延續(xù)性護理在腫瘤放療患者中的應用

延續(xù)性護理在腫瘤放療患者中的應用延伸護理服務實踐與展望

目

錄腫瘤放療的概況延續(xù)護理的概述延續(xù)護理在腫瘤放療患者中的實施延續(xù)護理的展望我院放療科基本情況江蘇省重點臨床?？颇贤ㄊ蟹派渲委熤行脑O有胸、腹、頭頸、精確放療中心等二級科室瓦里安、西門子、醫(yī)科達等直線加速器四臺開展CT模擬、三維適形放射治療、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強放療等現(xiàn)代化精確放射治療技術5個放療病區(qū)、日間病房，收治病人400余人放射治療的基本形式根治放療姑息性放療綜合治療

與手術綜合：術前：宜在術前2-4周為宜術后：目的在于提高療效減少復發(fā)

宜在術后2-4周進行

與藥物綜合：目的在于提高腫瘤放療敏

感性,減少放療反應和損傷,

提高機體免疫力。常用放療的方法傳統(tǒng)普通放療：二維（腫瘤的長度、寬度）放療三維適形放療（3DRT）：利用CT、PET、核磁共振（MRI）在腫瘤三維（長度、寬度、深度）方向上根據(jù)腫瘤的不規(guī)則形狀修飾射線進行放療調(diào)強適形放療（IMRT）：在三維適形放療基礎上，通過一定的方法調(diào)整射線劑量，達到腫瘤內(nèi)部的放療劑量均勻的放療方法放療共性并發(fā)癥共性并發(fā)癥全身反應皮膚反應骨髓抑制1、干性反應2、濕性反應3、全皮壞死1、白細胞下降2、紅細胞下降3、血小板降低1、疲乏無力2、納差3、心理壓力4、免疫功能

降低頭頸部放療并發(fā)癥近期反應脫發(fā)急性顱內(nèi)壓增高癲癇發(fā)作皮膚反應口腔黏膜炎急性腮腺炎鼻腔粘膜反應味蕾損傷遠期反應放射性齲齒放射性面頸部皮下水腫張口困難中耳炎放射性腦脊髓病放射性食管炎放射性氣管炎放射性肺炎食管氣管瘺放射性心包炎聲嘶胸部放療并發(fā)癥惡心嘔吐：腹部放療中最常見的并發(fā)癥放射性直腸炎：主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉、粘液血便放射性膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴重者出現(xiàn)血尿腹部放療并發(fā)癥概念（美國）

延續(xù)護理是指在安全和及時地協(xié)助患者從急性期過渡到亞急性期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過程中，所提供的護理照顧。概念（我國）延續(xù)護理是一種新的護理模式，它是指在患者從急性期過渡到亞急性期，或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過程中，以提高患者這一過渡期的安全性和確?；颊吣軌颢@得及時的照顧為目的的一種護理照顧和服務。發(fā)展（我國）延續(xù)護理模式始于2001年香港理工大學2008年始延續(xù)護理服務在國內(nèi)得到廣泛關注，研究數(shù)量明顯增多，且主要以慢性疾病為主，涉及到腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤、心血管病等各種疾病。我國和美國概念中的關鍵詞急性期過渡到亞急性期由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭提供的護理照顧確?；颊甙踩?/p>

包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導。重新定位思考腫瘤放療患者開展延續(xù)護理的需求疾病和治療的特殊性--放療的后續(xù)效應腫瘤放療病人的情緒反應出院回家最初階段的依從性腫瘤放療患者延續(xù)護理的實施出院前延續(xù)護理的實施內(nèi)容

出院前一周開始出院前一天或出院日

出院后延續(xù)護理的實施內(nèi)容

腫瘤放療患者延續(xù)護理的實施出院前一周開始心理調(diào)理和支持合理飲食，加強營養(yǎng)繼續(xù)保護照射野皮膚保護鼻咽粘膜，繼續(xù)鼻咽沖洗預防關節(jié)功能障礙，繼續(xù)功能鍛煉口腔、口咽黏膜反應的護理

直接的支持是幫助堅持治療，緩解壓力影響，增強免疫力，保持病情穩(wěn)定；間接的支持是通過家務管理，提供醫(yī)療費用等，能起到積極的作用。尤其是出院以后積極的家庭照護能提高患者的生活質(zhì)量。協(xié)助建立家庭社會的支持系統(tǒng)飲食應清淡，盡量避免酸、甜等增加唾液分泌的食物和飲料，減輕腮腺急性反應癥狀。食用含水量高、易消化的半流質(zhì)食物，多吃生津止渴、養(yǎng)陰清熱食物。如藕汁、蘿卜汁、綠豆湯、冬瓜湯、蜂蜜、獼猴桃、雪梨、葡萄等。配合胖大海、菊花、洋參片等泡水進食疼痛，可將新鮮水果或蔬菜榨汁后飲用，將魚、肉剁成肉末放入粥內(nèi)食用。重度反應時不能進食，采用靜脈營養(yǎng)，以保證足夠的營養(yǎng)。

放療剛開始5-10天內(nèi)

口干、味覺改變時口腔黏膜反應嚴重時放療反應的飲食護理皮膚反應3級2級觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮、中度水腫皮膚皺褶以外部位的濕性脫皮、凹陷性水腫泡樣暗色紅斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少潰瘍、出血、壞死急性放射性皮膚損傷分級標準選自《腫瘤放射治療學》1級4級照射野皮膚繼續(xù)保護照射野皮膚保持照射野皮膚的清潔干燥選擇寬松柔軟的棉質(zhì)衣物減少對照射野皮膚的摩擦繼續(xù)保護好照射野的皮膚免受理化因素刺激，如不涂刺激性油膏、忌冷熱刺激、洗澡時不用的刺激性肥皂等繼續(xù)保護照射野皮膚半年內(nèi)避免陽光直接照射視情況使用皮膚保護劑原則：清潔干燥避免損害

保護鼻咽粘膜，繼續(xù)鼻咽沖洗鼻咽部粘膜受照射后充血腫脹，出現(xiàn)與口腔粘膜相似的鼻腔粘膜反應

患者常有鼻粘膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠，嚴重者可影響休息與睡眠。做好鼻腔沖洗，遵醫(yī)囑給予薄荷油滴鼻液。保護鼻咽粘膜，繼續(xù)鼻咽沖洗鼻腔沖洗每日1－2次，放療前、睡前1次，3-5個月預防關節(jié)功能障礙，繼續(xù)功能鍛煉

放射治療容易引起顳頜關節(jié)的損傷，從而導致張口困難，對患者日后生活造成極大影響，因此每天要進行張口鍛煉。張口鍛煉大幅度張口鍛煉口腔迅速張開，然后閉合，幅度以可以忍受為限，2-3分鐘∕次,3-4次∕日支撐鍛煉選用軟木塞，置于上下門齒之間或雙側(cè)磨牙區(qū)，做支撐鍛煉，10-20分鐘∕次，2-3次∕日張口鍛煉在放療開始就要進行，長期堅持，是一種永久性的功能鍛煉口腔黏膜炎2度3度4度1度粘膜充血水腫，輕度疼痛粘膜充血水腫，點狀潰瘍，中度疼痛粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進食粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進食口腔粘膜炎程度分級——WHO口腔黏膜炎口腔粘膜反應一般在放療后2-3周最嚴重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素放射線的類型、照射野的大小、

每日劑量、累計量是決定口腔粘膜炎的嚴重程度潔齒，拔除齲齒放療前保持口腔清潔衛(wèi)生，飯后用軟毛牙刷刷牙或生理鹽水漱口；口腔粘膜反應明顯時可含漱維生素B2、甘露醇、SB、制霉素片放療中3-4年內(nèi)不能拔牙，特別是當出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時，牙根也不能拔除，平時可用含氟類牙膏預防，出現(xiàn)炎癥時予以止痛消炎。放療后口腔護理腫瘤放療患者延續(xù)護理的實施出院前一天或出院當日注意休息，勞逸結(jié)合,保證安全教會患者服藥自我管理定期復查發(fā)放健康聯(lián)系卡發(fā)放疾病康復健康維護手冊自我觀察疾病相關癥狀教會患者服藥自我管理

講解藥物的主要注意點藥理作用不良反應注意事項按時、按量、遵醫(yī)囑堅持服用必要時與醫(yī)務人員聯(lián)系

定期復查出院后若無病情進展、身體不適按時間間隔回院復查１個月３個月半年１年發(fā)放健康聯(lián)系

床位醫(yī)生和責任護士的姓名、電話、科室電話等信息方便醫(yī)患、護患之間及時溝通。放射性損傷的自我觀察放射反應：在放射線作用下出現(xiàn)的暫時性

且可恢復的全身或局部反應急性放射反應--放療開始至3個月內(nèi)亞急性放療反應--放療后3至6個月慢性放療反應--放療后6至12個月自我觀察疾病相關癥狀（一）

骨髓抑制---當?shù)蒯t(yī)院復查鼻咽出血的自我觀察乏力、虛弱多汗、低熱，食欲下降、惡心嘔吐、睡眠欠佳自我觀察疾病相關癥狀（二）

教會病人及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復發(fā)的癥狀，如有異常及時就診，如出現(xiàn)血涕、鼻塞、耳鳴、頭痛、面神經(jīng)麻痹、復視等情況及時就診。育齡婦女應避孕2-3年，待病情穩(wěn)定后再考慮生育問題。腫瘤放療患者延續(xù)護理的實施出院后延續(xù)護理的實施內(nèi)容電話隨訪開通電話咨詢面對面的指導家庭訪視運用網(wǎng)絡平臺組織參加醫(yī)院“癌友協(xié)會”活動電話隨訪責任護士于出院后１周內(nèi)電話回訪１次，以后每半個月電話回訪１次至出院后３個月協(xié)助病情評估持續(xù)健康教育心理調(diào)適情感支持家庭訪視

面對面的溝通與指導，有效提高依從性保護照射野皮膚（乳腺癌）PICC鼻腔沖洗心理咨詢

運用網(wǎng)絡平臺成立QQ群、微信群

面對面的指導

出院后１個月來院復查時進行面對面的指導，評估病人對疾病康復知識的掌握程度和遵醫(yī)行為，根據(jù)病人存在的問題給予針對性的指導和健康教育，同時制定下一步回訪重點組織參加醫(yī)院“癌友協(xié)會”活動實施延續(xù)護理初步成效提高了病人對護理工作的滿意度，減少護患糾紛掌握了疾病相關知識，開發(fā)