第十八章 流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)課件

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine第十八章第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第五節(jié)循證決策的困難與對策目錄第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)一個極少被人關(guān)注的重要問題

醫(yī)學(xué)實踐知識的主要范圍

誰第一次把這些知識放到教科書里的？ 依據(jù)什么標(biāo)準選擇記載了這些知識？ 這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？ 如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這樣嚴重的錯誤？第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾說：“醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，但要

成為一位醫(yī)術(shù)高超的大夫卻是一門藝術(shù)?！钡谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)隨機對照試驗

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準隨機分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機分組分析（intentiontotreatanalysis）適當(dāng)?shù)臉颖玖康谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個隨機對照臨床試驗的設(shè)計者第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究的方法論

從二十世紀中葉起，流行病學(xué)已開始從一種研究傳染病的學(xué)問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學(xué)方法論 臨床實踐中的問題主要集中在以下四個領(lǐng)域：

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預(yù)測疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年

世界上第一個RCT誕生1950年代

方法學(xué)上進一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代已完成大量隨機臨床試驗第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)無效干預(yù)措施典型實例

從上世紀50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例A表18－1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代

6

2540<1﹪

無推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有無推薦第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

當(dāng)科學(xué)刺痛我們自尊的時候，也賦予了我們更大的力量。

Bernard第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新模式”

(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻中亮相。

“一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起…

…”

(Source:JAMA1992;268:420-5)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)對循證醫(yī)學(xué)的置疑

難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？ 臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么？ 如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。

實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進行臨床決策。英國醫(yī)學(xué)雜志1996第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進行醫(yī)學(xué)實踐的學(xué)問循證臨床實踐

針對個體的實踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對群體的決策第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)貫徹和實施循證醫(yī)學(xué)的具體方式醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險計劃的制訂新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

1998.7.4

英國財經(jīng)時報

(FinancialTimes)

認為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想 2001.9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)

循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命 2002.8.4美國華盛頓郵報

(WashingtonPost)

將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－2

生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實踐：循證醫(yī)學(xué)是一場將知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實踐的運動科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實踐的遞減現(xiàn)象第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實踐乳腺癌基因的發(fā)現(xiàn)及其醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用維他命E預(yù)防癌癥機理和臨床試驗結(jié)果利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后室性心率失常第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生實踐直接相關(guān)的問題以人為基本研究單位以病人關(guān)心的、相關(guān)的、重要的臨床結(jié)局為研究變量結(jié)果可以直接用于醫(yī)學(xué)實踐和衛(wèi)生決策流行病學(xué)是這類研究的科學(xué)方法論，如隨機對照試驗第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)

研究充分證明害大于益處(有害)研究充分證明益害相當(dāng)(無用)益害比不明(不明)

沒有任何嚴謹?shù)目茖W(xué)研究證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量不足

研究充分證明益大于害(有益)物有所值的成本效益劃算的干預(yù)措施成本效益不劃算的干預(yù)措施第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－3

循證醫(yī)學(xué)對西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革的影響降低費用提高效率提高質(zhì)量做的更好把事情做好做應(yīng)該做的事情做好應(yīng)該做的事情1970198019902000－1992循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不等于決策！第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience圖18－4

醫(yī)學(xué)決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價值取向第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證決策（證據(jù)、資源與價值取向）什么構(gòu)成了證據(jù)？誰的資源？誰的價值取向？誰的決策？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

一個原發(fā)高血壓病人是否會應(yīng)該給予抗高血壓藥物治療？[對降血脂藥可以問同樣的問題]

答案取決于病人自己對以下問題回答：不治療的危險有多大？治療的益處和害處有多大？病人現(xiàn)有資源有多少？病人如何看待治療的總體價值？若相關(guān)資源用在別的方面是否更可取？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人。抗高血壓藥平均每人每年約需500元人民幣，這是中國農(nóng)村家庭平均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！假如治療一個高血壓病人每天只需一元錢，治療一個高血脂病人只需兩元錢，治療這兩個病的全國總費用將是全中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的三分之一。高血壓和高血脂的標(biāo)準直接影響需要治療的人數(shù)，必須考慮一個地區(qū)的經(jīng)濟狀況和衛(wèi)生資源的多少！中國高血壓和高血脂藥物控制的決策第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－22005年中國城市和農(nóng)村居民對沒有治療的高血壓引起心肌梗塞和中風(fēng)五年危險的估計實際危險由中國成人高血壓隊列研究的結(jié)果推算第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素總?cè)藬?shù)居民估計的危險（%）實際危險（%）

1808654第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－32005年中國城市和農(nóng)村居民

愿意接受抗高血壓藥物治療的比例

提供治療效果信息的方式總?cè)藬?shù)無提供(%)

相對效果(%)

絕對效果(%)

1808 95

60

17第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實踐指南[綜合證據(jù)、資源和價值取向的一般性建議]證據(jù)概要[系統(tǒng)綜述和重大原始研究的總結(jié)和應(yīng)用指點]系統(tǒng)綜述[多個相關(guān)研究結(jié)果的科學(xué)總結(jié)、提煉和整合]原始研究[如隨機對照臨床試驗]循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍圖書館MEDLINE美國指南文庫

對證據(jù)的了解

對證據(jù)的接受

證據(jù)的適用性

用證據(jù)的能力

進行循證實踐

病人接受治療

病人依從醫(yī)囑直接效應(yīng)病情改善生活質(zhì)量提高壽命延長病人滿意間接效應(yīng)資源分配合理良好經(jīng)濟效益良好社會效應(yīng)圖18－5證據(jù)效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果的因素醫(yī)務(wù)人員和決策者的知識、態(tài)度、能力和行為病人的選擇和行為由于每個環(huán)節(jié)的不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈的延伸而不斷降低原始研究證據(jù)的形式及其數(shù)據(jù)庫第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)目前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用性研究的比例是否完全搞錯了？

《重振學(xué)院醫(yī)學(xué)運動啟動》英國醫(yī)學(xué)雜志

2003;328:597第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》

科學(xué)不能僅僅著眼于產(chǎn)生新知識，不能僅僅局限于研究新的藥物、診斷方法、疫苗和治療措施如果沒有在特定的經(jīng)濟、政治、文化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境下，證明其人群中的實際作用，任何基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)研究都不可能在改善人民健康上產(chǎn)生效果任何國家都應(yīng)該具備一個應(yīng)用性衛(wèi)生研究系統(tǒng)，以保障有限的資源充分用在解決自己特有的衛(wèi)生問題上

WHO，2004年11月第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實施循證實踐的步驟

1.提出需解決的實際問題2.查索現(xiàn)有最好的證據(jù)

3.評估研究方法學(xué)方面的質(zhì)量

4.評估結(jié)果的大小與可信度5.評估研究結(jié)果的外推性6.綜合證據(jù)、資源和價值取向,做出決策*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.

第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－4不同檢索方案在MEDLINE里檢出隨機對照臨床試驗的比例檢索方案

檢出百分數(shù)(﹪)95%CI有檢索經(jīng)驗的臨床醫(yī)生18

15～21最佳檢索方案

52

48～56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94

93～95第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)尼古丁替代療法戒煙的效果

MEDLINE檢索相關(guān)研究

Jarvis,英國醫(yī)學(xué)雜志,1982;285:537-540臨床試驗：隨機分組、盲法、安慰對照、ITT尼古丁組58人，安慰機組58人

1年的隨訪，客觀測量結(jié)果1人丟失，使用按原隨機分組分析（ITT）第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－528個尼古丁GUM隨機對照試驗的結(jié)果

(唐金陵等.

英國醫(yī)學(xué)雜志1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon

20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik

2第一作者

率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1)

20Killen(2)

4Malcolm

15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1)

6Sutton(2)

8Segnan 2Tonensen

16第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)META-分析或系統(tǒng)綜述

META-分析或系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結(jié)證據(jù)的研究方法

回答三個問題：定性結(jié)論 定量結(jié)論

在什么病人或條件下療效更大第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18-6

治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級系統(tǒng)綜述

隨機試驗對照研究病例系列個人經(jīng)驗基礎(chǔ)研究最高最低第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)世界考科藍協(xié)作組織

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科藍協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗的系統(tǒng)綜述或meta-分析。

考科藍:考證科學(xué)證據(jù)的藍圖第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍協(xié)作比作

醫(yī)學(xué)實踐的人類基因組計劃

第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科藍協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人第五節(jié)循證決策的困難與對策第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生、總