科室質量與安全管理小組工作記錄本 普外科

科室質量與安全管理小組工作記錄本普外科

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

呼吸科質量與安全管

理小組工作記錄本(2012)

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

目錄

第?部分：呼吸科質量與安全管理小組成員組成

1、醫(yī)療人員組成

2、護理人員組成

第二部分：呼吸科醫(yī)療質量與安全管理小組職責

第三部分：呼吸科醫(yī)療質量與安全管理制度

第四部分：呼吸科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

第五部分：呼吸科質量與安全管理小組工作計劃

第六部分：呼吸科質量與安全管理小組專題活動記錄

1、病案質量

2、處方追蹤

3、重點病人(住院超過30天、15天再入院)

4、手術質量與安全管理規(guī)范

(1)手術分級授權與再授權

(2)手術標記

(3)安全核查

(4)重大手術申報

(5)圍手術期預防性抗菌藥使用

（6）I類切口預防性抗生素使用

（7）重點住院病人質量控制分析（住院重點手術總例數、死亡

例數、術后非計劃重返再次手術例數。手術后并發(fā)癥例數手術后感染例數）呼吸科質量

與安全管理小組工作記錄木

第七部分：呼吸科抗菌藥物使用

一、指標控制要求：每季度匯總?次1.

2.

3.

單病種控制：

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

第一部分呼吸科質量與安全管理小組成員組成

組長：張春玲

成員：孫榮麗、徐峰、李黎、韓小島、武曉、林曉燕

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

醫(yī)生基本情況登記

政治文化畢業(yè)

姓名

面貌程度學校用

張春玲黨員研究生山東大學主白

副拄

孫榮麗黨員研究生青島大學

副主

張建軍群眾大學本科濰坊醫(yī)學院

師

副拄

李黎黨員研究生青島大學

王立生黨員研究生青島大學主於

中國醫(yī)科大

徐德祥黨員研究生主寵

學

武曉群眾大學本科濟寧醫(yī)學院住歐

王鵬飛群眾大學本科濰坊醫(yī)學院住隕

陳霞黨員研究生青島大學住限

同濟醫(yī)科大

王麗麗博士住聯(lián)

學

曲斌斌黨員研究生青島大學住悅

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

護士基本情況登記

-一

大

出生參加工政治化畢業(yè)畢業(yè)

楂

姓名度

年月作時間面貌學校時間

徐峰黨員

團員

團員中專

團員大專

群眾大專

團員大專

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質量與安全管理組下設以下管理小組：

1.呼吸科醫(yī)院感染管理組

組長：孫榮麗成員：曲斌斌、陳霞

2.呼吸科病案管理組

組長：孫榮麗成員：王立生、王麗麗

3.呼吸科疫情管理組

組長：李黎成員：武曉、徐德祥

4.呼吸科應急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組

組長：孫榮麗成員：王鵬飛、張建軍

5.呼吸科醫(yī)療分組

組長：張春玲第一組：孫榮麗、武曉、曲斌斌、王鵬飛

第二組：李黎、王立生、徐德祥、王麗麗

6.呼吸科護理質量管理組

組長：徐峰成員：韓小島、林曉燕、王梅

7.呼吸科“三基三嚴”培訓及考核管理組

組長：徐德祥成員：武曉、王立生

8.呼吸科查房及危重病例討論制度

1.科主任查房及危重病例討論：時間每周四上午，參加人員全科醫(yī)療人員、護士長及相

關人員（研究生、進修、實習醫(yī)師）

2.醫(yī)療組長查房：時間每周一、二、三、五上午，參加人員各醫(yī)療

組成員

3.主治及住院醫(yī)師查房：時間每天上下午各次

4.護理查房：每季度一次

9.呼吸科行政管理組

科主任：張春玲副主任：孫榮麗護士長：徐峰副護士長韓小島

教學秘書：王立生科研秘書：徐德祥住院總醫(yī)師：武曉

10.呼吸科門診安排表

周一：孫榮麗（上午）、

周二：張春玲（上午）

周三：張建軍（全天）

周四：韓宗美（全天）

周五：李黎（上午）

周六：劉瑞貞（全天）

周日：韓宗美（全天）

11.呼吸科物價管理組

組長：徐峰成員：韓小島林曉燕

12.藥事管理組

組長：張春玲成員：孫榮麗李黎呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

第二部分：呼吸科醫(yī)療質量與安全管理小組職責

1.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量與安

全管理規(guī)章制度；

2.對本科室的醫(yī)療質量全面負責，應進行實時監(jiān)控、指導，

保障醫(yī)療質量和安全；

3.制定本科室的醫(yī)療質量與安全管理制度和措施并監(jiān)督

落實;

4.本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理;

5.建立風險預警機制，協(xié)調處理醫(yī)患關系；

6.科室醫(yī)師資格準入、臨床崗位準入考核及在木科室輪轉

培訓的青年醫(yī)師的業(yè)務培訓及考核；

7.研究制定科室單病種質控實施辦法，做好單病種質控管

理工作；

8.定期對本科室的醫(yī)療質量與安全管理進行檢查、研究，

對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

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第三部分：呼吸科醫(yī)療質量與安全管理制度

1.青島市中心醫(yī)院醫(yī)療制度匯編（版）

2.青島市中心醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動相關知識（版）

3.青島市中心醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編（版）

4.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院管理制度（行政管理分冊版）

5.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院管理制度（護理管理分冊版）

6.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院管理制度（工作人員崗位職責版）

7.青島市中心醫(yī)院醫(yī)院員工手冊（版）呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

第四部分：呼吸科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范

1.實用內科學（人民衛(wèi)生出版社第七版）

2.內科學（人民衛(wèi)生出版社第七版）

3.2010外科手術部位感染預防與控制技術指南（衛(wèi)生部

2010版）

4.腸外腸內營養(yǎng)學臨床指南（中華醫(yī)學會外科學分會）

5.抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南（中華醫(yī)學會外科

學分會）

6.普通外科I類（清潔）切口手術圍手術期預防應用抗菌藥

物管理實施細則（中華醫(yī)學會）

7.外科預防性使用抗生素指南（中華醫(yī)學會）

8.外科疾病診療流程（中華醫(yī)學會）

9.臨床技術操作規(guī)范普通外科分冊（中華醫(yī)學會）

10.美國CDC外科手術部位感染預防指南（1999版）11.醫(yī)院感染管理指南（山東大

學第二醫(yī)院2007版）12.抗菌藥物臨床應用相關法規(guī)匯編（山東大學第二醫(yī)院2011

版）

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第五部分：呼吸科質量與安全管理小組工作計劃（2011年）

1.抗生素使用工作

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作

3.科室消防安全及建立無煙病房工作

4.臨床路徑工作

5.手術質量與安全管理

6.病案質量檢查

7.迎接等級評審工作部署

8.加強科室優(yōu)勢專長工作計劃

9.腹腔鏡手術培訓及授權工作

10.

11.

12.

加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系呼吸科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計

劃年終工作總結，制定下一年度工作計劃呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

1、抗生素使用工作

會議時間：2011-01-10星期一8:00-8:30

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)

師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、藥學部于金龍

醫(yī)師

會議內容：討論普外科I類切口預防性抗生素使用原則；并結合本科室情況進行分析總

結；

1、普外科I類切口預防性抗生素使用原則：

1）I類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌

握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

2）給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前

0.5-2小時內,或麻醉開始時首次給藥；

3）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml,術中可給予第二劑；

4）總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

2、結合我科室應用情況對我科室I類切口預防性抗生素使用進行分析總結、動態(tài)評估

及改進措施；

我科I類切口預防性應用抗生素比例高于標準（標準為30%）,分析原因：

1）目前腹股溝疝均采用無張力疝修補術，補片為植入異物，相應應呼吸科質量與安全

管理小組工作記錄本

用抗生素時間有所延長；

2）甲狀腺手術防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用

時間；

3）多數體表腫物切除僅術中應用抗生素一次;

總結以上數據分析，我科需要進一步加強I類切口預防性抗生素使用規(guī)范，爭取控制在

衛(wèi)生部要求使用比例。

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2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作

會議時間：2011-02-14星期一8:30-9:00

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)

師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、人事部及醫(yī)務

部相關人員；

會議內容：對我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓工作進行綜述；

一、培訓階段劃分：按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，培

訓分二個階段。

第一階段：三年，在二級學科范圍內，輪轉參加本學科各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進

行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練。

第二階段：兩年，進一步完成輪轉，逐步以三級學科為主進行專業(yè)訓練，深入學習和掌

握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，最后一年應安排一定時間擔任總住院或相應的醫(yī)院管理

工作。

二、規(guī)范化培訓的基本做法L以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓的

主要內容，要求住院醫(yī)師在二個階段分別通過考試取得相應課程學分。

2.培訓的方法：臨床實踐以在崗培訓為主，由科室集體指導。外語及專業(yè)必修課主要

通過自學完成，部分公共必修課和選修課則通過業(yè)余辦班面授完成，也可通過自學、參加

該課水平測試獲得學分。

3.對工作滿5年，學分符合要求者，經臨床能力考核合格，發(fā)給住院醫(yī)師培訓合格證

書，作為申報高一級專業(yè)技術職務任職資格的必備條件。為部分在職臨床醫(yī)師申請臨床醫(yī)

學專業(yè)學位所需，對從事臨呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

床工作3年以上，完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓并通過考核者，可發(fā)給《初年住院醫(yī)

師規(guī)范化培訓合格證書》。

在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，應根據“知識寬、基本厚”的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強

調三基訓練，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯(lián)系實際為原則。制度中注

意：①培訓——考核——晉升相結合，以利于調動培訓的積極性；②實行以實踐為主、技

能為主，自學為主，'業(yè)余為主的在崗培訓，以利于改變輕實踐的傾向；③知識結構力求合

理，注重醫(yī)療、醫(yī)學科研相結合，以打好扎實的基礎。

三、考核與評估住院醫(yī)師培訓的考核必須規(guī)范，并逐漸達到標準化的要求?？己朔制?/p>

時考評和階段考試、各醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學校統(tǒng)一組織的理論考試、計算機

考試等不同方式，其考核內容和程序如圖3所示。

1.科室考評

每一科室輪轉結束，由科主任組織考評小組人員，以無記名投票方法對住院醫(yī)師的醫(yī)德

醫(yī)風、臨床技能、教學能力作出綜合評價，記入輪轉手冊。醫(yī)德醫(yī)風的內容包括：①對工

作的責任心、服務態(tài)度，遵紀守法、勞動紀律的評定；②醫(yī)療作風的評定；③有否差錯、

事故；④團結互助、顧大局、識大體的表現。評為優(yōu)或良者為合格，如醫(yī)德醫(yī)風不合格

者，則該年該輪轉中臨床實踐均不記學分。對臨床技能如病史采集能力、全面體檢能力、

操作及手術技能，采取面對面考核的辦法，并須達到規(guī)定的學分。

2.外文水平測試

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

選用英文版克氏外科學和希氏內科學內容。水平測試每年舉行一次，住院醫(yī)師進入第二

階段起均可參加外文水平測試，形式為英譯中，要求達到2小時完成4000印刷符號的翻

譯量。

3.專業(yè)理論考試

即將結束第二階段培訓的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理論考試。以達到各專業(yè)低

年資主治醫(yī)師的基本要求。

4.臨床能力測定

包括專業(yè)技術及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫(yī)師的病史采集、體檢能力、

醫(yī)療操作技能、手術操作技能等進行面對面考核；而后者則分別在第一階段與第一階段培

訓結束時進行。可采用面對面病例分析的考試方法，也可使用計算機輔助考試系統(tǒng)進行測

試，使臨床決策能力測試向更加科學的方向發(fā)展。為了在培訓中加強和鞏固住院醫(yī)師的問

診和體檢的臨床技能，還可引入標準化病人的考核方式。

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3、科室消防安全工作

會議時間：2011-03-15星期二8:00-8:30

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)

師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、保衛(wèi)處董傳國

部長；

會議內容：對我科消防安全工作進行普及及宣教；

一、四懂

1.懂本崗位生產過程中火災的危險性；

2.懂本崗位生產過程中的預防措施；

3.懂本崗位生產過程中滅火方法；

4.懂組織疏散逃生方法。

二、四會

1.會報火警：

2.會使用消防器材；

3.會撲救初起火災；

4.會自救逃生。

報警方法：首先要撥打火警電話號碼119,講明起火的單位及所屬的區(qū)域街道，如果是

小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質類型、火勢的大?。ǔ跗稹l(fā)展、

猛烈燃燒、下降、熄滅），報警人的姓名和報警電話。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，

還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。

三、滅火器知識及使用方法（一）滅火器知識

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通（BC）和通用（ABC）干粉之分。干粉滅

火器筒體內裝的干粉，使用時在壓力的驅動下從噴嘴內向外噴出。干粉滅火器適用撲救液

體火災、帶電設備火災，特別適用于撲救氣體火災。這是其他滅火器所難比擬的。它也能

撲救儀器火災，但撲救后要留下粉末，對精密儀器火災是不適宜的。

（-）滅火器使用方法及注意事項

干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當發(fā)生火情時，消防人員應迅速手提或

肩扛滅火器快速奔赴火場，在距離燃燒處五米左右，操作者應先將開啟把上的保險銷拔

下；然后握住噴射軟管前端噴嘴部，另一只手將開啟壓把壓下進行滅火。滅火時要由遠而

近，左右橫向掃射；在使用滅火器時，?只手應始終壓下壓把，不能放開，否則會中斷噴

射。

卜粉滅火器使用注意事項：

1.手提式干粉滅火器使用時，?種是將拉環(huán)拉起，一種是下壓把，我們現在使用的是下

壓把式，壓下壓把，這時便有干粉噴出。但應注意，必須首先拔掉保險銷，否則不會有干

粉噴出。

2.手提式干粉滅火器噴射時間很短，所以使用前要把噴粉膠管對準火焰后，才可打開閥

門。手提式干粉滅火器噴射距離也很短，所以使用時，操作人員在保證自身安全的情況下

應盡量接近火源。并要根據燃燒范圍選擇合適規(guī)格的滅火器，如果燃燒范圍大，滅火器規(guī)

格小，就會前功盡棄。

3.手提式干粉滅火器不需要顛倒過來使用，但如在使用前將筒體上下顛動幾次，使干粉

松動，噴射效果會更好。

4.干粉噴射沒有集中的射流，噴出后容易散開，所以噴射時，操作人員應站在火源的上

風方向。

5.干粉滅火器不能從上面對著火焰噴射，而應對著火焰的根部平射，由近及遠，向前平

推，左右橫掃，不讓火焰竄回。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

6.在撲救液體火災時,因干粉滅火器具有較大的沖擊力，不可將

干粉直接沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴大火勢。

7.干粉滅火器在正常情況下，有效期可達3-5年，但中間每年應

檢查一次。

8.干粉滅火器要放在取用方便、通風、陰涼、干燥的地方，防止

筒體受潮，干粉結塊。干粉滅火器不可接觸高溫，不能放在陽光下曝

曬，也不能放在溫度低于TO攝氏度以下的地方。

三、火災的4種常見死亡

1.有毒氣體（特別是一氧化碳）。火災中，一般認為最有毒的氣

體是?氧化碳。在死者身上，雖然也能檢查出氯氟酸以及其它有毒氣

體，但這些對導致死亡幾乎沒有直接影響。

2.缺氧。由于燃燒氧氣被消耗，因而火災中的煙有時呈低氧狀態(tài)，

由于吸入這種煙而造成缺氧，有時可致人死亡。

3.燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發(fā)癥而

致人死亡。

4.吸入熱氣。如果在火災中受到火焰的直接烘烤，就會吸入高溫

的熱氣，從而導致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。

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4、臨床路徑工作

會議時間：2011-04-01星期五8:00-8:30

會議地點：普外科醫(yī)師辦公室

參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、醫(yī)務部周慶博副主任、李波副主

任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主

治醫(yī)師；

會議內容：對我科臨床路徑工作進行部署；

一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進入臨床路徑分別是：

1、急性單純性闌尾炎

2、結節(jié)性甲狀腺腫

3、門靜脈高壓癥

二、新近工作要求：

1、進入臨床路徑標準要適當放寬（各科室具體把握）；

2、評測項目：入徑率、平均住院日期、非計劃再次手術率、治愈率、好轉率、感染

率、平均花費、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生素使用率

4、六個月醫(yī)院組織專家開分析評估會，好的科室給予獎勵;

5、一年再次評估，好的獎勵，差的罰（與經濟、崗位、職稱掛鉤）；

三、表單制作

1、表單制作要細致，細致到每種藥品及手術；

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

2、要有會議記錄，培訓會議記錄（主持人簽字，可請醫(yī)務部參加）；

3、建立臨床路徑登記本；

四、執(zhí)行

1、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行；

2、三個月開展一次科主任主持的評估會（會議要有分析、總結）；

五、聯(lián)絡員工作

要增強認識，增強責任感，加強溝通和交流

六、提高執(zhí)行力

定期檢查并加強獎懲措施；

七、工作進程

1、4月5日前將表單交至醫(yī)務部，包括電子版和紙質版；其中紙質版需要聯(lián)絡員，科主

任簽字；

2、5月中旬路徑模板形成；

3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出，6月初新聞媒體跟進；

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第六部分：普外科質量與安全管理小組專題活動記錄

1、病案質量（見附件1）呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

2、處方追蹤

普外科病區(qū)20n年1月-6月抗菌藥物醫(yī)囑單分析

1.制定計劃P(Plan)

1.1外科抗菌藥物使用中存在的主要問題

2010年度抗菌藥物點評結果(圖1)表明：外科圍手術期抗菌藥物使用過程中的問題集

中在：預防用藥時機不當、術后用藥時間過長、抗菌藥物品種選擇不當、I類切口無指征

用藥等。

圖12010年度抗菌藥物點評結果

L2分析原因

1.2.1未認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛(wèi)生部38號文件等重要文件。

1.2.2對合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，臨床科室與管理科室之間缺乏有

效的反饋與溝通。

1.2.3患者認為動手術就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥呼吸科質量與安全管

理小組工作記錄本

物的合理應用。部分醫(yī)師為保險起見，擴大預防性用藥的范圍。

1.3制定目標

通過對抗菌藥物的合理應用進行監(jiān)管，達到衛(wèi)生部2011年抗菌藥物專項整治活動的目

標要求；達到使醫(yī)生具備合理、正確應用抗菌藥物的意識，并能夠做到合理、正確地應用

抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源，減緩耐藥菌株的產生和擴散，控制醫(yī)院感染，避免用藥的盲目

性和隨意性，避免抗菌藥物的不良反應。

2.實施管理D(Do)

2011年1-6月醫(yī)院采取的行政干預措施有：

2011年3月31日抗菌藥物管理工作協(xié)調會

2011年4月2R下發(fā)了關于科室加強抗菌藥物使用管理的通知2011年4月25日傳達

落實衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治視頻會議內容

2011年4月28日組織學習《抗菌藥物臨床應用相關法規(guī)匯編》和《山東大學第二醫(yī)院

處方集》

2011年5月13日抗菌藥物管理工作組2011年度第一次會議

2011年5月20日公示了近期抗菌藥物點評結果

2011年5月23日抗菌藥物管理工作協(xié)調會

2011年5月24日抗菌藥物管理工作組問責會

2011年5月26日院長辦公會通過了《山東大學第二醫(yī)院抗菌藥物專項整治工作實施方

案》等

2011年5月31日下發(fā)關于上報科室抗菌藥物臨床應用管理小組呼吸科質量與安全管理

小組工作記錄本

名單的通知

3.C(Check)一檢查落實

醫(yī)院處方點評工作小組結合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網上報數據，每月對病區(qū)醫(yī)囑單圍手術

期抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計，重點是I類切口手術，每月上報藥事管理委員會，醫(yī)務部

依據情況進行干預。

4.總結評價A(Action)

4.1由于2011年抗菌藥物的行政干預措施集中在4月、5月，通過對比1-4月和5-6月

2個時間段的抗菌藥物點評數據可見，普外科I類切口抗菌藥物使用合理性有所提高（見

表2、圖2）。其中，抗菌藥物品種選擇合格率從14%上升至88%,術后平均用藥天數從

4.32天下降至2.94天：

表2I類切口手術抗菌藥物使用合格率變化

調查的I類

品種選擇術前給藥術中給藥術后,

切口手術病

合格率合格率合格率合很

歷數

220.140.68L000.

160.880.751.000.

圖2干預前后圍手術期抗菌藥物使用合格率呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

■干s

■千j

4.2遺留問題及下一步目標

圍手術期抗菌藥物使用合格率有待于進一步提高。應按照衛(wèi)生部要求，加強網絡信息系

統(tǒng)建設，對抗菌藥物實行開具權限、品種選擇、使用時機、使用時限等進行限制，已達到

精確化、精細化管理。

普外科病區(qū)2011年1月-6月門診處方追蹤

自2011年1月1日——2011年6月30日普外科門診共診治病人668例，處方病人數是

150例，占診治患者數22.4%。處方總費用為48928.13元，費用總額為252383.21元，藥

品比例為16.24%,其中不合格處方數為0.00%,,單張?zhí)幏酱笥?00元的為3張，均為感染

患者3日用藥量?？股靥幏綖?5張，抗生素處方量占總處方比例16.7%,均有明確應用

指征。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

3、重點病人（住院超過30天、15天再入院）

2011年第二季度普外科住院日期超過30天病例匯總和分析

一、20n年第二季度普外科住院病人總數：240人，其中住院天數大于30天的病人總

數：2人，比例：1/120。

二、病例具體情況：

1.病歷號:174158

姓名：張福河入院時間：2011.05.0617:03

性別：男出院時間:2011.06.2114:00

年齡：50歲住院天數：46天

患者因“反復上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天”入院

診斷：1.急性膽源性胰腺炎

2.腹膜炎

3.膽囊結石并急性膽囊炎

4.膽管結石

5.急性梗阻性化膿性膽管炎

6.感染性休克

7.梗阻性黃疸

8.2型糖尿病

患者于2011.05.06在全麻下急癥行膽囊切除+膽總管切開探

查取石+T管引流術+胰腺被膜切開減張引流、壞死組織清除+腹腔引流呼吸科質量與安全

管理小組工作記錄本

+盆腔引流+胃造痿+空腸造屢術。手術順利。術后考慮患者病情危重，下病重，給予抗

炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造痿口及靜脈補液營養(yǎng)支持治療。患者住院期間，出現嗜麥

芽黃單胞菌感染，體溫偏高

出院情況常規(guī)病理結果(20082011)示：膽石癥并慢性膽囊

炎。大網膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結締組織變性及膿腫形成。

2.病歷號:173301

姓名：仇念各入院時間：2011.04.2411:04

性別：男出院時間:2011-05-2711:00

年齡：42歲住院天數：33

患者因“上腹隱痛不適3天，突發(fā)劇烈腹痛3小時”入院

診斷：1.彌漫性腹膜炎

2.重癥胰腺炎

患者于2011.4.25在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切開、胰周

引流、胃造瘦、空腸造屢術，術后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、補液、營養(yǎng)支持

等治療，術后恢復順利。

三、整改措施：

1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復雜，術后易出現各種并發(fā)

癥，住院時間長與疾病本身自然規(guī)律有關。

2、加強圍手術期的處理，糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。

3、根據抗生素使用標準規(guī)范應用抗生素，通過細菌培養(yǎng)和藥敏實驗針對性的應用抗生

素，避免抗生素濫用。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄木

4、積極預防和處理術后刀口感染，嚴格遵守無菌原則。

5、積極預防和處理并發(fā)癥：手術操作輕柔、仔細，書中徹底止血，放路引流管。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

4、手術質量與安全管理規(guī)范

（1）手術分級、授權及再授權制度

一、手術及有創(chuàng)操作分級手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手

術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手

術分為四級：

（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各

種手術。

（二）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較

大的各種手術。

（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中

等的各種手術。

（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小

的各種手術。

二、手術醫(yī)師分級依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從

事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)

醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或

獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，

或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2呼吸科質量與安全

管理小組工作記錄本

年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或

獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或

獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內,

或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上

者。

（四）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術權限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上

級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指

導下，逐步開展三級手術。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場

指導下，逐步開展四級手術。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場呼吸科質量與安全管理小組

工作記錄本

指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手

術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手

術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

（一）常規(guī)手術

1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師

報批手術通知單。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手

術通知單。

3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批

手術通知單。

4、?級手術：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知

單。

（二）高度風險手術高度風險手術是指手術科室質控小組科

主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務

科，由醫(yī)務科科長決定自行審批或提交業(yè)務副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術科

室科主任負責簽發(fā)手術通知單。

（三）急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內

時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時、應緊急

報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的

醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違

背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不

得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上

報請示。

（四）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科

內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提

交業(yè)務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員

會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生

行政主管部門。

（五）外出會診手術本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術，

必須按有關規(guī)定辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)

定的相應手術級別。

五、具體實施手術的相關規(guī)定

（-）二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

（二）一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。、醫(yī)務科負責監(jiān)督

檢查，發(fā)現違反以上規(guī)定者，有權停止手術并按有關規(guī)定處理。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

（2）外科手術部位標記制度

1.目的：確保手術部位標記工作有據可依，提升工作品質。

2.權責：

2.1主刀或一助醫(yī)生在病人手術部位皮膚做標記，特別是有左右

區(qū)別的手術部位。

2.2手術室護士：確認手術部位。

2.3麻醉人員：再次確認手術部位。

3.標記時間：

3.1急診：由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后

做標記。

3.2住院：手術前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后

做標記。

4.標記原則：

4.1手術部位的標記應盡可能在清醒的狀態(tài)下進行，并征求病人

的同意。當病人拒絕手術部位的標記時，醫(yī)生應考慮采用書面的手術部位確認方式。

4.2凡涉及有雙側（有左右側之分的肢體、器官、部位等）、多重

結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術，對手術側或部位均需做

手術部位標記。

4.2.1若病人拒絕標記部位，或標記部位在技術匕或解剖學

角度來說是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛門）呼吸科質量與安全管理小組工

作記錄本

時候，準備好一份書面的替代程序，即在醫(yī)生術前談話

單“術前準備”欄上注明“手術部位確認為一部位”并

與家屬確定。

4.2.2涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術，

如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術等；事前沒有明

確部位的手術或操作，如心導管手術；牙齒的侵入性操

作，但需在病歷上記錄或相關的放射等特檢資料上做好

記號；不適合做皮膚標記的嬰幼兒。

5.標記方式：

5.1手術標記方式以記號筆標示手術切開線或以直徑2-3厘米空心圓標示并注明為

"左"、"右”側（或以L't、R't標注）。如下圖所示。

5.2患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物上方

4-5cm處，以空心圓標示且注明為“左”、“右”側（或以L't、R't標注）。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

5.3無法標示手術部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術

部位旁邊。

6.手術部位辨識及標記說明：

6.1醫(yī)師確認病人之手術部位后，以不掉色油性記號筆標記。

6.2病區(qū)護士在病人送手術室前核對標記，標記有疑問時，聯(lián)

絡醫(yī)生，完成手術部位標記。

6.3病人送至手術室護理站，護理站工作人員確認手術部位：

6.3.1意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術的部

位，核對手術部位標記是否正確。

6.3.2未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師

欲行手術的部位，核對手術部位標記是否正確。

6.3.3標記有疑問時一，聯(lián)絡醫(yī)師至手術室等候區(qū)，完成手

術部位標記。

6.4手術室巡回護士再次確認手術部位：

6.4.1意識清醒之病人，請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術的部

位，核對手術部位標記是否正確。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

6.4.2未成年人、老年人或意識不清者，請家屬說出醫(yī)師

欲行手術的部位，核對手術部位標記是否正確。

6.5醫(yī)師劃刀前，手術醫(yī)師、麻醉人員、手術護理人員一起再

次確認手術部位。

7.注意事項：手術標記采用不掉色的油性記號筆。

8.使用單位：各手術科室、麻醉科、手術室等。

9.手術標記流程圖（附后）呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

手術部位標記流程圖

病人住院后準備戶術

手術醫(yī)生于病房做手術標記

病區(qū)護I二核對標記

病人接到手術室等候區(qū)

手術室護理人員核查標記

確

認

完

未手術部位

項

成是否雙側

目

請醫(yī)生補齊標記

心：I卜在二irri

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

（3）手術安全核查

手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三

方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位

等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核

查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（??）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年

齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完

整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情

況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部

位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術

醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、呼吸科質量與安全管

理小組工作記錄本

年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查

皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操

作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應

記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》

由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任

人。

卜、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，

提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

（4）重大手術報告審批制度

為降低手術風險保證醫(yī)療質量，病情復雜及疑難手術必須實行重大手術報告審批制度。

本制度適用于大手術以上類型。

重大手術報告審批制度

一、重大手術界定及手術權限

重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。包括資格準入手術，高

度風險手術，新技術新項目、科研手術及其它特殊手術。

副主任醫(yī)師及以上職稱手術醫(yī)師方可主持重大手術，包括一般新技術、新項目手術或經

主管部門批準的高風險科研項目手術。對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主

持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，但手術醫(yī)師的手術權限均不可超出我院

的手術權限。

二、重大手術審批權限

重大手術審批權限是指對擬施行的重大手術（包括不同情況、不同類別手術）的審批權

限。

1.資格準入手術：資格準入手術是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權

的手術。由省衛(wèi)生廳或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入

證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權

限。任何級別的資格準入手術均由手術醫(yī)院業(yè)務副院長或院長審批同意呼吸科質量與安全

管理小組工作記錄本

后，手術科室主任簽發(fā)手術通知單。

2.高度風險手術：高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的

手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務部備案并提交業(yè)務副院長或院長審批同意

后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。

3.新技術、新項目、科研手術：一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科

內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務部，由醫(yī)務部備案并提交業(yè)務副院長或院長審批同意，

手術科室主任簽發(fā)手術通知單-。高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳

審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉

及生命安全和社會環(huán)境的手術項目需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。

4.其他特殊手術：可能導致毀容或致殘的，已經或預期可能引致司法糾紛的，本院因術

后并發(fā)癥需再次手術的，外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定

執(zhí)行），以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務部，醫(yī)務部備案后提交業(yè)務

副院長或院長審批同意后，由手術科室科主任簽發(fā)手術通知單。

1.在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫(yī)院手術權限的手

術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請省衛(wèi)生廳批準后方可進

行，術畢一周內補辦書面手續(xù)。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

2.科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。

3.超權限手術的審批程序：由科室提巾申請，經醫(yī)院學術委員會討論同意后，報省衛(wèi)生

廳批準。申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入

證明、技術開展情況、設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況。②近二年本科室醫(yī)

療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。③開展新手術的可行性論證報告。

④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門

要在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，書面批復。

4.對違反本制度超權限手術的責任人，將追究相關人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故

的，依法追究相應的責任。重大手術申報審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護

病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行。

呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

（5）圍手術期預防性抗菌藥使用（見附件2）呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

（6）重點住院病人質量控制分析（住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再

次手術例數。手術后并發(fā)癥例數手術后感染例數）（見附件3）呼吸科質量與安全管理小組

工作記錄木

（7）I類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則

第一條為規(guī)范普外科」類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物（下稱預防用藥）

的管理，減少細菌耐藥，降低醫(yī)藥費用，促進合理用藥，制定本細則。

第二條I類（清潔）切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉

及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科I類（清潔）切口手術主

要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈

分流術或斷流術、脾切除術等。

第三條本細則適用于普外科I類（清潔）切口手術預防用藥工作相關的醫(yī)師、藥師、護

士、患者及其他相關人員，醫(yī)療管理部門、藥學部門、感染管理部門、護理部、感染科、

麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協(xié)作小組，負責本科相關人員的培訓、指導、管理

等工作，確保本細則貫徹落實。

第四條普外科I類（清潔）切口手術預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。

第五條預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。

預防用藥的適應證

第六條普外科I類（清潔）切口手術預防用藥目的：預防手術部位感染，包括切口感染

和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。

第七條?般情況下，普外科I類（清潔）切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮

預防用藥：

（-）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過3小

時、污染機會多；

（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈

分流術或斷流術、脾切除術等；

（三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；

（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋

病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等）、營養(yǎng)不良等；

（五）經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高。

預防用藥的選擇

第八條選擇抗菌藥物時要根據手術部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物

的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對

廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

第九條普外科I類（清潔）切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝

固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭抱菌素作為預防用藥。具體預防用藥選擇見附

表，表中所列抗菌藥物的劑量均呼吸科質量與安全管理小組工作記錄本

為成人劑量。

第十條對B-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6?0.9克靜脈給藥）預防葡萄球

菌感染；可選用氨曲南（1?2克靜脈給藥）預防革蘭陰性桿菌感染。

第1-一條在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機構，如果進行人工

材料植入