護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定主講人：張春芳2016年3月10日一、護(hù)理文書書寫基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、完整、規(guī)范。二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容與要求（一）病例歸檔護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。1、體溫單①日期書寫常規(guī)加零，例如：2016-03-10.②呼吸記錄，使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”，如A16。③小便記錄：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示。④大便記錄：“*/E”表示清潔灌腸后解3次大便以上；“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。⑤血壓記錄：醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上（含3次）者，記錄在護(hù)理記錄單上，如下肢血壓需標(biāo)注。⑥藥物過敏記錄：患者如有過敏史，在體溫單”住院第1天“相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。電腦上面是紅色，打印出來后用紅筆描紅。2、臨時(shí)醫(yī)囑單①部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時(shí)間，如手術(shù)、檢查等，有效時(shí)間可在24h以上。②“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護(hù)士在執(zhí)行欄簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。③陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識(shí)為“（+）”，并在體溫單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)記，打印后陽性結(jié)果需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標(biāo)識(shí)。3、護(hù)理記錄單①意識(shí)：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。②瞳孔：兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“＜”或“＞”表示，如O＞o表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“O-x”表示。③轉(zhuǎn)科等交接記錄，患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上，交、接護(hù)士雙人簽名。（二）非病例歸檔護(hù)理文書告知書、給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單、病室護(hù)理交班等所有非病例歸檔文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際決定。

1、保護(hù)性約束知情同意書①保護(hù)性約束是防止患者因瞻望、躁動(dòng)、昏迷等發(fā)生墜床、拔管、撞傷、抓傷、傷及他人等意外，采取的一種保護(hù)性措施。保護(hù)性約束知情同意書是指醫(yī)師下達(dá)保護(hù)性約束醫(yī)囑后，在實(shí)施保護(hù)性約束前，護(hù)士向患者或患者家屬告知實(shí)施保護(hù)性約束相關(guān)事項(xiàng)，由患者及其家屬簽署是否同意實(shí)施保護(hù)性約束的護(hù)理文書。②保護(hù)性約束知情同意書參考樣式。2、病區(qū)護(hù)理交班志項(xiàng)目書寫順序?yàn)槌鲈骸D(zhuǎn)出→死亡→入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩→病危→病重→特殊情況→明日手術(shù)或檢查等。若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的項(xiàng)目填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。3、疼痛評(píng)估推薦量表樣式出院→轉(zhuǎn)出→死亡→入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩的患者要填寫時(shí)間，其中手術(shù)病人要填寫回病房的時(shí)間。在診斷欄內(nèi)應(yīng)同時(shí)記錄患者的中西醫(yī)診斷。三、病例書寫基本規(guī)范①病例書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原有記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。②對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽署知情同意書；患者因病無法簽字，應(yīng)當(dāng)由授權(quán)的人員簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。謝謝聆聽！垂體后葉素藥液滲漏處理1、立即關(guān)閉液體，保留靜脈通道。2、連接10ml注射器在液體滲漏處以穿刺點(diǎn)為圓心進(jìn)行多方位回抽。3、局部注射0.9%生理鹽水以稀釋滲漏藥液濃度。4、局部予以5%鹽酸利多卡因和地塞米松進(jìn)行封閉治療。5、24小時(shí)內(nèi)用50%硫酸鎂冷濕敷患處，不宜熱敷，熱敷加重局部組織的耗氧量，加速組織壞死，加重水腫，延長治療時(shí)間。6、予以抗感染，營養(yǎng)支持治療。7、局部用無菌生理鹽水擦拭待干后噴灑云南白藥氣霧劑保險(xiǎn)劑消腫止痛、外用重組牛堿性