理常規(guī)……………17八、縮宮素引產、催產護理常規(guī)…………………20九、產科各種合并癥分娩期護理常規(guī)……………21（一）、妊娠合并糖尿病分娩期………………21（二）、妊娠合并心臟病分娩期………………22（三）、妊娠合并肝內膽汁淤積癥分娩期……23（四）、早產………………24（五）、胎膜早破…………24（六）、前置胎盤…………25（七）、產前出血…………26（八）、產后出血…………26（九）、妊娠高血壓病…………27（十）、子癇………………28（十一）、羊水栓塞…………29（十二）、多(雙)胎分娩常規(guī)………………30一、產科門診病人一般護理常規(guī)1.按門診病人一般護理常規(guī)。2.產婦病歷本按掛號順序放置。3.詳細詢問病史，并將重危、妊娠并發(fā)癥及以往異常分娩史，簡要記錄于產前檢查卡片上。4.初次產檢：檢查HIV抗體、梅毒免疫學指標、乙肝兩對半定量，并登記相關臺賬。檢查肝腎功能（生化全套）、血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血機制、甲功全套、TORCH。5.15～20周查唐氏篩查，23～28周查OGTT。6.測量血壓、體重，體格檢查，查看雙下肢有無水腫，產科檢查：測宮高、測腹圍、查胎位、聽胎心、測骨盆徑。7.初產婦、有難產史的經產婦應在孕28周前作骨盆內徑測量。8.若孕婦并發(fā)高血壓、心臟病、腎臟病、肺結核、肝炎，化驗指標有異常者，B超報告不正?；蚺c孕周不符、胎位不正、胎心胎動異常者轉專家門診或相關?？?。9.O型血者查丈夫血型，驗IgE抗AB溶血效價；孕34周查白帶常規(guī)；孕36周查心電圖；孕32周起每次產檢行胎心監(jiān)護，并教會病人數胎動。10.根據個體狀況進行健康教育知識指導，組織孕婦參加我科舉辦的“孕婦學?！边M行健康宣教，并開展多種形式的健康科普宣傳。11.為產后滿42天的產婦做產后復查及盆底康復。二、產科一般護理常規(guī)(一)產前護理【觀察要點】觀察孕婦產兆(宮縮、胎膜破裂、陰道出血情況)，胎心、胎動及血壓、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)。【護理措施】1．按入院病人一般護理常規(guī)。2．監(jiān)測并記錄胎心每4小時1次。3．根據醫(yī)囑測血壓。【健康教育】1．告訴孕婦分娩先兆。2．教會并督促孕婦自數胎動每日3次，左側臥位，有異常及時通知醫(yī)生、護士。3．指導孕婦合理飲食，充分休息，做好迎接分娩的準備。(二)產后護理【觀察要點】1．觀察產婦面色、宮底高度、陰道流血情況、膀胱充盈及排尿情況。2．觀察產婦乳房泌乳、母乳喂養(yǎng)、會陰切口、惡露的量、色及氣味。3．觀察產婦飲食及活動量、衛(wèi)生、心理狀態(tài)情況。4．評估既往病史。【護理措施】1．產后2小時給飲水>500m1．產后4小時以內鼓勵產婦排尿，排尿困難者應誘導促排尿，無效時應導尿并留置尿管。2．產后2小時內監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度，每半小時壓宮底1次，觀察宮縮情況，注意陰道出血量。3．保持外陰清潔，會陰護理每日2次。4．必要時更衣，保持床單元整潔。5．正常分娩半小時內新生兒開始早吸吮，多吸吮，按需哺乳。6．指導產婦及家屬進行新生兒撫觸。7．督促產婦勤哺乳?！窘】到逃?．告之產婦產后4小時內排尿的重要性，使其配合。2．指導產婦進行母乳喂養(yǎng)，做好會陰部清潔、乳房護理、合理營養(yǎng)、適量活動。3．指導新生兒的一般護理。(三)產后出院指導1．哺乳期應吃易消化富有營養(yǎng)的湯類飲食，保證足夠蛋白質和維生素，堅持母乳喂養(yǎng)。2．勞逸結合，適當活動，有利于子宮復舊。3．注意個人衛(wèi)生，室內通風，勤換衣服。每日刷牙，注意外陰清潔，產后1個月內不宜盆浴。4．產后42天內，惡露未干凈前禁性生活，42天到產科門診做產后檢查，注意避孕。5．出院后如有傷口愈合不良，或陰道流血突然增多等情況，及時來院就診。6．督促產婦及家屬復印身份證，為新生兒起名，便于“出生醫(yī)學證明”的發(fā)放。7．教會新生兒臍部護理。8．出院后42天，帶嬰兒到預防保健科復查。(四)母乳喂養(yǎng)1．幫助新生兒在產后30分鐘內完成早吸吮，及與母親皮膚早接觸不少于30分鐘。2．實行24小時母嬰同室，按需哺乳。3．指導產婦掌握正確哺乳方法，及嬰兒正確含接姿勢。4．指導產婦掌握正確的擠奶方法，以便保持暫時分離的新生兒母乳喂養(yǎng)。取消以奶頭、奶瓶及奶嘴做安慰物。5．每次喂奶前母親需洗凈雙手及清潔奶頭，切忌用肥皂或乙醇清冼奶頭，以防干燥或皸裂。6．及時發(fā)現產婦乳頭扁平或凹陷、乳脹、乳頭皸裂等問題，并提供指導及治療。7．因疾病或其他原因不能哺乳者，及早退奶，并指導進行人工喂養(yǎng)。三、剖宮產術護理常規(guī)(一)術前護理【觀察要點】1．密切觀察宮縮、胎心、血壓、羊水性狀。2．觀察子宮下段有無壓痛及病理縮復環(huán)?！咀o理措施】1．備皮，鋪麻醉床，協助做術前化驗、檢查。2．備齊新生兒用物、新生兒搶救藥品與復蘇器械，并備好宮縮劑?！窘】到逃?．指導擇期手術者術前12小時禁食，4-6小時禁水；急癥產婦立即禁食禁水。2．指導產婦更衣、剪指甲，取下假牙、首飾、手表、眼鏡等物品。3．指導產婦放松心情，消除其恐懼心理．解除顧慮及緊張情緒。(二)術后護理【觀察要點】1．觀察生命體征、面色、心理狀態(tài)等情況。2．密切觀察傷口有無滲血、子宮收縮情況、陰道出血量、惡露的量、色及氣味。3．觀察各類導管是否通暢，引流液的量及性狀。4．觀察產婦乳房條件、泌乳狀況。【護理措施】1．向麻醉師了解術中情況及注意事項，根據麻醉方式按麻醉病人護理常規(guī)和鎮(zhèn)痛泵病人護理常規(guī)。2．按產科病人一般護理常規(guī)。3．術后測血壓每1小時1次至血壓平穩(wěn)，48小時內按一級護理的要求進行護理，48小時后按二級護理的要求進行護理。4．按醫(yī)囑補液，應用鎮(zhèn)痛劑(必要時)。【健康教育】1．指導產婦術后6小時床上活動、翻身，24小時后下床活動。2．指導產婦術后6小時內禁食，6小時后進無糖無乳流質，排氣后進食軟飯(多進食高熱量、高蛋白質、高維生素及促泌乳的飲食為滿足哺乳的需要)。3．鼓勵產婦克服傷口痛，堅持哺乳。四、產科疾病護理常規(guī)(一)妊娠高血壓病(妊娠高血壓綜合征)【觀察要點】1．觀察全身水腫情況，根據醫(yī)囑監(jiān)測血壓、記入量、尿量。2．聽取產婦主訴(有無頭痛和頭昏、眼花、視覺模糊、惡心、嘔吐等癥狀)。3．觀察用硫酸鎂后有無不良反應。【護哩措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。臥床休息，盡量左側臥位，保持病室安靜，做好生活護理。2．報據醫(yī)囑給予吸氧；解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿藥物。3．備齊急救藥品及器材。【健康教育】1．指導產婦進食低鹽、高蛋白、高維生素飲食。2．指導產婦保持心情平靜，減少外界壓力及刺激。(二)子癇【觀察要點】1．密切觀察意識狀態(tài)、有無抽搐。定時測量記錄體溫、脈搏、呼吸，監(jiān)測血壓、記出入量。2．觀察用硫酸鎂的反應?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。保持病室內安靜，絕對臥床，避免強烈光線。各種治療護理操作應輕快柔，減少刺激。2．子癇病人加用床欄，嚴防墜床，由專人看護。3．抽搐或昏迷時用開口器張開口腔，并置壓舌板以防舌咬傷及舌后墜導致窒息。4．給予氧氣吸入，留置導尿。5．取去枕平臥位，頭偏向一側，取出假牙和發(fā)夾，及時清除喉頭分泌物，保持呼吸道通暢。6．根據醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)靜劑、抗生素。【健康教育】1．指導產婦嚴格臥床休息，減少聲光刺激，減少探視人員。2．指導產婦進食低鹽飲食。(三)前置胎盤【觀察要點】觀察有無無痛性陰道出血、出血量、出血性質及色澤?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。采取左側臥位，臥床休息。2．做好配血、輸血及手術的各項準備。當大量出血或休克時應立即吸氧，并建立靜脈通道、匯報醫(yī)生、領血，做好術前準備。【健康教育】1．囑產婦如有陰道流血及時通知醫(yī)護人員。做心理護理，使產婦緩解緊張、焦慮情緒，積極配合治療，臥床休息。2．指導產婦孕晚期避免刺激乳房及腹部，以免誘發(fā)宮縮。(四)胎盤早剝【觀察要點】1．嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、根據醫(yī)囑記尿量。2．觀察胎心、宮底高度。有無宮體壓痛、腹圍增大，有無劇烈腹痛及陰道流血情況?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。2．立即建立有效靜脈通道，補液。有休克先兆者，做好配血、輸血準備。3．必要時留置導尿，根據醫(yī)囑記出入量、尿量。4．有手術結束妊娠指征者，做好剖宮產術前準備。5．做好搶救新生兒的一切準備?！窘】到逃恐笇Мa婦絕對臥床休息，調節(jié)、緩解、穩(wěn)定恐懼緊張心理。(五)胎膜早破【觀察要點】觀察胎心、胎頭是否入盆、羊水量及性狀、體溫?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。根據醫(yī)囑取相應體位，加強生活護理。2．先露未固定者，若有宮縮用推床送孕婦入產房待產，以防臍帶脫垂。3．破膜>24小時仍未進入產程者，做好會陰護理每日2次，保持清潔，遵醫(yī)囑用抗生素，以防感染。【健康教育】1．指導產婦以相應體位臥床休息(盡量臥床休息，先露部未銜接者，絕對臥床休息，以側臥或臀高位為妥)。2．指導產婦勤換內衣褲，用衛(wèi)生墊，保持外陰清潔。(六)產后出血【觀察要點】1．觀察產婦生命體征、準確測量出血量，觀察、記錄宮底高度、貧血情況。2．觀察產婦膀胱是否充盈。3．行子宮動脈栓塞治療者，觀察栓塞傷口滲血情況、皮溫和皮膚顏色的變化。【護理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。2．對宮縮乏力者，先擠壓宮底，將宮腔內血塊壓出并按摩子宮，遵醫(yī)囑給予宮縮劑，做好去產房或手術室進一步處理的準備。3．發(fā)生休克時取平臥位、吸氧、保暖、開放靜脈通路，同時備血，遵醫(yī)囑輸液、輸血補充血容量，遵醫(yī)囑記錄出入量。4．督促產婦及時排尿，以免影響子宮收縮，產后24小時仍需注意宮縮及陰道流血情況，有尿潴留即給予導尿。5．如行子宮動脈栓塞治療者，傷口加壓包扎6～8小時。6．保持會陰部清潔，預防感染，糾正貧血。加強生活護理?！窘】到逃恐笇Мa婦及家屬保持鎮(zhèn)靜，配合治療。(七)妊娠合并心臟病【觀察要點】1．嚴密觀察產婦血壓、脈搏、心率、呼吸、面色、心功能、下肢凹陷性水腫情況。2．聽取產婦主訴(有無胸悶、氣喘、心悸等癥狀)。觀察輸液反應，注意輸液速度?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。根據醫(yī)囑及病情臥床休息，產后24小時內絕對臥床，加強生活護理。保持大便通暢，必要時給緩瀉劑，禁忌灌腸。2．胎兒娩出后，遵醫(yī)囑予腹部加壓沙袋，以防發(fā)生心力衰竭。3．如有急性心力衰竭，遵醫(yī)囑吸氧、保暖、強心、利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜等治療。4．心功能Ⅲ級以上者，產后停止哺乳?！窘】到逃?．指導產婦進食低鹽、易消化，無刺激性并含適量纖維素飲食，少量多餐，不宜過飽，保持大便通暢。2．指導產婦定期檢查，提早入院待產。保證休息。(八)妊娠合并甲亢【觀察要點】1．觀察產婦體溫、心率。聽取產婦主訴(有無心悸、多汗、食欲亢進、情緒急躁、怕熱、乏力等自主癥狀)。2．觀察產婦有無突眼、甲狀腺腫大情況。觀察產婦用藥反應?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。遵醫(yī)囑應用抗甲狀腺藥物和鎮(zhèn)靜劑。2．產后服用抗甲狀腺藥物者不宜哺乳。3．根據醫(yī)囑做好吸氧、降溫退熱、補液等護理?！窘】到逃恐笇Мa婦了解甲亢的危害性，請其密切配合治療。指導產婦按時服藥，且勿擅自停藥、存藥。指導產婦飲食，禁用含碘食物。(九)妊娠合并糖尿病【觀察要點】觀察產婦血糖控制情況。觀察產婦有無外陰瘙癢，皮膚是否經?；及X腫、毛囊炎及皮膚完整性。密切關注產婦胎動情況?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。給予糖尿病飲食。2．根據醫(yī)囑定時測量血糖。根據醫(yī)囑給予胰島素治療。3．產后加強對新生兒護理(按早產兒護理)。【健康教育】1．指導產婦勤換內衣褲，常清洗外陰，保持皮膚外陰清潔，防止感染。2．指導產婦正確使用胰島素及觀察血糖值。指導產婦合理飲食。(十)妊娠期肝內膽汁淤積癥【觀察要點】1．嚴密觀察產婦胎心、胎動情況。2．觀察產婦皮膚瘙癢癥狀，睡眠質量?！咀o理措施】1．按產科病人一般護理常規(guī)。采取左側臥位，按時吸氧。2．瘙癢特別明顯者，加強皮膚護理，孕婦勤換內衣褲，并保持床鋪清潔干燥。睡眠不好者，創(chuàng)造安靜入睡的條件。3．做好搶救新生兒的準備?！窘】到逃?．指導產婦定時數胎動，有異常立即就醫(yī)。2．指導產婦正確認識肝內膽汁淤積的主要危害，定期到醫(yī)院檢查，積極配合治療。五、新生兒護理常規(guī)(一)正常新生兒的護理【觀察要點】1．入室時觀察新生兒全身情況(有無畸形，面色、呼吸、肢體活動、全身皮膚情況，頭顱情況、臍部情況)。2．出生24小時內密切觀察面色、呼吸、哭聲、嘔吐、臍帶創(chuàng)面、胎便。3．每日觀察新生兒體重、體溫、吸吮、大小便及新生兒一般情況(面色、呼吸、哭聲、臍帶等)?！咀o理措施】1．入室時查新生兒全身情況（包括哭聲、呼吸、面色、肌張力等），核對產婦床號、姓名，嬰兒性別、手圈、嬰兒病歷，系好腰牌，肌注維生素K1，洗凈頭面部，穿衣兜尿布，備好嬰兒車。測量腋溫，如體溫≥36.0℃時，送至產婦身邊行母乳喂養(yǎng)宣教；體溫＜36.0℃，在暖箱復溫至體溫正常。2．出生24小時內嬰兒側臥位(以右側為主)。3．每日沐浴、測體重1次，臍部護理1次，定時換尿布；測體溫每日2次，體溫在37.5℃以上，應測體溫每日4次至平穩(wěn)，體溫>38．5℃行物理降溫，并根據醫(yī)囑對癥處理。4．如出生后>24小時無尿、無胎便排出，通知醫(yī)生。5．24小時內接種乙肝疫苗于右臂三角肌，接種卡介苗于左臂三角肌下緣(暫不宜接種者除外)。6．每2～3小時觀察新生兒一般情況(臍帶、面色、吸吮、大小便)。7．每次護理新生兒前清潔手。出院時進行新生兒撫觸指導?！窘】到逃?．指導產婦正確喂養(yǎng)嬰兒、嬰兒用品注意清潔衛(wèi)生，接觸新生兒洗手。2．指導產婦及家屬進行嬰兒護理(換尿布、抱嬰兒、打嗝時拍背、嬰兒穿衣等)。3．指導產婦及家屬出院后新生兒臍部、眼部、臀部、皮膚等護理方法。4.指導產婦及家屬觀察卡介苗接種反應，并告知復查時間。(二)高危新生兒的護理【觀察要點】1．密切觀察入嬰兒室的新生兒全身情況(面色、體溫、呼吸、哭聲、肌張力、腹脹、嘔吐情況、全身皮膚情況、臍部情況、吸吮能力及進食、大小便、精神狀況等)。2．觀察新生兒的輸液速度、量、反應及輸液處皮膚情況。3．觀察暖箱溫度、濕度。【護理措施】1．按正常新生兒護理常規(guī)。2．保暖：根據嬰兒體溫、孕周、體重調節(jié)箱溫，使體溫維持在正常范圍36.5℃～37.4℃。3．吸氧：采用鼻導管（0.5L／min)或頭罩(3L／min)吸氧。4．體位：每4小時變更體位(側臥位)1次，拍背1次，以助肺部血液循環(huán)。5．遵醫(yī)囑給藥、輸液，輸液部位暴露于視野下。6．入暖箱的嬰兒需脫去衣服。7．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預防感染。8．收集母乳，喂養(yǎng)嬰兒。【健康教育】及時向產婦及家屬反饋新生兒的情況，取得家屬的支持與配合。(三)早產兒／低體重兒的護理【觀察要點】1．同正常新生兒及高危新生兒觀察要點。2．注意觀察血糖變化?！咀o理措施】1．按高危新生兒護理常規(guī)。2.根據醫(yī)囑給予保暖、輸液、選擇喂養(yǎng)方式。3.預防硬腫癥及肺炎等并發(fā)癥。4.按時喂養(yǎng)，防止低血糖?！窘】到逃客Ｐ律鷥杭案呶Ｐ律鷥航】到逃?。指導產婦及家屬出院后嬰兒喂養(yǎng)及保暖。待新生兒滿月或體重大于3000g時來院接種卡介苗。六、新生兒疾病護理常規(guī)(一)新生兒腹瀉【觀察要點】觀察大便次數、性狀、顏色、氣味、皮膚彈性、有無全身脫水情況，發(fā)現異常及時報告?！咀o理措施】1．按正常新生兒護理常規(guī)。2．根據醫(yī)囑留取大便標本及時送驗。3．保持臀部清潔干燥，保持室內空氣新鮮，每日定時通風2～3次。4．患感染性疾病的新生兒實行床邊隔離。腹瀉急性期禁食，按醫(yī)囑給藥治療。【健康教育】指導產婦和家屬做好臀部清潔及喂哺。(二)新生兒窒息【觀察要點】1．同高危新生兒觀察要點。2．觀察新生兒是否有呻吟、尖叫等不安靜癥狀?！咀o理措施】1．同高危兒護理常規(guī)。2．預防顱內出血，遵醫(yī)囑肌注維生素K110mg、用抗生素。3．窒息患兒吸吮力較差，易發(fā)生嘔吐，推遲開奶，遵醫(yī)囑靜脈補液以維持營養(yǎng)。4．做好新生兒搶救的準備(吸氧、保暖)。【健康教育】同正常新生兒及高危新生兒健康教育。(三)新生兒咽下綜合征【觀察要點】觀察嘔吐物(量、性狀、顏色、氣味)、面色、腹脹、大便情況并記錄交班。【護理措施】1．同高危兒護理常規(guī)。2．及時更換潮濕衣服，保持清潔。3．遵醫(yī)囑禁食，右側臥位，防止嘔吐物吸入氣道，必要時給予吸痰。4．嘔吐停止后根據醫(yī)囑開始母乳喂養(yǎng)，或喂少量糖水，減少對胃腸刺激?！窘】到逃?．同正常新生兒及高危新生兒健康教育。2．指導產婦和家屬發(fā)現嘔吐時，及時通知，并保留嘔吐物。(四)新生兒黃疸【觀察要點】觀察嬰兒膚色、鞏膜、精神狀態(tài)、大便、體溫、全身皮膚情況?！咀o理措施】1．同正常新生兒護理常規(guī)。2．進行藍光治療，注意保護眼睛(用眼罩遮蓋眼睛)、會陰部（穿專用尿褲），充分暴露皮膚。3．每2～4小時翻身1次，注意全身皮膚完整。4．藍光治療期間，保持“一嬰一巾”，保持暖箱清潔，并加強喂養(yǎng)。5．體溫≥37.5℃時，暫停光療。【健康教育】同正常新生兒及高危新生兒健康教育。(五)新生兒膿皰瘡【觀察要點】觀察新生兒全身皮膚情況(膿皰瘡的部位、數量、大小、面積、顏色等)?！咀o理措施】1．同高危兒護理常規(guī)。2.必須床邊隔離，嚴格母嬰同室消毒隔離制度。3.根據醫(yī)囑擦藥。4．保持皮膚清潔干燥，穿棉質衣褲，勤更衣。5．晨間洗澡時，注意隔離，以免發(fā)生交叉感染?！窘】到逃?．同正常新生兒及高危新生兒健康教育。2．指導產婦及家屬保持嬰兒皮膚清潔干燥、嬰兒用物衛(wèi)生。(六)新生兒脫水熱【觀察要點】1．觀察嬰兒體溫、體重、皮膚情況。2．觀察嬰兒衣被厚度、周圍環(huán)境溫度。3．觀察嬰兒喂哺情況。【護理措施】1．同高危兒護理常規(guī)。2．測體溫每日4～6次至正常，體溫38.5℃，可溫水洗浴降溫。3．增加飲水量，可在兩次喂奶間適量補水。4．根據醫(yī)囑補液治療?！窘】到逃?．同正常新生兒及高危新生兒健康教育。2．指導產婦及家屬注意環(huán)境溫度、給予適當的嬰兒衣被。3．指導產婦喂哺，適當增加喂哺量。七、正常分娩護理常規(guī)【觀察要點】1．胎兒宮內情況：胎心、胎位、先露下降。2．產婦面對分娩的生理及心理狀態(tài)。3．各產程進展情況。4．對產婦及家庭做產時宣教。【護理措施】第一產程1．臨產或疑為臨產的產婦，記錄生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎位、胎心、四步觸診，向上級醫(yī)生匯報。2．生命體征4～6小時測1次，異常者遵醫(yī)囑測生命體征。3．鼓勵產婦宮縮間歇期間，進食清淡富有營養(yǎng)的飲食，可適當活動，保證充分休息。4．督促產婦2～3小時排尿1次。5．進入產程即開始繪制產程圖，嚴密監(jiān)測產程，有異常匯報醫(yī)生。6．自然破膜時立即聽胎心，記錄破膜時間，羊水性狀、量。產婦應臥床休息，注意外陰清潔。7.做好產婦的心理護理，減輕緊張、恐懼心態(tài)。8.做好生活護理，保持體力。第二產程1．初產婦宮口開全，經產婦宮口4cm進產房。核對床號、姓名、孕周、胎產次。建立靜脈通路并每5～10分鐘測胎心音，持續(xù)1分鐘，觀察宮縮并記錄。指導產婦正確運用腹壓。做好接生、新生兒復蘇準備工作。2．會陰準備肥皂水棉球擦洗外陰，并依次用溫水、消毒液沖凈。3．胎頭撥露時，請一名醫(yī)師到場。助產人員做好接生準備，臺上、臺下清點核對紗布、器械，并做好記錄。整個接生過程按無菌操作要求進行。4．注意保護會陰。配合宮縮，在宮縮間歇期使胎頭緩慢娩出。及時清理胎兒口、鼻內的羊水，隨即娩出胎兒。5新生兒處理要求(1)胎頭娩出后即清理呼吸道(手法清理)。胎兒娩出后用吸痰管再次清理呼吸道，擦干新生兒，注意保暖，出生1分鐘時進行Apgar評分，4～7分為輕度窒息，1～3分為重度窒息，需緊急搶救，出生5分鐘再次評分。(2)斷臍，碘酒消毒殘端，檢查臍帶血管情況。(3)對新生兒進行外觀檢查，以發(fā)現先天性畸形，產傷等異常情況。讓產婦明確新生兒性別，及時系上手圈以標明其身份。記錄新生兒的身長、體重。(4)一般情況良好的足月新生兒測體重后，放于母親胸前進行皮膚接觸和開始早吸吮。(早產兒、羊水Ⅲ度糞染、窒息兒除外)。(4)高危新生兒按醫(yī)囑送嬰兒室處理，并交班。第三產程1．胎肩娩出后，按醫(yī)囑予催產素10～20U加入液體持續(xù)滴注。臀下放置接血器，記錄出血量至產后2小時。胎盤娩出前的等待中檢查軟產道，活動性出血予以處理。2．胎頭娩出后15分鐘胎盤未剝離或等待期間陰道流血達到或超過100ml，更換消毒手套，再次外陰消毒后進行人工剝離胎盤和宮腔探查。胎盤未完全剝離前禁止牽拉臍帶。3．胎盤娩出后向同一個方向旋轉，使胎膜完整娩出，娩出胎盤胎膜后，和醫(yī)生共同仔細檢查，胎盤胎膜是否完整，測量并記錄胎盤的大小(長、寬、厚)、重量，臍帶長短，動靜脈有無異常，雙胎者明確單雙卵。僅在胎盤殘留或大部分胎膜不全的情況下，或產后出血(宮腔積血)時需清宮。清宮術前更換手套，擦去手套上的滑石粉，再次外陰消毒。4．產道檢查，有傷口的予縫合。檢查后穹隆，宮頸一周，會陰側切口，小陰唇內側，尿道四周。有裂傷者縫合止血。下臺前，臺上臺下兩人再次核對紗布、器械，接生者術畢后逐項填寫各種記錄。第四產程1．觀察產后2小時內的出血量。每30分鐘觀察1次生命體征、子宮收縮、子宮底高度、陰道出血量、膀胱充盈度、會陰有無血腫，并做好記錄。并行母乳喂養(yǎng)。2．觀察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無出血。3．產后宮縮良好，無宮腔積血，于產后2小時測量血壓1次，再次核對母親姓名、住院號、床號、新生兒性別。計量接血器中血量后，送母嬰室。完善相應護理文件?！窘】到逃?．向產婦及家屬講解分娩的大概過程，告訴產婦、家屬需要配合的方面。2．協助鼓勵產婦盡量正常進食，抓緊休息，為分娩保存體力。八、縮宮素引產、催產護理常規(guī)【觀察要點】1．嚴密觀察產婦血壓、宮縮、宮頸成熟度、宮口擴張度。2．胎兒胎位、胎心、先露情況。3．偶有催產素過敏，觀察是否有胸悶、氣急、寒戰(zhàn)等?！咀o理措施】1．在嚴密胎心監(jiān)護下觀察宮縮，定時記錄。2．引產或增縮，遵醫(yī)囑準確使用縮宮素，初始劑量2.66～3.33mU/min(4-8滴／分)，每15～30分鐘調整滴速1次，最大劑量每分鐘滴速不應超過40滴。有胎心異常及宮縮異常者應匯報醫(yī)生。3．嚴密觀察產程進展(胎心、宮縮、先露下降、宮口擴張等)。4．遵醫(yī)囑調節(jié)滴注催產素濃度，控制宮縮。5．遇有用催產素過敏者立即停藥,按醫(yī)囑進行搶救，抗過敏處理?！窘】到逃?．放松情緒。配合治療，不自行隨意調節(jié)輸液滴速。2．鼓勵病人進食、飲水，給病人必要的生理和心理支持。九、產科各種合并癥分娩期護理常規(guī)（一）、妊娠合并糖尿病分娩期【觀察要點】1．胎心、血壓、宮縮、宮口擴張度、產程進展。2．監(jiān)測血糖?！咀o理措施】1．按正常分娩護理常規(guī)。2．孕婦分娩環(huán)境安靜，空氣新鮮，同時保持外陰清潔。臨產后遵醫(yī)囑予抗生素防感染。3．嚴密監(jiān)測血糖，鼓勵產婦進食，保證熱量供應。防止低血糖發(fā)生，遵醫(yī)囑予胰島素，控制產程中血糖不低于5.6mmol／L。4．嚴密觀察產程進展及胎兒情況，陰道分娩產程不超過16小時，嚴格無菌操作規(guī)程。5．新生兒按早產兒處理。6．提供心理支持，提供產程進展信息，使其順利度過分娩期?！窘】到逃匡嬍晨刂?。自我監(jiān)測血糖。安慰病人，配合治療。（二）、妊娠合并心臟病分娩期【觀察要點】1．心功能情況身體活動度、發(fā)紺，呼吸困難、水腫、貧血、頸靜脈怒張。2．觀察生命體征并記錄血壓、脈搏、心率、心律、呼吸、血氧飽和度。【護理措施】1．心功能I～Ⅱ級可陰道分娩，Ⅲ級初產婦擇期剖宮產，經陰道分娩者按正常分娩護理常規(guī)。2．密切觀察孕婦心功能狀態(tài)，左側臥位，間斷面罩吸氧，嚴密觀察產程進展及母兒情況，第一產程15分鐘測BP、P、R及心率1次；第二產程10分鐘測1次。3．按醫(yī)囑予抗生素防感染。4．減輕產婦體力消耗，第一產程鼓勵產婦宮縮間歇充分休息，第二產程指導配合用力，行會陰側切術及產鉗助娩，同時準備好新生兒搶救，第三產程腹部放置1kg沙袋持續(xù)24小時。5．嚴防產后出血，禁用麥角新堿。6．減輕產婦及家屬焦慮心情，安慰產婦。7．心功能I～Ⅱ級者鼓勵其母乳喂養(yǎng)，Ⅲ級以上者禁哺乳?！窘】到逃?．保證休息，限制體力活動，避免勞累和情緒激動。2．進低鹽飲食，少食多餐。保持大便通暢。（三）、妊娠合并肝內膽汁淤積癥分娩期【觀察要點】皮膚瘙癢，黃疸情況。產科情況：胎心，胎動。【護理措施】1．如無產科指征可經陰道分娩者按正常分娩護理常規(guī)。2．催產素引產時，按醫(yī)囑定時行胎心監(jiān)護。及早發(fā)現異常情況，及時匯報醫(yī)生。3．臨產后，增加聽胎心次數。破膜后注意觀察羊水性狀及胎心變化。觀察和調整宮縮，以縮短產程。4．分娩后注意產后出血的防治?！窘】到逃亢侠盹嬍场Ｗ晕冶O(jiān)測：數胎動，如有異常及時匯報。充分休息。配合治療。做好心理護理，減少病人的緊張、恐懼心理，消除病人不安心理狀態(tài)。（四）、早產【觀察要點】1．腹痛情況(起始時間、規(guī)律、有無誘因)。2．并發(fā)胎膜早破，觀察羊水量、性狀、胎心、子宮頸口擴張情況?！咀o理措施】1．按正常分娩護理常規(guī)。嚴格臥床休息，取左側臥位，減少自發(fā)性宮縮，提高子宮血流灌注，改善胎盤功能，增加胎兒氧供與營養(yǎng)。注意會陰部皮膚護理。2．嚴密觀察宮縮、胎心并記錄，注意產程進展，有異常匯報醫(yī)生。3．遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑如沙丁胺醇(舒喘靈)、硫酸鎂注射液。4．分娩前遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg+5％GS20mI靜脈注射，每日1次，共2次，避免早產兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征。5．分娩時備好新生兒搶救物品，復蘇囊、氣管插管等。新生兒娩出后立即保暖、清理呼吸道，按早產兒常規(guī)處理?！窘】到逃?．減少活動，左側臥位休息。教會病人數胎動，并自我監(jiān)測。2．做好心理護理，減少病人的緊張、恐懼心理。鼓勵產婦進食，增加營養(yǎng)，給予精神安慰，消除病人不安心理狀態(tài)。（五）、胎膜早破【觀察要點】1．胎膜自破時間、羊水量、性狀。2．產婦一般情況(體溫、子宮壓痛、血象、陰道分泌物性狀，胎心、宮縮、宮口擴張情況)?！咀o理措施】1．按正常分娩護理常規(guī)。先露未銜接者，左側臥位，抬高臀部，禁止灌腸，出入產房應用推車接送，嚴防臍帶脫垂。2．觀察宮縮、胎心及產程進展，并記錄。3．有胎兒宮內窘迫發(fā)生，給產婦吸氧，左側臥位，匯報醫(yī)生，按醫(yī)囑盡快結束妊娠。4保持會陰清潔，避免感染，按醫(yī)囑應用抗生素抗感染。【健康教育】1胎頭未銜接者抬高臀部，左側臥位，避免臍帶脫垂。并說明意義目的。2自數胎動監(jiān)測胎兒情況。（六）、前置胎盤【觀察要點】1．陰道出血情況(與宮縮聯系、出血次數、有無誘因)。2.產婦一般情況(體溫、血壓、脈搏、面色、貧血、血常規(guī)檢查，陰道出血的色、量、味)。【護理措施】1．遇有妊娠晚期發(fā)生無誘因、無痛性陰道流血或出血量較多的產婦立即匯報醫(yī)生，按醫(yī)囑進行治療、護理。2．預防感染。嚴密監(jiān)測T、P、R，白細胞計數與分類，子宮壓痛情況、陰道分泌物性狀等。3．遵醫(yī)囑給予宮縮抑制劑，促胎肺成熟藥物。4．禁做肛門及陰道檢查，禁忌灌腸，保持會陰清潔。5．做好輸血、輸液及手術準備，同時備好搶救藥品。6．臥床休息。7．定時測血壓、呼吸、脈搏、胎心及宮縮情況，做好詳細記錄，有異常及時匯報醫(yī)生?！窘】到逃?．絕對臥床，盡量左側臥位休息。自數胎動監(jiān)測胎兒情況。2．做好心理護理，減少病人的緊張、恐懼心理。耐心向病人解釋病情，消除顧慮，積極配合治療。

（七）、產前出血

【觀察要點】

1．陰道流血量，是否伴有腹痛及其疼痛的性質。

2．病人貧血程度及生命體征。

【護理措施】

1．囑病人臥床休息，嚴密觀察脈搏、血壓、呼吸，觀察并記錄陰道出向量，應用接血盆或紗布墊精細計算，有異常立即匯報醫(yī)生。

2．禁止灌腸及肛查。

3．觀察宮縮、胎心并作詳細記錄。

4．根據醫(yī)囑輸液、輸血。

5．做好腹部及會陰皮膚護理，保持清潔舒適。

6。做好生活護理。

【健康教育】

減少活動，臥床休息。自我監(jiān)測，有活動性出血告訴醫(yī)生、護士。保持會陰清潔。做好心理護理，減少病人的緊張，恐懼心理。

（八）、產后出血

【觀察要點】

1．臀下置消毒接血器，測量陰道出血量并記錄之。

2．觀察子宮底高度，了解子宮腔積血情況。產婦有持續(xù)排便感應注意陰道血腫。

3．生命體征：血壓、脈搏、面色、尿量等。

【護理措施】

1．分娩時開放靜脈通路，并保持通暢。

2．準確測量出血量，尋找產后出血原因，對癥處理，爭分奪秒進行搶救工作。

3．氧氣吸入。密切監(jiān)測生命體征，定時測Bp、P、R及尿量，并記錄。

4．一旦發(fā)生失血性休克，立即搶救，平臥，保曖，持續(xù)吸氧，流量為5～6L／min，開放兩條靜脈通路并保持通暢，按醫(yī)囑配血、備血及藥物治療。

5.心電監(jiān)護，建立特護單并記錄，監(jiān)測生命體征。

6．做好腹部手術準備。

【健康教育】

1.保持安靜，配合治療。

2．安慰病人，減輕恐懼不安心理。

（九）、妊娠高血壓病

【觀察要點】

1．監(jiān)測血壓情況，觀察有無頭暈、眼花、視物模糊、惡心嘔吐、上腹部隱痛等癥狀并記錄。

2．注意使用硫酸鎂后的不良反應，觀察膝反射、呼吸次數、尿量等。

3．記錄病人生命體征，液體出入量。

4．胎心、宮縮、產程進展。

【護理措施】

1．按正常分娩護理常規(guī)。

2.按醫(yī)囑給予降