兒科護(hù)理查房

兒科護(hù)理查房護(hù)理評(píng)估范佳妮女，15床，10月6天主訴：因咳嗽4天、發(fā)熱、氣促半天于2010年8月7日8：47收入我科。護(hù)理評(píng)估（續(xù)）現(xiàn)病史：兩星期前患兒出現(xiàn)輕微咳嗽，4天前患兒咳嗽加重，出現(xiàn)氣促，體溫最高到39°C，無腹痛以及嘔吐腹瀉。病中有嗆咳、氣促，無發(fā)紺、但有食欲減退?；疾∫詠?，精神可，睡眠不佳，大小便正常，體重不增。查體：體溫39.1℃，脈搏120次/min,呼吸40次/min；患兒急性重病容，自主體位，神志清，皮膚色澤蒼白，未見皮疹及皮下出血，口腔黏膜正常；雙肺聞及大量中細(xì)濕羅音，并伴有痰響；患兒肢體軟，肌張力下降，四肢肌力四級(jí)。護(hù)理評(píng)估（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查（陽性）：血紅蛋白：102g/L↓，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：20.5×109↑，單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞絕對(duì)值均增加，胸片檢查：雙肺炎癥。心理、社會(huì)狀況：患兒一直在院外做神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，家屬對(duì)小兒肺炎相關(guān)知識(shí)了解少，精神焦慮，擔(dān)心患兒；患兒易激惹哭鬧，精神煩躁。醫(yī)療診斷1.支氣管肺炎

依據(jù)：起病急，病程短，以咳嗽、發(fā)熱、氣促為主要表現(xiàn)，反應(yīng)差，呼吸急促，一般情況不佳，感染中毒癥狀重。2.精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后

依據(jù)：患兒為早產(chǎn)兒，有宮內(nèi)慢性缺氧史，目前尚不能豎頸、翻身、獨(dú)坐，四肢肌張力低下，已于院外行神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練。

護(hù)理問題氣體交換受損

與雙肺炎癥有關(guān)清理呼吸道無效

與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠，患兒年齡小，無力排痰有關(guān)體溫過高

與肺部感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

與攝入不足，消耗增加有關(guān)護(hù)理問題（續(xù)）5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭，呼吸衰竭，農(nóng)膿氣胸，缺氧性腦病，中毒性休克6.睡眠形態(tài)紊亂

與呼吸不暢，分泌物過多有關(guān)患兒恐懼、家長焦慮

與環(huán)境陌生，患兒害怕注射，家長對(duì)疾病預(yù)后不了解有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)

與高熱、咳嗽、氣促有關(guān)預(yù)期目標(biāo)患兒咳嗽、氣促、喘息癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)?；純耗茼樌行У乜瘸鎏狄?，呼吸道通暢。患兒呼吸順暢，體溫平穩(wěn)，睡眠改善患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕患兒及家長的住院期間的心理壓力。護(hù)理措施入院時(shí)

因主訴表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、氣促，遵醫(yī)囑予以吸痰一次，吸出大量白色稀薄痰液，予降溫藥美林口服，安置心電監(jiān)護(hù)，并給予鼻導(dǎo)管吸氧及霧化吸入一次。入院后環(huán)境調(diào)整與休息

保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫控制在18-22℃，濕度55%-60%；囑患兒臥床休息，減少活動(dòng)，穿衣不要太多且應(yīng)寬松，以免引起出汗和影響呼吸；勤換尿布和衣服，使患兒保持皮膚清潔和感覺舒適以利于休息；各種操作集中進(jìn)行，使患兒安靜，減少機(jī)體的耗氧量。護(hù)理措施（續(xù)）保持呼吸道通暢

使患兒盡量采取半臥位，遵醫(yī)囑定時(shí)予以霧化吸入，指導(dǎo)家屬正確給患兒拍背，指導(dǎo)患兒有效咳嗽，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，必要時(shí)，使用吸痰器吸出痰液。氧療

持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，改善患兒因氣促、咳嗽引起的低氧血癥，氧流量為0.5-1L/min，濃度小于40%。發(fā)熱的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，給患兒降溫貼物理降溫，及遵醫(yī)囑給予了降溫藥，使體溫降至正常。護(hù)理措施（續(xù)）營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充

告知家屬按時(shí)按量給患兒進(jìn)食，以供給足夠的營養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)，教給家屬正確的喂養(yǎng)方法；其次，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，鼓勵(lì)患兒多飲水是呼吸道粘膜濕潤。用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給患兒消炎藥頭孢唑污鈉0.25g/次，bid靜脈輸注；調(diào)節(jié)腸道菌群藥金雙歧口服，tid，每次一片；化痰藥普米克令舒0.5mg，可必特1.25ml，注射用水2ml混合給予霧化吸入，bid。護(hù)理措施（續(xù)）密切觀察病情住院期間做到了密切觀察患兒的病情變化，包括面色、呼吸、心率、意識(shí)狀況，瞳孔及肌張力等的變化，并定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，以預(yù)防非并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理

告知家長疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，保護(hù)患兒以緩解期恐懼心理。健康教育

指導(dǎo)家長加強(qiáng)患兒營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，增強(qiáng)抵抗力，減少疾病的發(fā)生，同時(shí)由于患兒少刺激便出現(xiàn)角弓反張，故應(yīng)指導(dǎo)家屬使患兒盡量保持安靜，出院后持續(xù)做康復(fù)治療。護(hù)理評(píng)價(jià)已解決問題：患兒咳嗽，氣促情況緩解，呼吸平穩(wěn)，體溫降至正常，睡眠狀況得到改善，患兒嗆奶減輕，可以正常飲食，但量少。新出現(xiàn)問題：患兒氣道分泌物增多，住院后第二天腹股溝皮膚發(fā)紅，第三天舌下粘膜可見白色潰瘍面，直徑約5mm，第五天肛周出現(xiàn)大片尿布疹。新增護(hù)理問題清理呼吸道低效

與患兒呼吸道分泌增多，患兒年齡小有關(guān)。疼痛

與皮膚完整破損有關(guān)皮膚完整性受損

與腹溝股發(fā)紅，臀部尿布疹。知識(shí)缺乏

與家屬缺乏小兒喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量新增護(hù)理措施按需吸痰，定時(shí)給予霧化吸入，松動(dòng)痰液，并教會(huì)家屬正確的拍背方法，清理呼吸道。指導(dǎo)家屬定時(shí)清潔皮膚，保持皮膚清潔，遵醫(yī)囑給予鞣酸軟膏涂抹。緩解患兒疼痛，遵醫(yī)囑給予14%碳酸氫鈉涂抹口腔，每天三次，并交會(huì)家屬定時(shí)給予患兒做口腔護(hù)理。教會(huì)家屬正確的喂養(yǎng)方式和喂養(yǎng)時(shí)機(jī)及計(jì)算喂養(yǎng)量，并講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解家屬緊張焦慮情緒。護(hù)理評(píng)價(jià)患兒皮膚發(fā)紅緩解，肛周尿