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醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范2醫(yī)院感暴發(fā)報(bào)告及
處置管理規(guī)范2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范22主要內(nèi)容第一章總則第二章組織管理
第三章
報(bào)告程序第四章處置工作第五章質(zhì)量管理第六章附則2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范23第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理,提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力,最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》,制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)院,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)源性感染暴發(fā)的報(bào)告及處置工作依照本規(guī)范管理。第三條醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍,包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范24
第四條醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理遵循屬地管理、分級(jí)報(bào)告的原則。
第五條衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的管理工作。
縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的管理工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范25
第二章組織管理
第六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制,明確法定代表人為第一責(zé)任人,制訂并落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案,有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。
2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范26第二章組織管理
第七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專(兼)職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé),做到分工明確,反應(yīng)快速,管理規(guī)范。
第八條縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門應(yīng)當(dāng)建立并完善醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理的工作程序,提高醫(yī)院感染暴發(fā)的防控和處置水平。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范27第二章組織管理
第九條衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)組織對(duì)重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負(fù)責(zé)組織對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范28第三章
報(bào)告程序
第十條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí),應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告,并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。(一)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);(二)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。
第十一條縣級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范29第三章
報(bào)告程序
第十二條省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查,確認(rèn)發(fā)生以下情形的,應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);(二)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡;(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范210
第十三條醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí),應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的要求,在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告,并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后,應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。省級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查,確認(rèn)發(fā)生以下情形的,應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范211
(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;(三)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范212
第十四條省級(jí)衛(wèi)生行政部門和省級(jí)中醫(yī)藥管理部門上報(bào)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局的醫(yī)院感染暴發(fā)信息,內(nèi)容包括:醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測(cè)結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范213
省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)范要求,結(jié)合實(shí)際制訂本轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)信息的具體要求。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范214第四章處置工作
第十五條醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā),應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施,控制感染源,切斷傳播途徑,積極實(shí)施醫(yī)療救治,保障醫(yī)療安全。
第十六條醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范215
第十七條縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)院開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作,提供相應(yīng)的技術(shù)支持。衛(wèi)生部接到報(bào)告后,可以根據(jù)實(shí)際需要組織有關(guān)專家提供技術(shù)支持,降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范216
第十八條各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置能力建設(shè),加強(qiáng)人員相關(guān)知識(shí)、技能的培訓(xùn),提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置水平。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范217第五章質(zhì)量管理
第十九條省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門可以委托醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置工作的質(zhì)量管理。
第二十條各級(jí)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心應(yīng)當(dāng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、處置工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和檢查指導(dǎo)。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范218
第二十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合,不得拒絕和阻礙,不得提供虛假材料。
第二十二條衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時(shí),瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形的,應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范219第六章附則
第二十三條本辦法中下列用語(yǔ)的含義:(一)醫(yī)院感染:指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范220
(二)醫(yī)源性感染:指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中,因病原體傳播引起的感染。(三)特殊病原體的醫(yī)院感染:指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。(四)醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范221(五)疑似醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。第二十四條本規(guī)范自2009年10月1日起施行。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范222
《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案》
2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范223總則為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告,盡早采取應(yīng)急措施,提高處置能力,最大限度地降低危害,保障醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范(2009年自10月1日起施行)》通知中“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂并落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告”的具體要求,結(jié)合我院實(shí)際,特制訂《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案》2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范224主要內(nèi)容一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)二、預(yù)防院感暴發(fā)的措施三、院感暴發(fā)報(bào)告四、院感暴發(fā)的控制措施五、責(zé)任追究六、預(yù)案修訂、啟動(dòng)與終止2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范225一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)(一)、為加強(qiáng)對(duì)院感控制的組織領(lǐng)導(dǎo),明確相關(guān)職責(zé),成立院感暴發(fā)防控領(lǐng)導(dǎo)小組。
組
長(zhǎng):
XXX院
長(zhǎng)
副組長(zhǎng):
XXX副院長(zhǎng)
成
員:
院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤科及各科主任、護(hù)士長(zhǎng)2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范226
1、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在院感辦,負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)。
2、相關(guān)工作職責(zé):領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究并制定院感控制預(yù)案;發(fā)生院感流行時(shí)對(duì)應(yīng)急處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo);對(duì)感染病例實(shí)施醫(yī)療救治,提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施;統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展工作;督促應(yīng)急處置的安全防護(hù);按有關(guān)要求向上級(jí)報(bào)告情況。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范227(二)疫情報(bào)告管理組:
負(fù)責(zé)收集院感病例信息和上報(bào)院感暴發(fā)疫情。
院感辦、檢驗(yàn)科:(1)負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。(2)對(duì)相關(guān)人員采取醫(yī)學(xué)隔離措施;對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取消毒隔離措施;提出進(jìn)一步的防控建議。(3)負(fù)責(zé)感染病例信息的收集、整理和上報(bào)工作,撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)評(píng)估報(bào)告。(4)負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范228(三)各部門在感染暴發(fā)應(yīng)急處置中的職責(zé):
1、醫(yī)務(wù)科:負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)院感染病例實(shí)施醫(yī)療救治,包括診斷、治療、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù);組織對(duì)高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢,與病人溝通,穩(wěn)定病人情緒;協(xié)助相關(guān)科室開展調(diào)查與控制。
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2、護(hù)理部:協(xié)助開展院感暴發(fā)調(diào)查與控制,調(diào)配護(hù)理人員落實(shí)消毒隔離措施及感染病人的護(hù)理工作。
3、微生物室:負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本采集、檢測(cè),及時(shí)做好病原學(xué)檢查工作。
4、藥劑科、后勤科、總務(wù)科:負(fù)責(zé)所需藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施、防護(hù)用品、消毒藥械儲(chǔ)備等保障工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范230二、預(yù)防院感暴發(fā)的措施
1、各科室認(rèn)真開展院感的監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)院感流行暴發(fā)的隱患,及時(shí)采取控制措施,做好“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”。
2、臨床醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理,尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范231
3、檢驗(yàn)科微生物室,定期對(duì)檢出的病原體進(jìn)行分析,如短期內(nèi)在不同病人的同類標(biāo)本中三次檢出同一種病原體,或在同一病區(qū)的不同病例中,三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體,如MRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌)、VRSA(耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬(wàn)古霉素的腸球菌)等,務(wù)必在1小時(shí)內(nèi)通知院感辦。如遇公休或其它特殊原因,應(yīng)報(bào)院總值班,由院總值班報(bào)告分管院長(zhǎng)并通知院感辦。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范232
4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。
5、加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè),認(rèn)真做好消毒滅菌與隔離。
6、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群的院感管理。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范233
7、院感辦在院感病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、院感病原體監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上,定期分析監(jiān)測(cè)資料;當(dāng)發(fā)現(xiàn)有院感暴發(fā)跡象時(shí),向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告,組織專家進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)查、分析、研究。
8、院感辦根據(jù)分析論證結(jié)果,向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科及總務(wù)科通報(bào),以利于及時(shí)采取應(yīng)急處置措失。
9、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的院感防控意識(shí)。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范234三、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告(一)院內(nèi)報(bào)告程序
1、各科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染時(shí),主管醫(yī)師應(yīng)立即通知本科室院感質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人,并填寫感染病例報(bào)告卡,在醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上加注“緊急報(bào)告”字樣,于1小時(shí)內(nèi)送交或通知院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部;并立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào),再由分管院長(zhǎng)上報(bào)院長(zhǎng)。
2、遇到特殊情況,可直接上報(bào)院長(zhǎng)。
3、院長(zhǎng)接到報(bào)告后,召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議,做出初步評(píng)價(jià),由院長(zhǎng)決定上報(bào)市衛(wèi)生局。
2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范235(二)醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告
1、科室出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),所在科室應(yīng)立即通知院感辦,院感辦在向主管院長(zhǎng)報(bào)告同時(shí)組織人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查及處理,并指導(dǎo)科室采取有效措施,控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情況時(shí)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局及疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā);(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范236
3、發(fā)生以下情形時(shí),按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的要求,在二小時(shí)內(nèi)衛(wèi)生局報(bào)告及疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。
十例以上的醫(yī)院感染暴發(fā);發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染
2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范237
(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。
4、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的,除院感辦按感染暴發(fā)程序報(bào)告外,醫(yī)務(wù)部按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范238四、院感暴發(fā)的控制措施
1、院感暴發(fā)流行時(shí),領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)確定應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)。由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮、調(diào)度相關(guān)科室及工作人員;及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。院感辦負(fù)責(zé)具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。臨床科室必須及時(shí)查找原因,配合調(diào)查和執(zhí)行控制措施。
2、查找和控制感染源:對(duì)醫(yī)院感染的病人、可疑傳染源(包括密切接觸者、環(huán)境、物品等)進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查。對(duì)病人和疑似病人應(yīng)及時(shí)隔離,積極做好防控和診治工作。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范239
3、切斷感染途徑:確定感染途徑(如接觸物品、水、空氣、飛沫、食物、血液、血制品、藥品、藥液、診療器械等),采取相應(yīng)的控制措施。
4、保護(hù)易感人群:積極采取相應(yīng)措施,切實(shí)保護(hù)易感人群,控制感染和再次傳播,必要時(shí)暫停收治新病人。
5、嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,醫(yī)務(wù)人員在加強(qiáng)消毒隔離同時(shí),主動(dòng)采取自身職業(yè)防護(hù)措施。2024/11/5醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范240五、責(zé)任追究
醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置工作實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。
1、領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)院感暴發(fā)應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí),及時(shí)部署防控措施,按要求上報(bào)
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