醫(yī)院感染管理質(zhì)控工作手冊范本

醫(yī)院感染管理質(zhì)控工作手冊范本

醫(yī)院感染管理質(zhì)控手冊科室:

年度:

院感質(zhì)控記錄手冊填寫說明

1、為了全面落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和我院醫(yī)院感染

管理實施細

則，加強醫(yī)院感染管理的監(jiān)控力度，逐步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行

為，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的發(fā)牛率，特制定本手冊。

2、本手冊由臨床科室醫(yī)院感染管理小組監(jiān)控醫(yī)生負責(zé)填寫或由

科主任指派

有關(guān)人員負責(zé)填寫，作為各科室醫(yī)院感染管理工作考核依據(jù)，必

須按時如實認真記錄和填寫。

3、本手冊每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保管備查。

4、科室發(fā)生院內(nèi)感染病例及時確診后，填寫《醫(yī)院感染病例報

告卡》，于

24小時以內(nèi)上報院感科；感染病例轉(zhuǎn)歸后填寫《醫(yī)院感染病例

個案調(diào)查表》，上報院感科，以此統(tǒng)計感染病例的轉(zhuǎn)歸。

5、對于本科室發(fā)生的感染病例逐個登記于《醫(yī)院感染病例登記

表》內(nèi)，以

統(tǒng)計本科室的感染病例。

6、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)每季度一次，培訓(xùn)要有講義，按表格要求

認真填寫。

7、抗菌藥物使用情況每月調(diào)查一次，對于所有出院病歷的使用

情況認真填寫。

8、醫(yī)院感染病例分析以及抗生素的使用情況分析每季度進行一

次。

9、對于在自查、院方檢查和上級部門考核中發(fā)現(xiàn)的問題，各科

院感管理小

組必須定期召開會議進行總結(jié)和討論，對存在的問題提出整改措

施，并對改進措施進行追蹤，有記錄。

10、消毒效果監(jiān)測結(jié)果按月登記在手冊內(nèi)，按季度匯總分析。

11、消毒效果監(jiān)測報告單粘貼在匯總登記表背面。

12、每年末按要求進行本科室感染管理工作總結(jié)，對下一年工作

進行規(guī)劃。

目錄

1、醫(yī)院感染管理體系和框架圖

2、本科管理小組成員名單及分工

3、院感管理小組工作職責(zé)

4、院感監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

5、院感監(jiān)控護士職責(zé)

6、醫(yī)院感染及傳染病質(zhì)控管理考核標準

7、醫(yī)院感染管理年度工作計劃

8、第三季度

1）醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄

2）醫(yī)院感染監(jiān)控自查記錄（1、2、3）

3）第一季度抗菌藥物使用情況調(diào)查登記（1、2、3）

4）第一季度抗菌藥物使用情況匯總及分析

5）第一季度醫(yī)院感染病例登記

6）第一季度醫(yī)院感染因素分析及控制對策

7）第一季度監(jiān)測結(jié)果匯總登記表

8）第一季醫(yī)院感染存在的問題及整改情況記錄

9、第四季度（同上）

10、科內(nèi)院感年度工作總結(jié)

院內(nèi)感染質(zhì)量管理辦公室

為了規(guī)范醫(yī)院院內(nèi)感染質(zhì)量管理，控制院內(nèi)感染發(fā)生，特成立院

內(nèi)感染質(zhì)量控制管理辦公室。

1、各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，由科主任、護士長、質(zhì)

控醫(yī)師和質(zhì)

控護士組成；醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組由科主任和質(zhì)控醫(yī)生組

成。

2、根據(jù)醫(yī)院感染管轄范圍不同，分成抗菌藥物管理、醫(yī)院感染

病例監(jiān)測、

消毒滅菌管理、醫(yī)療廢物管理（微生物監(jiān)測、醫(yī)院以及科室建筑

設(shè)計方案審查）等。

院內(nèi)感染質(zhì)控辦公室成員：

組長：

副組長：

各科室質(zhì)控小組成員：

++醫(yī)院控感辦

202X年8月

院內(nèi)感染管理體系框架圖

科感染管理小組成員及分工

一、負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染

的特點，

制定管理制度，并組織實施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低

本科室醫(yī)

院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時\及時報告醫(yī)院感染

管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查；

三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；

四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，做好個

人防護；

六、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行

環(huán)境衛(wèi)生

學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。

七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染

發(fā)病率；

八、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議、培訓(xùn)等。

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)院感染管理科人員指導(dǎo)下進行工作。

二、負責(zé)本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報。

三、按照醫(yī)院感染診斷標準，經(jīng)常了解病人的病情變化。懷疑有

院內(nèi)感染

發(fā)生時，督促經(jīng)治醫(yī)師及時進行有關(guān)病原學(xué)檢查、藥敏試驗及其

它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素；

四、及時向醫(yī)院感染管理科報告感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生填報好

醫(yī)院感染

病例報告卡?？剖衣﹫舐蔠10%；

五、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，及時向科主任及醫(yī)院感染管理科

報告。積

極協(xié)助專職人員進行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效的控制措施并積極

投入控制工作；

六、協(xié)助感染管理科專職人員對本科室醫(yī)師無菌技術(shù)進行考核和

醫(yī)院感染

管理制度的檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任

匯報；

七、負責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善；

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及

藥敏試驗

結(jié)果對感染病人合理用藥。

一、在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管理科專職人員業(yè)務(wù)指

導(dǎo)下進行

工作；

二、監(jiān)督檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度的落實情況。按時完

成本科室

預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測、登記工作。做到記錄完整、準確。

三、對疑有醫(yī)院感染者督促有關(guān)醫(yī)護人員留取標本送檢驗科做病

原學(xué)檢查。

確診為院內(nèi)感染的病例，于24小時內(nèi)及時上報醫(yī)院感染管理控

制辦公室。

四、熟悉掌握消毒隔離知識。對于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導(dǎo)并

監(jiān)督本科

護理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標準預(yù)防，防止造成院

內(nèi)感染流行

五、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，協(xié)助專職人員進行流行病學(xué)調(diào)查,

提出有

效控制措施并積極投入控制工作；

六、負責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作,

不合格者

予以反饋；

七、配合護士長執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度；

八、負責(zé)本科室醫(yī)院感染知識和健康知識的指導(dǎo)和宣教工作。

6第三季度科室感染知識培訓(xùn)記錄

第三季度7月科室院感監(jiān)控自查記錄表

第三季度8月科室院感監(jiān)控自查記錄表

第三季度9月科室院感監(jiān)控自查記錄表

第三季度7月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

第三季度8月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

第三季度9月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

第三季度抗菌藥物使用情況匯總及分析

第三季度醫(yī)院感染病例登記

第三季度醫(yī)院感染病例感染因素分析及控制對策

第三季度監(jiān)測結(jié)果匯總登記表

第三季度科內(nèi)院感存在問題及整改情況會議記錄

第四季度科室感染知識培訓(xùn)記錄

第四季度10月科室