運(yùn)動治療學(xué)-步行訓(xùn)練

步行功能訓(xùn)練

內(nèi)容

第一節(jié)概述第二節(jié)步行訓(xùn)練第三節(jié)步行能力訓(xùn)練第四節(jié)常見異常步態(tài)矯治訓(xùn)練第一節(jié)概述

1.一些基本概念2.步態(tài)分析3.步行訓(xùn)練的條件一、基本概念

自然步態(tài)的定義

人在正常自然的條件下移動身體，交替邁出腳步的定型的姿態(tài)

基本要素

合理的步行周期、步長、步寬、步頻、足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗及省力等

生物力學(xué)因素

具有控制人體向前運(yùn)動的肌力或機(jī)械能；當(dāng)足觸地時能緩沖對下肢各關(guān)節(jié)的撞擊力；充分的廓清；髖膝踝合理的關(guān)節(jié)運(yùn)動等

回顧一下：正常步態(tài)的基本構(gòu)成要素正常步態(tài)第一節(jié)正常步態(tài)一、正常步態(tài)的基本構(gòu)成1.基本參數(shù)包括：步長、步幅、步寬、足偏角、步頻、步速、步行周期、步行時相等。“步長、步頻、步速”是步態(tài)分析中最常用的三大要素。步長：行走時，一側(cè)足跟著地到緊接著的對側(cè)足跟著地所進(jìn)行的距離。步頻：每分鐘邁出的步數(shù)步速：行走的速度，m/min第一節(jié)正常步態(tài)一、正常步態(tài)的基本構(gòu)成步寬：行走中左右兩足間的距離，常用兩足跟中點為測量參考點足偏角：行走中人的前進(jìn)方向與足的長軸形成的夾角步幅：一側(cè)足跟著地道該側(cè)足跟再次著地所進(jìn)行的距離，通常是步長的兩倍步行周期：行走時一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地的過程稱為一個步行周期步行時相：行走中每個步行周期都包含著一些列典型姿勢的轉(zhuǎn)移，人們把這種典型姿勢的變化劃分出一系列時段，稱為步行時相。分為支撐相和擺動相第一節(jié)正常步態(tài)一、正常步態(tài)的基本構(gòu)成步行周期：在行走時，一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地的過程被稱為一個步行周期，成人的步行周期1~1.32s。第一節(jié)正常步態(tài)步行時相（右腿）第一節(jié)正常步態(tài)肌肉活動：要引起步行運(yùn)動，必然有肌肉收縮肌肉步行周期腓腸肌和比目魚肌支撐相中期至蹬離；首次觸地臀大肌擺動相末期；首次觸地至支撐相中期臀中肌和臀小肌等支撐相早期腘繩肌擺動相中期；首次觸地至承重反應(yīng)結(jié)束髂腰肌和股內(nèi)收肌足離地至擺動相早期股四頭肌擺動相末期、首次觸地至支撐相中期、足離地至擺動相早期脛前肌首次觸地至承重反應(yīng)結(jié)束；足離地至再次首次觸地步態(tài)分析

包括觀察法和測量法

觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲得第一手資料，然后根據(jù)經(jīng)驗進(jìn)行分析

測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印法測定時間參數(shù)、距離參數(shù)

步態(tài)分析方法步態(tài)分析

步態(tài)觀察

?一般采用自然步態(tài)，即最省力的步行姿態(tài)。觀察包括前面觀、側(cè)面觀和后面觀。需要注意全身姿勢和步態(tài)，包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、手臂擺動、諸關(guān)節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置(矯形器、助行器)的作用等

步態(tài)分析

步態(tài)觀察

?在自然步態(tài)觀察的基礎(chǔ)上，可以要求患者加快步速減少足接觸面（踮足或足跟步行）或步寬（兩足沿中線步行），以凸現(xiàn)異常；也可以通過增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或矯形器），以改善異常，從而協(xié)助評估

1.人體正常姿勢：側(cè)面觀、背面觀2.步態(tài)的總體狀態(tài)：課本表11-23.側(cè)面觀察步態(tài)：識別步行周期的時相與分期及其特點觀察法

4.正面觀察步態(tài)：觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展、內(nèi)旋和外旋、

骨盆的運(yùn)動、身體重心的變化觀察順序：由遠(yuǎn)端至近端按步行周期的順序觀察目測觀察后，觀察負(fù)重、單腿支撐及邁步等環(huán)節(jié)存在的問題觀察法步態(tài)分析

定義

?即讓受試者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般為4～6m）行走，用秒表記錄步行時間，通過足跡測量有關(guān)步行距離和時間參數(shù)，再進(jìn)行運(yùn)動學(xué)分析，并根據(jù)被檢查者的步態(tài)特征，為治療師制定治療計劃和評價治療效果提供數(shù)據(jù)

步態(tài)分析

檢測程序

?在受試者足底涂上白色粉末

?受試者在行走若干步后，從一側(cè)足跟著地時開始計時；走完全程后于同一側(cè)足跟著地時停止計時

?記錄及計算平均步行周期時間

?測量行走距離、左右步長、跨步長、步寬

?判斷步態(tài)是否對稱

?計算步頻、步行速度

步態(tài)分析

結(jié)果測定

①

步長

②

步長時間

③

步幅

④

步寬

⑤

步頻

⑥

步行周期

⑦

步速

⑧

足偏角

步態(tài)分析

注意事項

?正式檢查前，讓患者試行至自然行走方式再測試

?受試者每一次行走至少要包含6個步行周期

?如受試者步態(tài)不穩(wěn)，行走中要注意監(jiān)護(hù)，防止跌倒

步態(tài)分析

定義

?三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實驗室所采用的數(shù)字化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運(yùn)動學(xué)分析和動力學(xué)分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評定的必備手段

組成

?攝象機(jī)、反光標(biāo)記點、測力臺、表面肌電圖、計算機(jī)分析系統(tǒng)

第二節(jié)步行訓(xùn)練

1.步行訓(xùn)練的條件2.綜合措施3.臨床步行訓(xùn)練4.減重及機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練是以矯治異常步態(tài)，促進(jìn)步行轉(zhuǎn)移能力的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量為目的的訓(xùn)練方法之一

一、步行訓(xùn)練的條件

肌力

-單側(cè)下肢必須承重3/4或雙下肢伸肌肌力3級以上平衡能力

-室內(nèi)步行平衡能力只需2級，室外3級

協(xié)調(diào)能力及肌張力均衡

感覺功能及空間認(rèn)知功能

中樞控制

以上，1.步行的條件2.影響步行的因素1.骨關(guān)節(jié)因素2.神經(jīng)肌肉因素3.感覺障礙、認(rèn)知障礙基礎(chǔ)訓(xùn)練

輔助具使用

手術(shù)矯治

藥物

理療

一、綜合性措施踝足矯形器(AFO)膝踝足矯形器(KAFO)高級往復(fù)式步行矯形器（ARGO）步行矯形器(WALKABOUT)各種拐杖助行推車體位適應(yīng)性訓(xùn)練

肌力訓(xùn)練

關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

平衡訓(xùn)練

協(xié)調(diào)訓(xùn)練

感覺訓(xùn)練

疼痛的處理

二、臨床步行訓(xùn)練——基礎(chǔ)訓(xùn)練一、體位適應(yīng)性訓(xùn)練較長的臥床期→體位性低血壓休克→站起適應(yīng)性訓(xùn)練開始先將床頭搖起30°，維持15-30分鐘，2-3天沒有明顯異常后逐漸增加角度；對于一般情況良好的患者可以使用直立床，循序漸進(jìn)地調(diào)整起立的角度二、肌力訓(xùn)練完全休息時，一天肌力下降1-3%，一周下降10-15%，

完全臥床3周肌力下降一半行走訓(xùn)練之前，要對肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評估，在評估結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行訓(xùn)練1.“橋式運(yùn)動”和墊上訓(xùn)練“橋式運(yùn)動”的目的是訓(xùn)練腰背肌、提高骨盆的控制能力、誘發(fā)下肢分離運(yùn)動、緩解軀干和下肢痙攣、提高病人臥床時的自理能力；墊上運(yùn)動主要包括床上翻身、床上移動、獨立坐起2.上肢肌群力量訓(xùn)練主要針對的是截癱等需要用拐杖和輪椅的患者；重點訓(xùn)練肩帶肌、肘伸肌、腕伸肌3.下肢肌群力量訓(xùn)練訓(xùn)練時注意關(guān)節(jié)周圍肌群的協(xié)同收縮，通過固定肢體近端，活動遠(yuǎn)端，來改善遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能重點訓(xùn)練伸髖肌、髖外展肌、膝關(guān)節(jié)伸展肌群若患者下肢截肢，指導(dǎo)其進(jìn)行下肢殘端和腹部肌肉力量訓(xùn)練4.局部穩(wěn)定肌訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)使用低負(fù)荷的等長收縮（20%-30%）俯臥核心穩(wěn)定懸吊訓(xùn)練：三對彈性吊帶將患者吊起，外層肌肉無從發(fā)力、內(nèi)層肌肉和腹部肌肉發(fā)力肌力訓(xùn)練的原則肌力訓(xùn)練的注意事項三、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮在無痛的前提下進(jìn)行各關(guān)節(jié)全范圍的活動，每個動作重復(fù)3-5次對于中樞性損傷造成的肢體痙攣，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)重點對下肢的內(nèi)收肌、腘繩肌和小腿三頭肌進(jìn)行牽伸訓(xùn)練四、平衡訓(xùn)練五、協(xié)調(diào)訓(xùn)練六、感覺訓(xùn)練各種皮膚感覺的刺激可采用腳踏踩不同質(zhì)地的物品冷熱水交替浸泡、垂直叩擊足底、腳底震動等增加本體感覺七、疼痛的處理溫?zé)岑煼?、冷療法、藥物控制二、臨床步行訓(xùn)練——分解訓(xùn)練單腿負(fù)重

靠墻伸髖→離墻站立

患腿上下臺階

患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙

靠墻伸髖踏步

側(cè)方邁步、原地邁步

1.單腿負(fù)重：提高下肢支撐力，促進(jìn)機(jī)體平衡穩(wěn)定

2.靠墻伸髖→離墻站立：提高伸髖肌力，促進(jìn)髖部和軀干控制，打破下肢步行時的聯(lián)帶運(yùn)動，建立隨意控制的步行模式3.患腿上下臺階強(qiáng)化下肢肌力，促進(jìn)下肢拮抗肌協(xié)調(diào)收縮，利于擺動相順利完成屈髖、屈膝、邁步4.患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙強(qiáng)化髖部和膝部的控制，提高下肢支撐能力，抑制痙攣，打破協(xié)同運(yùn)動模式，促進(jìn)正確的步行模式的建立5.靠墻伸髖踏步在強(qiáng)化髖部控制的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化雙下肢的協(xié)調(diào)運(yùn)動，促進(jìn)下肢精細(xì)運(yùn)動的分離，提高步行能力

6.側(cè)方邁步、原地邁步使患者學(xué)會正確的重心轉(zhuǎn)換，建立正常的步行模式，為獨立步行做好準(zhǔn)備。三、減重及機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練隨著臨床發(fā)展的需要，現(xiàn)代康復(fù)生物工程學(xué)迅速發(fā)展，從20世紀(jì)50年代開始懸吊治療應(yīng)用于臨床，近年來，康復(fù)機(jī)器人也已介入臨床，成為當(dāng)今國際上的又一大研究熱點

在人的腰骶部脊髓中存在一個類似的中心型發(fā)生器（centralpatterngenerator，CPG），能控制感覺相關(guān)的運(yùn)動環(huán)路

減重步行訓(xùn)練——機(jī)制減重步行訓(xùn)練——治療作用1.步行中身體重心的分布趨于勻稱，提高步行穩(wěn)定性2.減少步行中下肢相關(guān)肌群的收縮負(fù)荷，使下肢肌力不到3級的患者提早進(jìn)行步行訓(xùn)練3.下肢關(guān)節(jié)負(fù)荷的減輕可以改善和加大關(guān)節(jié)活動范圍4.減重狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)下肢的肌肉張力，避免產(chǎn)生不必要的協(xié)同運(yùn)動，進(jìn)而出現(xiàn)病理性步態(tài)，盡早輸入符合正常人的生理步行模式，促進(jìn)正常步態(tài)恢復(fù)，提高步行能力5.在減重支撐裝置的保護(hù)下，增加平衡穩(wěn)定性和安全性，消除患者緊張和恐懼心理，專心于配合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病

骨關(guān)節(jié)疾病和運(yùn)動創(chuàng)傷恢復(fù)期

假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓(xùn)練、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、有嚴(yán)重關(guān)節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者

從功能訓(xùn)練的角度可以用于控制和協(xié)調(diào)姿勢障礙的訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、直立位作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等

脊柱不穩(wěn)定

下肢骨折未充分愈合或關(guān)節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段

患者不能主動配合

運(yùn)動時誘發(fā)過分肌肉痙攣

體位性低血壓；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥

慎用于下肢主動收縮肌力小于2級，沒有配置矯形器者，以免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷

減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)

減重懸吊系統(tǒng)

步行系統(tǒng)

常規(guī)操作和常用治療參數(shù)

?減重程度：一般為體重的0％～30%?減重步行速度：因平板的起始速度不同，可根據(jù)患者的具體情況以接近正常的步速訓(xùn)練中樞性損傷患者

?訓(xùn)練時間：30～60min/次，或根據(jù)患者情況分節(jié)進(jìn)行

?訓(xùn)練頻率：不低于3～5次/?療程：8～12周

懸吊固定帶要適當(dāng)，不能誘發(fā)痙攣，避免部分壓力產(chǎn)生褥瘡

減重程度要適當(dāng)

懸吊裝置必須可靠

訓(xùn)練過程中必須有醫(yī)務(wù)人員在場進(jìn)行指導(dǎo)和保護(hù)

避免活動平板起始速度過快或加速過快，造成危險

步行時患者可以佩帶矯形器

治療型下肢康復(fù)機(jī)器人主要是指步態(tài)訓(xùn)練康復(fù)機(jī)器人，不是幫助患者進(jìn)行平地上的訓(xùn)練，而是借助減重活動平板訓(xùn)練，輸入動力，完成步態(tài)訓(xùn)練。根據(jù)動力輸入方式分為腿部驅(qū)動和足底驅(qū)動兩種類型。第三節(jié)步行能力訓(xùn)練

1.步行能力與能耗2.室內(nèi)步行訓(xùn)練3.社區(qū)性步行訓(xùn)練一、步行能力與能耗步行能力：是指患者根據(jù)自己的功能狀況，合理借助輔助具，實現(xiàn)安全的將自己的身體從甲地轉(zhuǎn)移到乙地的能力。能力越強(qiáng)，獨立性越強(qiáng)。步行能耗：平地常速步行時的能耗為0.33kJ/min·kg，步速增加或步態(tài)改變時能耗增加。偏癱步行能耗增加65%截癱后增加2-4倍單側(cè)膝上截肢增加60%-70%雙側(cè)膝上截肢增加100%單側(cè)膝下截肢增加10%雙側(cè)膝下截肢增加40%-50%平行杠內(nèi)訓(xùn)練

助行器步行訓(xùn)練

腋拐步行訓(xùn)練

使用手杖的步行訓(xùn)練

驅(qū)動輪椅訓(xùn)練

1.平行杠內(nèi)訓(xùn)練平行杠結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，扶手高度和平行杠的寬窄均可以調(diào)整，給患者安全感，適用于患者進(jìn)行站立訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及負(fù)重訓(xùn)練。2.助行器步行訓(xùn)練2.助行器步行訓(xùn)練適用于初期的行走訓(xùn)練、為準(zhǔn)備使用拐杖或手杖前的訓(xùn)練；下肢無力但無雙腿癱瘓者、股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死者、一側(cè)偏癱或截肢患者；對于行動遲緩的老年人或者平衡能力有問題的患者，助行器也可作為永久的依靠。最適宜在平滑平地使用，缺點是靈活性差，腕關(guān)節(jié)肌力不足者不適用，不平坦的地面穩(wěn)定性欠佳3.腋拐步行訓(xùn)練目的是支撐體重，增加步行穩(wěn)定性，適用對象是雙下肢支撐能力＞50%-80%體重，或一側(cè)下肢肌力正常，另一側(cè)可以沒有支撐力。優(yōu)點是穩(wěn)定性較好，可以用于不平坦的路面；缺點是靈活性差，腕關(guān)節(jié)機(jī)制不足者無法用，特別光滑的地面穩(wěn)定性欠佳。擺至步雙側(cè)拐杖同時向前方伸出，患者身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢同時擺動，雙足在拐腳附近著地。此種步行方式特點是移動速度較快，且可減少腰部及髖部肌群的用力;適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無法交替移動的患者。擺過步雙側(cè)拐同時向前方伸出，患者支撐把手，使身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢向前擺動，雙足在拐杖著地點前方的位置著地。此種步行方式是拄拐步行中最快速的移動方式;適用于路面寬闊，行人較少的場合，也適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強(qiáng)壯的患者。

四點步：

每次僅移動一個點，始終保持四個點在地面，即左拐→右足→右拐→左足，如此反復(fù)進(jìn)行。此種步行方式是一種穩(wěn)定性好、安全而緩慢的步行方式;適用于骨盆上提肌肌力較好的下肢可交替移動的雙下肢運(yùn)動障礙者;老人或下肢無力者。

兩點步行：一側(cè)拐杖與對側(cè)足同時伸出為第一著地點，然后另一側(cè)拐杖與相對的另一側(cè)足再向前伸出作為第二著地點。此步行方式與正常步態(tài)基本接近、步行速度較快.適用于一側(cè)下肢疼痛需要借助于拐杖減輕其負(fù)重，以減少疼痛的刺激，或是雙下肢假體的情況，可在掌握四點步行后練習(xí)。

三點步行：

患側(cè)下肢和雙拐同時伸出，雙拐先落地，健側(cè)待三個點支撐后再向前邁出。此種步行方式是一種快速移動、穩(wěn)定性良好的步態(tài)，

適用于一側(cè)下肢功能正常，能夠負(fù)重，另一側(cè)不能負(fù)重的患者，如一側(cè)下肢骨折，小兒麻痹后一側(cè)下肢麻痹等患者。(常出題，一側(cè)骨折后的腋拐步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)為三點步行)（1）拖地步行（2）擺至步：減少腰部和髖部肌群的用力；適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無法交替移動的患者（3）擺過步：拄拐步行中最快速的移動方式；適用于路面寬闊、行人比較少的場合；也適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強(qiáng)壯的患者（4）四點步行：穩(wěn)定性好，安全而緩慢；左拐→右足→右拐→左足，適用于路面寬闊、行人較少；適用于骨盆上提肌肌力較好的雙下肢運(yùn)動障礙者；老人或者下肢無力者（5）兩點步行：接近正常步態(tài)，步行速度較快；適用于一側(cè)下肢疼痛需要借助拐杖減輕負(fù)重，以減少疼痛刺激，或是掌握四點步行后練習(xí)（6）三點步行：快速移動、穩(wěn)定性好；適用于一側(cè)下肢功能正常，另一側(cè)不能負(fù)重的患者總結(jié)4.使用手杖的步行訓(xùn)練目的是增加步行的穩(wěn)定性和安全性；適用于下肢支撐力超過95%的體重，可獨立不行，但穩(wěn)定性不夠的患者；優(yōu)點是輕便，缺點是拐杖遠(yuǎn)端接地面比較小，穩(wěn)定性較差，為了增加穩(wěn)定性可選用四角拐或三角拐。四角拐適用于下肢支撐力超過80%-95%的體重，但穩(wěn)定性差，不拄拐無法步行者。3.使用手杖的步行訓(xùn)練（1）三點步行：穩(wěn)定性較好，下肢運(yùn)動障礙者、偏癱患者常采用此方法（2）兩點步行：步行速度快，患者具有一定的平衡能力或是掌握好三點步行后可練習(xí)此方法5.驅(qū)動輪椅訓(xùn)練平地前進(jìn)驅(qū)動訓(xùn)練、方向轉(zhuǎn)換和旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、抬前輪訓(xùn)練6.注意事項（1）注意安全（2）選擇適當(dāng)腋拐高度：腋前襞到足外側(cè)15cm處的地面的距離或腋前襞垂直到地面的距離+5cm手杖高度：平股骨大轉(zhuǎn)子最簡單的方法是用身長減去41cm即為腋杖的長度。站立時大轉(zhuǎn)子的高度為把手的位置，也是手杖的長度及把手的位置。測量時患者應(yīng)著常穿的鞋站立。6.注意事項（3）腋拐手負(fù)重，腋托抵在側(cè)胸壁，不負(fù)重，以防傷及臂叢神經(jīng)；手杖把手向后，四角拐間距大的兩腳在外（4）患側(cè)下肢支撐力＜50%，不宜使用單腋拐；患側(cè)下肢支撐力＜90%，不宜使用手杖；雙側(cè)下肢支撐力總和＜100%，不宜使用助行架三、社區(qū)性步行訓(xùn)練1.環(huán)境適應(yīng)性訓(xùn)練2.過馬路3.超市購物4.乘坐交通工具注意安全，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則

專人保護(hù)，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)

患者必須具有他動態(tài)平衡能力

循序漸進(jìn)，逐步延長步行的距離和速度

先選較平整路面，逐漸到較復(fù)雜的路面行走

所有實用技術(shù)應(yīng)先在治療室內(nèi)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，待熟練后再到實際環(huán)境中訓(xùn)練

第四節(jié)常見異常步態(tài)及其矯治訓(xùn)練

1.中樞性損傷2.拮抗肌協(xié)調(diào)障礙3.骨關(guān)節(jié)病變、發(fā)育障礙或畸形4.單純肌無力5.病變特征性步態(tài)6.持拐步態(tài)由于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣，邁步時向前內(nèi)側(cè)，足尖著地，成交叉或剪刀樣，嚴(yán)重時行走困難。

多見于腦癱、腦卒中后偏癱、截癱等。

采用神經(jīng)生理學(xué)治療技術(shù)及牽伸手法，抑制內(nèi)收肌痙攣

對頑固性痙攣，局部可考慮神經(jīng)肌肉阻滯治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥；

強(qiáng)化拮抗肌

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足夠的步寬，易化臀中肌，促進(jìn)兩者協(xié)同運(yùn)動

嚴(yán)重者可