醫(yī)院院感自查報告

醫(yī)院院感自查報告XX醫(yī)院院感自查報告一、自查時間:2023年X月X日年X月X日二、自查對象:全院三、自查目的:全面了解我院感染控制工作現(xiàn)狀，找出存在的不足和風(fēng)險點(diǎn)制定有效的整改方案，不斷提升感染控制水平全面預(yù)防院感發(fā)生，為患者提供安全、舒適的醫(yī)療環(huán)境四、自查內(nèi)容:一、人員管理:醫(yī)護(hù)人員用隔離措施:執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):(例如:100的醫(yī)護(hù)人員遵守隔離措施，戴口罩)現(xiàn)狀:(例如:部分醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行不規(guī)范，漏戴口罩)風(fēng)險點(diǎn):(例如:患者交叉感染風(fēng)險)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生健康狀態(tài):執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):(例如:每日體溫測量,病原體檢測負(fù))現(xiàn)狀:(例如:未統(tǒng)一進(jìn)行每日體溫測量，部分醫(yī)護(hù)人員未按照規(guī)定進(jìn)行病原體檢測)風(fēng)險點(diǎn):(例如:醫(yī)護(hù)人員自身患病，導(dǎo)致患者感染)病員訪視管理:執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):(例如:限制訪視人員數(shù)量，要求訪視者佩戴口罩)現(xiàn)狀:(例如:未嚴(yán)格限制訪視人員，部分訪客未佩戴口罩)風(fēng)險點(diǎn):(例如:增加患者交叉感染風(fēng)險)二、環(huán)境消毒:手衛(wèi)生消毒設(shè)施:執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):(例如:各病房、手術(shù)室、檢驗室等都有手消毒液)現(xiàn)狀:(例如:部分病房手消毒液不足)風(fēng)險點(diǎn):(例如:感染風(fēng)險增加)環(huán)境清潔消毒:執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):(例如:定期、規(guī)范消毒，記錄消毒情況)現(xiàn)狀:(例如:部分區(qū)域消毒頻率不足)風(fēng)險點(diǎn):(例如:環(huán)境污染，導(dǎo)致infection)三、醫(yī)療器械管理:器械消毒流程:執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):(例如:器械嚴(yán)格按照消毒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理)現(xiàn)狀:(例如:部分器械消毒不規(guī)范)風(fēng)險點(diǎn):(例如:使用不清潔的器械，造成感染)四、感染監(jiān)測:院感監(jiān)測體系:執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):(例如:建立完善的院感監(jiān)測體系)現(xiàn)狀:(例如:院感監(jiān)測數(shù)據(jù)收集不規(guī)范)風(fēng)險點(diǎn):(例如:錯過及時發(fā)現(xiàn)和控制感染的機(jī)會)五、整改措施:針對上述問題，醫(yī)院將采取以下措施進(jìn)行整改：人員管理:加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高職業(yè)素養(yǎng)和防護(hù)意識嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，確保醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生率達(dá)100加大加強(qiáng)訪視管理，嚴(yán)格控制訪視人員數(shù)量和時間環(huán)境消毒:確保各區(qū)域消毒液充足，并定期進(jìn)行消毒設(shè)施檢修制定周、月消毒計劃，嚴(yán)格執(zhí)行消毒流程醫(yī)療器械管理:強(qiáng)化器械消毒培訓(xùn)，提高人員消毒操作規(guī)范性建立完善的器械消毒記錄體系感染監(jiān)測:完善院感監(jiān)測體系，提高數(shù)據(jù)收集和分析水平定期分析院感數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施六、責(zé)任人及聯(lián)系方式:責(zé)任人:(填入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)姓名)聯(lián)系電話:(填入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系方式)七、附件:xx醫(yī)院感染控制工作相關(guān)文件八、備注:此報告自查僅為醫(yī)院自我檢查，并不能代表真實的情況。醫(yī)院將本著“生命至上，安全第一”不斷改進(jìn)和完善感染控制工作，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（此報告僅為模板，請根據(jù)實際情況進(jìn)行填寫和修改）醫(yī)院院感自查報告（1）報告名稱：自查時間：年月日自查部門：報告編號：自查目的：本報告旨在全面檢查和評估醫(yī)院內(nèi)院內(nèi)感染方面的管理情況，確保院感預(yù)防和控制措施的有效性，及時發(fā)現(xiàn)院感風(fēng)險點(diǎn)，采取有效措施預(yù)防和控制院感的發(fā)生。自查內(nèi)容：1.醫(yī)院感染管理組織體系建設(shè)及工作運(yùn)行情況2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行情況3.手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況4.消毒隔離制度的執(zhí)行情況5.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用情況6.醫(yī)療設(shè)備和用品的消毒滅菌情況7.醫(yī)療廢物處理情況8.病原微生物實驗室安全情況9.出院患者院感隨訪情況10.相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況自查方法：采用查閱記錄、現(xiàn)場抽查、訪談工作人員、病人訪談等多種方式相結(jié)合的方法。自查結(jié)果：1.醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)健全，有一定的管理成效。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況良好，但部分區(qū)域手衛(wèi)生設(shè)施不足。3.手衛(wèi)生設(shè)施基本齊全，但部分工作人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng)。4.消毒隔離制度執(zhí)行情況較好，但仍存在個別區(qū)域消毒記錄不完整。5.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用基本規(guī)范，但需加強(qiáng)培訓(xùn)和教育。6.醫(yī)療設(shè)備和用品消毒滅菌操作規(guī)范，但需加強(qiáng)滅菌后的效期監(jiān)控。7.醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范，但仍需加強(qiáng)監(jiān)控記錄的完整性和及時性。8.病原微生物實驗室安全措施執(zhí)行情況良好，但仍需加強(qiáng)廢棄物處理。9.出院患者院感隨訪工作已開展，但隨訪率需進(jìn)一步提高。10.法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況良好，但仍需加強(qiáng)相關(guān)法規(guī)的宣傳和教育。存在問題：1.手衛(wèi)生設(shè)施不足和手衛(wèi)生意識不強(qiáng)2.消毒記錄不完整3.防護(hù)用品培訓(xùn)和教育不足4.滅菌后效期監(jiān)控不足5.醫(yī)療廢物監(jiān)察記錄不及時6.病原微生物廢棄物處理需加強(qiáng)7.出院患者院感隨訪率需提高整改措施：1.增加手衛(wèi)生設(shè)施并加強(qiáng)宣傳和教育2.完善消毒記錄制度，定期檢查3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品培訓(xùn)和教育4.加強(qiáng)滅菌后效期監(jiān)控和廢棄物處理5.醫(yī)療廢物處理需加強(qiáng)監(jiān)控，確保記錄的及時性和規(guī)范性6.加強(qiáng)病原微生物實驗室廢棄物處理流程7.提高院感隨訪率自檢結(jié)論：醫(yī)院院感管理總體狀況良好，但仍存在部分問題。通過本次自查，已發(fā)現(xiàn)并明確了存在的問題，并制定了相應(yīng)的整改措施。自查負(fù)責(zé)人：日期：年月日醫(yī)院科室印章：醫(yī)院院感自查報告（2）報告日期:2023年10月26日醫(yī)院名稱:（醫(yī)院名稱）自查對象:院感防控自查人員:（自查人員姓名及職位）一、自查目的全面檢查醫(yī)院院感防控工作落實情況，找出存在的院感防控薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施，加強(qiáng)院感防控，確?；颊甙踩６?、自查范圍和方法本次自查范圍涵蓋醫(yī)院所有科室、各個崗位，主要方法包括：查閱醫(yī)院院感防控文件及記錄現(xiàn)場檢查各科室感染控制措施落實情況對醫(yī)療staff進(jìn)行問卷調(diào)查及談話收集患者及家屬反饋三、現(xiàn)狀分析3.1正面亮點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)院感染防治工作制度建立健全，并定期開展院感自查。配備專業(yè)的感染控制團(tuán)隊，對院感防控工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。各科室常規(guī)消毒、隔離等操作規(guī)范執(zhí)行情況良好。醫(yī)院內(nèi)開展了針對醫(yī)護(hù)人員的感染控制培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員的感染控制意識和能力。醫(yī)院積極開展院感宣傳教育，提升患者和家屬的感染控制意識。3.2存在問題（具體問題1）例如，洗手間設(shè)施不夠完善，消毒清潔不夠到位。（具體問題2）例如，部分醫(yī)護(hù)人員在穿脫防護(hù)服時存在操作不規(guī)范的情況，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。（具體問題3）例如，部分患者家屬對感染控制措施了解不夠，存在不配合的情況。（具體問題4）例如，對特殊人群（例如新生兒科）院感防控措施不夠針對性。（具體問題5）例如，各項院感防控指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測和分析不足。四、改進(jìn)措施針對存在問題，制定詳細(xì)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行落實的：問題1：加強(qiáng)洗手間的設(shè)施建設(shè)，確保水流強(qiáng)勁，定期對洗手間進(jìn)行消毒清潔。問題2：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)服的操作規(guī)范培訓(xùn)，并進(jìn)行日常監(jiān)督指導(dǎo)，確保防護(hù)措施到位。問題3：積極開展院感防控宣傳教育，提升患者家屬的感染控制意識，引導(dǎo)他們積極配合感染控制措施。問題4：制訂針對新生兒科等特殊人群的院感防控專項方案，加強(qiáng)一系列防護(hù)措施。問題5：建立完善的院感防控指標(biāo)監(jiān)測和分析系統(tǒng)，定期進(jìn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決院感防控問題。五、責(zé)任人和時間安排（制定改進(jìn)措施的具體負(fù)責(zé)人）負(fù)責(zé)實現(xiàn)相應(yīng)的改進(jìn)措施，并于（時間）前完成。六、承諾醫(yī)院將認(rèn)真貫徹此次院感自查報告，不斷完善院感防控工作，堅決杜絕醫(yī)療感染發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。相關(guān)院感防控文件、記錄等備注:此報告為模板，請根據(jù)具體情況進(jìn)行修改和完善。醫(yī)院院感自查報告（3）《醫(yī)院感染控制自查報告》（日期）尊敬的管理層及所有員工：在本年度首次全面自查中，我們重點(diǎn)關(guān)注了醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)，并根據(jù)“醫(yī)院感染控制規(guī)范與操作流程”進(jìn)行了深入的內(nèi)部審核?，F(xiàn)將自查結(jié)果總結(jié)如下：一、基礎(chǔ)設(shè)施與環(huán)境管理1.設(shè)施清潔與消毒：所有病房、手術(shù)室和診所符合每日定時消毒規(guī)定，對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清潔。清潔工作日志完整記錄。2.洗手設(shè)施與依從性：洗手間配備了網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控下的電子手消毒器，并定期對消毒液濃縮液濃度進(jìn)行測試。醫(yī)護(hù)人員洗手依從性數(shù)據(jù)表明，超過90的醫(yī)護(hù)人員能正確使用洗手設(shè)備。3.空氣質(zhì)量控制：根據(jù)《醫(yī)院環(huán)境空氣衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》定期對關(guān)鍵區(qū)域進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)低于國家規(guī)定限值。二、醫(yī)生和護(hù)士操作規(guī)范1.手衛(wèi)生：在接觸患者前后，手術(shù)前后醫(yī)護(hù)人員均能嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉率達(dá)95以上。2.操作程序正確性：手術(shù)前、中、后醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。手術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備、使用抗菌素以及術(shù)后預(yù)防感染等流程都符合標(biāo)準(zhǔn)操作。3.物品及設(shè)備規(guī)范消毒：所有可重復(fù)使用的醫(yī)療設(shè)備及器械在每次使用后都被徹底消毒或滅菌，并且消毒監(jiān)控記錄詳實。三、外來物品管理1.對任何外來物品（如藥品、儀器等）采取額外消毒措施，并對其來源進(jìn)行嚴(yán)格登記。2.嚴(yán)格監(jiān)測外來物品中潛在危險病原體的傳播。四、廢水與醫(yī)療廢物處理1.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療廢物的分類、包裝、運(yùn)送及處理流程，確保無跨交污染。2.廢水處理系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，遵循相關(guān)廢水排出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。五、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)1.定期開展全院范圍的感染控制培訓(xùn)。2.通過模擬考試、實際操作考核和現(xiàn)場技能培訓(xùn)等內(nèi)容，提升醫(yī)護(hù)人員的感染控制意識和技術(shù)。六、監(jiān)控與管理1.設(shè)置專職監(jiān)管人員，對各科室的感染控制工作進(jìn)行日常監(jiān)控。2.定期召開感染控制會議，討論新問題與解決舊問題?？偨Y(jié)：綜合此次自查結(jié)果，醫(yī)院在院感控制方面主觀認(rèn)真對待，各項措施得到有效執(zhí)行。培訓(xùn)工作的持續(xù)開展確保了抗感染意識深入人心，建議：1.加強(qiáng)關(guān)鍵區(qū)域消毒頻次及監(jiān)控，確保無漏檢。2.增強(qiáng)員工對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識，進(jìn)一步提高依從性。3.繼續(xù)優(yōu)化感染預(yù)防管理體系，降低院內(nèi)感染事件的發(fā)生。（醫(yī)院院長負(fù)責(zé)人名）（日期）醫(yī)院院感自查報告（4）_________________（醫(yī)院名稱）__院感自查報告__一、基本信息醫(yī)院名稱：________________醫(yī)院地址：________________自查時間：________________自查范圍：________________自查人員：________________編制日期：________________二、自查依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》醫(yī)院感染控制相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)和反饋醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險評估和應(yīng)對措施三、自查內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)和職責(zé)2.醫(yī)院內(nèi)院感監(jiān)測和管理系統(tǒng)3.醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境清潔消毒措施4.醫(yī)療設(shè)備、用品的消毒和滅菌5.藥物的使用和管理6.醫(yī)護(hù)人員的院感防控意識和技能7.患者的院感預(yù)防教育和臨床管理8.院感事件報告、調(diào)查和處理9.醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的實施和效果評估四、自查發(fā)現(xiàn)問題1.院感管理組織架構(gòu)不健全，職責(zé)劃分不清2.院感監(jiān)測系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)缺失或不準(zhǔn)確3.消毒清潔工作不到位，存在衛(wèi)生死角4.醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌流程不規(guī)范5.藥品管理不科學(xué)，存在交叉感染風(fēng)險6.醫(yī)務(wù)人員院感防控知識缺乏，技能訓(xùn)練不足7.患者院感預(yù)防教育不充分，日常管理缺失8.院感事件報告不及時，處理過程復(fù)雜9.預(yù)防與控制措施效果不佳，需要改進(jìn)五、改進(jìn)措施1.完善院感管理組織架構(gòu)，明確職責(zé)2.加強(qiáng)院感監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確3.強(qiáng)化日常清潔消毒工作，確保無死角4.規(guī)范醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌流程5.優(yōu)化藥品管理流程，減少交叉感染6.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感防控知識培訓(xùn)7.提高患者院感預(yù)防教育質(zhì)量8.建立快速有效的院感事件報告和處理機(jī)制9.評估和改進(jìn)預(yù)防與控制措施，確保效果六、結(jié)論通過對醫(yī)院的院感自查，我們發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足，但同時也看到了不少亮點(diǎn)和成效。我們將持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)院感染控制工作能夠符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供更加安全可靠的治療環(huán)境。七、附件自查工作記錄表自查發(fā)現(xiàn)問題匯總表改進(jìn)措施實施計劃表醫(yī)院院感自查報告（5）一、引言為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，我單位于（具體日期）組織了一次醫(yī)院感染自查工作。本次自查旨在全面了解和掌握我院感染控制工作的現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，進(jìn)一步提高我院的感染防控水平。二、自查方法與范圍本次自查采用自查與專項檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行，自查覆蓋了全院的各個科室，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。我們還對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了深入的檢查。三、自查結(jié)果1.感染管理制度建設(shè)我院已建立了完善的醫(yī)院感染管理制度，包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒隔離制度》、《醫(yī)療廢物管理制度》等。各科室也根據(jù)自身情況制定了相應(yīng)的感染管理措施，并定期進(jìn)行評估和更新。2.感染監(jiān)測與防控我院已開展了感染監(jiān)測工作，包括對住院患者、手術(shù)患者、發(fā)熱患者的監(jiān)測。我們還加強(qiáng)了抗菌藥物的使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3.消毒與隔離我院已配備了齊全的消毒設(shè)施和防護(hù)用品，如紫外線燈、消毒柜、口罩、手套等。各科室也按照規(guī)定對患者進(jìn)行消毒和隔離，確?；颊甙踩?。4.培訓(xùn)與教育我院已定期開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和教育活動，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識和技能。我們還加強(qiáng)對患者的健康教育，讓患者了解感染預(yù)防和控制的重要性。四、存在問題及整改措施在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些存在的問題，主要包括：1.部分科室的感染管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，存在制度形同虛設(shè)的現(xiàn)象。2.部分醫(yī)務(wù)人員對感染監(jiān)測和防控工作不夠重視，缺乏主動性和責(zé)任心。3.部分科室的消毒設(shè)施和防護(hù)用品不足或維護(hù)不及時。針對以上問題，我們提出了以下整改措施：1.加強(qiáng)對感染管理制度的宣傳和培訓(xùn)，確保制度得到有效執(zhí)行。2.提高醫(yī)務(wù)人員的感染監(jiān)測和防控意識，增強(qiáng)其主動性和責(zé)任心。3.加大消毒設(shè)施和防護(hù)用品的投入，確保其正常運(yùn)行和維護(hù)。五、結(jié)論與展望通過本次自查，我們認(rèn)識到我院在感染管理方面取得了一定的成績，但也存在一些問題和不足。我們將以本次自查為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，完善各項制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。我們也期待上級主管部門能夠加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督和指導(dǎo)，幫助我們進(jìn)一步提高醫(yī)院感染管理水平。醫(yī)院院感自查報告（6）一、前言與范圍目的：概述進(jìn)行院感自查的目的和意義，比如維護(hù)患者安全、改進(jìn)院感管理等。范圍：限定自查報告的覆蓋范圍，可能包括所有病房、手術(shù)室、門診部、特殊治療區(qū)域等。二、院感管理結(jié)構(gòu)組織架構(gòu)：描述醫(yī)院的感染控制小組或委員會構(gòu)成及其職責(zé)。人員與培訓(xùn)：涉及人力配備、醫(yī)療人員、后勤人員等的院感知識培訓(xùn)情況。三、環(huán)境與設(shè)備清潔標(biāo)準(zhǔn)與流程：檢查清潔工是否按特定標(biāo)準(zhǔn)操作，特別關(guān)注高風(fēng)險區(qū)域的清潔流程。消毒與滅菌：審核消毒劑的有效性，醫(yī)療器械的消毒滅菌方法及準(zhǔn)確執(zhí)行情況。設(shè)施檢漏：檢查十八項醫(yī)療相關(guān)安全核心制度的執(zhí)行情況，比如是否有不必要的肺結(jié)核疫苗暴露。四、醫(yī)療與藥品流程傷口與傷口清創(chuàng)：審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人是關(guān)于處理和預(yù)防傷口感染的規(guī)定和實際操作方法。手術(shù)衛(wèi)生的執(zhí)行：評估外科手術(shù)期間的感染預(yù)防程序，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)間斷中的措施和穿戴適當(dāng)?shù)氖中g(shù)裝備。注射與中心靜脈置管：標(biāo)準(zhǔn)和流程在防止因非常規(guī)用法和配置引發(fā)的藥品相關(guān)感染。五、感染預(yù)防與控制監(jiān)控：討論如何通過連續(xù)監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析來確定院感的情況并進(jìn)行改進(jìn)。診斷與報告：院感診斷程序的及時性和準(zhǔn)確性，以及醫(yī)院內(nèi)感染病例的報告流程。合規(guī)性：評價是否符合有關(guān)院感的國家級、省級、地市級的法律法規(guī)和衛(wèi)生部門頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。六、疫情的管理與應(yīng)對應(yīng)急準(zhǔn)備：描述對于潛在疾控事件的應(yīng)急準(zhǔn)備情況。快速應(yīng)對策略：闡述疾控應(yīng)急事件發(fā)生時的應(yīng)對流程和資源調(diào)度。事后回顧與改進(jìn)：作基于以往發(fā)熱疫情期間的院感事件進(jìn)行原因探究，標(biāo)準(zhǔn)化循證改正措施。七、總結(jié)與建議總結(jié)自查發(fā)現(xiàn)的問題，分析影響因素，為未來改進(jìn)提出具體建議。在制作此類報告時，重要的是提供基于證據(jù)的結(jié)果，并確保信息的準(zhǔn)確性和時效性。選擇合適的表式和數(shù)據(jù)展示方式，比如柱狀圖，以易于理解的方式呈現(xiàn)結(jié)果。對于提出的建議部分，需對可行性、預(yù)期的成本效益等進(jìn)行明確評估。整個報告應(yīng)該以專業(yè)和客觀的語氣撰寫，務(wù)必保證所有信息的準(zhǔn)確和完整。這種類型的報告一般由專業(yè)的院感部門負(fù)責(zé)編寫，每季度或每半年對所有科室或區(qū)域進(jìn)行一次全面檢查。醫(yī)院院感自查報告（7）一、報告目的本自查報告旨在全面評估醫(yī)院感染控制措施的實施情況，發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險，為持續(xù)改進(jìn)院感控制工作提供依據(jù)。二、自查范圍醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)室、檢驗科、藥房、護(hù)理部、消毒供應(yīng)中心等，尤其關(guān)注診斷與治療過程中可能產(chǎn)生的院感風(fēng)險。三、自查依據(jù)國內(nèi)外的院感控制指南和要求。醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)章制度。國內(nèi)外院感案例學(xué)習(xí)。CFDA、JCI、ISO等權(quán)威認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。四、自查內(nèi)容1.醫(yī)院基礎(chǔ)環(huán)境醫(yī)院環(huán)境清潔、消毒情況。排水系統(tǒng)的消毒管理。醫(yī)療廢物的安全處理。2.診療活動各種侵入性操作的預(yù)防措施。醫(yī)院手術(shù)室的無菌技術(shù)執(zhí)行情況。尿管、留置針等物品的正確使用和更換。3.醫(yī)技樓宇檢驗室、放射科的感染控制措施。檢驗器械、射線設(shè)備的消毒管理。4.藥品管理藥品質(zhì)量控制、過期藥品處理。一次性醫(yī)療用品的采購、儲存和發(fā)放。5.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)知識培訓(xùn)。醫(yī)院感染控制相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)。6.抗菌藥物管理抗菌藥物應(yīng)用和監(jiān)測。多重耐藥菌和高水平耐藥菌的監(jiān)督和應(yīng)對。7.監(jiān)測和統(tǒng)計院感數(shù)據(jù)的收集、分析和報告。院感的預(yù)防和控制效果評估。五、自查結(jié)果（此處詳細(xì)列出自查發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險，以及改進(jìn)措施。）六、存在問題1.醫(yī)務(wù)人員對院感知識的掌握程度參差不齊。2.某些設(shè)備的消毒程序執(zhí)行不到位。3.部分病房的清潔和消毒工作不夠及時。4.特殊感染患者的隔離措施有改進(jìn)空間。七、改進(jìn)措施1.開展定期的院感知識培訓(xùn)，提升全體醫(yī)護(hù)人員的防控意識。2.加強(qiáng)對設(shè)備的消毒管理和監(jiān)督。3.增加病房清潔和消毒頻次，確保達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。4.完善特殊感染患者的隔離措施，定期進(jìn)行檢查和評估。八、附件自查記錄表。醫(yī)療設(shè)備消毒記錄。院感統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析報告。九、報告人填寫報告撰寫人姓名、職位和簽署日期。十、審核人填寫審核人姓名、職位和簽署日期。十一、報告審批填寫審批人姓名、職位和簽署日期。醫(yī)院院感自查報告（8）一、自查目的本報告旨在全面評估醫(yī)院內(nèi)部的感染預(yù)防與控制狀態(tài)，確?；颊吆蛦T工的安全，符合相關(guān)衛(wèi)生和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。二、自查日期（填寫自查日期）三、自查團(tuán)隊成員名單煽（負(fù)責(zé)人）：（負(fù)責(zé)人姓名）成員：（成員1姓名），（成員2姓名），...四、自查范圍1.病房環(huán)境2.醫(yī)療設(shè)備3.人員操作和培訓(xùn)4.患者宣教5.廢物處理6.清潔與消毒7.供應(yīng)商管理8.醫(yī)廢處理與流通五、檢查結(jié)果與評價1.病房環(huán)境（描述檢查內(nèi)容，如病房通風(fēng)、空氣潔凈度、醫(yī)療布草（床上用品、手術(shù)服等）、洗手設(shè)施的有效性等，并記錄富含維生素清潔操作和檢查結(jié)果。）2.醫(yī)療設(shè)備（記錄各類醫(yī)療設(shè)備如輸液架、點(diǎn)滴架、手術(shù)刀、注射器等的清潔與消毒狀態(tài)，特殊設(shè)備如內(nèi)鑒鏡、胃鏡等的處理情況，包括是否有?？魄鍧嵙鞒獭Ｈ舸嬖趩栴}，請詳細(xì)描述。）3.人員操作與培訓(xùn)（檢查醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)、手衛(wèi)生、無菌操作規(guī)程的執(zhí)行情況。若發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)不足或操作不當(dāng)，請記錄并提出改進(jìn)建議。）4.患者宣教（評估患者及其家屬關(guān)于醫(yī)院感染預(yù)防措施的接受度和理解度，是否存在宣教材料或咨詢服務(wù)的不足。）5.廢物處理（檢查醫(yī)療廢物的分類、儲存、運(yùn)送和處理流程是否符合規(guī)定。對不達(dá)標(biāo)的區(qū)域或環(huán)節(jié)進(jìn)行描述。）6.清潔與消毒（確認(rèn)所有病房、手術(shù)室以及公共區(qū)域的清潔頻率和消毒方法。同時檢查清潔用具的存儲和維護(hù)。）7.供應(yīng)商管理（審核供應(yīng)商提供的材料或設(shè)備是否符合院感標(biāo)準(zhǔn)，包括供應(yīng)商的資質(zhì)、產(chǎn)品檢測報告等。）8.醫(yī)廢處理與流通（評估醫(yī)療廢物處理和供應(yīng)鏈的安全性，包括廢物寢饋股、運(yùn)輸過程、廢物儲存場所的安全性等，提出可能存在的不足。）六、發(fā)現(xiàn)問題及改進(jìn)措施（列出已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施或下一步行動計劃。）七、自查總結(jié)（總結(jié)自查過程中的主要發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)重點(diǎn)，評估自查結(jié)果整體上是否顯示醫(yī)院達(dá)到了較高的院感管理標(biāo)準(zhǔn)。）八、自查報告簽名負(fù)責(zé)人：（負(fù)責(zé)人簽名）日期：（填寫自查日期）成員簽名：...醫(yī)院院感自查報告（9）一、引言為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，我單位于（具體日期）組織了醫(yī)院感染自查工作。本次自查旨在全面了解和掌握我院感染控制工作的現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，進(jìn)一步提高我院的感染防控水平。二、自查方法本次自查采用自查與專項檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行，自查由各科室負(fù)責(zé)人組織，對本科室的感染控制工作進(jìn)行全面檢查；專項檢查由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)，對全院的感染控制工作進(jìn)行系統(tǒng)評估。三、自查內(nèi)容1.感染管理制度建設(shè)：檢查醫(yī)院是否建立了完善的感染管理制度，包括感染預(yù)防、控制、監(jiān)測、培訓(xùn)等方面。2.感染知識培訓(xùn)：檢查醫(yī)務(wù)人員是否接受了足夠的感染知識培訓(xùn)，是否掌握了基本的感染預(yù)防和控制技能。3.感染控制措施落實：檢查各項感染控制措施是否得到有效執(zhí)行，如手衛(wèi)生、隔離防護(hù)、環(huán)境消毒等。4.感染病例監(jiān)測：檢查醫(yī)院是否建立了感染病例監(jiān)測制度，是否能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理感染病例。5.器械消毒與滅菌：檢查醫(yī)療器械的消毒與滅菌是否符合要求，是否存在安全隱患。四、自查結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)以下問題：1.部分管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，存在制度空轉(zhuǎn)的情況。2.個別醫(yī)務(wù)人員感染知識掌握不足，需要加強(qiáng)培訓(xùn)。3.某些感染控制措施執(zhí)行不到位，需要進(jìn)一步改進(jìn)。4.感染病例監(jiān)測系統(tǒng)不夠完善，需要加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集和分析。五、整改措施針對以上問題，我們提出以下整改措施：1.加強(qiáng)制度建設(shè)，確保制度的有效執(zhí)行。2.加大感染知識培訓(xùn)力度，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控能力。3.嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。4.完善感染病例監(jiān)測系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性。六、結(jié)論本次自查雖然發(fā)現(xiàn)了一些問題，但通過及時的整改，我們有信心進(jìn)一步提高醫(yī)院的感染防控水平。我們將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，為患者提供更加安全、舒適的醫(yī)療環(huán)境。七、附件1.各科室感染管理制度執(zhí)行情況匯總表2.醫(yī)務(wù)人員感染知識培訓(xùn)情況登記表3.感染控制措施執(zhí)行情況檢查記錄表4.感染病例監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行情況分析報告醫(yī)院院感自查報告（10）日期：（填寫自查開始日期）醫(yī)院名稱：（醫(yī)院全名）院感審查部門：（指定進(jìn)行院感自查的部門或負(fù)責(zé)人姓名頭銜）自查對象范圍：（具體自查包括的部門、病房、醫(yī)務(wù)人員等，如有必要可劃分詳細(xì)區(qū)域）自查依據(jù)：依據(jù)相關(guān)院感管理規(guī)定及國家、地區(qū)衛(wèi)生健康管理部門的院感防控指南自查項目概覽：一、感染預(yù)防與控制:1.環(huán)境衛(wèi)生：評估各區(qū)域清潔與消毒的頻率和質(zhì)量，檢查消毒日志的填寫情況。2.手衛(wèi)生設(shè)施：檢查手衛(wèi)生設(shè)施的可用性和功能狀態(tài)，評估是否易于使用和遵守。3.高危物品消毒：檢查窯車、設(shè)備、呼吸機(jī)等高危物品的消毒流程。4.抗生素管理：考察抗生素的合理使用政策及執(zhí)行情況。二、隔離預(yù)防措施:1.接觸隔離：檢查是否為每年的所有醫(yī)務(wù)人員開展關(guān)于隔離預(yù)防措施的培訓(xùn)。2.空氣隔離：評估特定房間（如隔離病房）內(nèi)的通風(fēng)和空氣過濾系統(tǒng)。3.飛沫傳播與近距離空氣隔離項目：檢查采取的措施是否涵蓋流感、SARS、MERS、HIV等傳播病的防護(hù)。三、個人防護(hù)裝備(PPE)的使用：1.歸檔管理：評估PPE的采購記錄、有效期管理及廢棄物處理。2.使用與存放：檢查PPE的使用規(guī)范、存儲情況以及使用后的處理流程。四、醫(yī)療廢物處理:1.分類和包裝：審查所有醫(yī)療廢物的分類和包裝情況。2.回收處理：查驗醫(yī)療廢物是否被送往指定地點(diǎn)處理。五、監(jiān)控與反饋：1.檢查結(jié)果：評審最近的病原微生物學(xué)檢測結(jié)果和院內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查的情況。2.糾正行動：分析自查中發(fā)現(xiàn)的問題，并提出改進(jìn)措施及計劃。六、員工健康監(jiān)測與教育：1.健康屏查：審查醫(yī)務(wù)人員的身體檢查記錄和疫苗接種情況。2.培訓(xùn)教育：評估醫(yī)護(hù)人員的感染預(yù)防控制知識和技能的培訓(xùn)程度?？偨Y(jié)：自查報告的撰寫應(yīng)確保語言清晰、數(shù)據(jù)精確、提供具體案例（如果適用）及提出實際的改善建議。堅決遵循所有國家及地區(qū)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)并持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)感染預(yù)防與控制策略。尾部簽名：院感審查部門負(fù)責(zé)人：（簽署姓名）（日期）醫(yī)院院感自查報告（11）一、醫(yī)院概況醫(yī)院名稱：（醫(yī)院名稱）院級：（醫(yī)院等級）床位數(shù)：（床位數(shù)）主任醫(yī)師：（主任醫(yī)師姓名）二、自查時間：（自查日期）三、自查對象：全院各個科室和崗位四、自查內(nèi)容：1.院感防控體系建設(shè)情況：院感防控委員會成立情況，工作職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)正常；院感管理人員配置情況，是否配備有專門的感染防治科室人員；院內(nèi)感染預(yù)警機(jī)制、監(jiān)測系統(tǒng)和應(yīng)急預(yù)案是否完善；手衛(wèi)生率、使用一次性醫(yī)用用品率、醫(yī)療廢物處理情況是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；患者留置方式、環(huán)境衛(wèi)生及物品消毒措施是否到位；2.醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備消毒管理情況：消毒具體操作流程是否規(guī)范，人員操作技能是否熟練；消毒劑使用情況、有效期是否符合要求；消毒設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)情況。3.醫(yī)患分離管理情況：感染病人隔離措施是否嚴(yán)格執(zhí)行，隔離區(qū)域設(shè)施是否完善；醫(yī)護(hù)人員和感染病人接觸管理是否規(guī)范；醫(yī)院入口、出入口、電梯等通道是否設(shè)立隔離措施；XXX個人防護(hù)意識和操作情況：醫(yī)護(hù)人員佩戴口罩、手套、防護(hù)服等個人防護(hù)裝備的情況是否規(guī)范；醫(yī)護(hù)人員消毒操作程序是否規(guī)范，個人衛(wèi)生習(xí)慣是否良好；患者和家屬的防護(hù)知識普及情況，是否按照要求配合進(jìn)行防護(hù)。XXX院感事件的調(diào)查處理情況：院感事件的報告、調(diào)查和處置程序是否完善；院感事件的發(fā)生原因分析是否到位，防止類似事件再次發(fā)生；院感事件的匯總、分析及相應(yīng)的改進(jìn)措施是否落實力。五、存在問題（具體列舉存在的問題，如消毒操作不規(guī)范、醫(yī)患分離不到位等）六、改進(jìn)措施（針對存在問題，提出具體的改進(jìn)措施，如制定更詳細(xì)的操作規(guī)程、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)等）七、承諾我們承諾將高度重視院感防控工作，不斷完善院感防控體系，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和考核，嚴(yán)格執(zhí)行各項消毒規(guī)定，提高患者安全意識，切實做到（目標(biāo)，如降低院感發(fā)生率、提高患者安全等）.八、聯(lián)系方式：聯(lián)系電話：（電話號碼）郵箱：（郵箱地址）九、負(fù)責(zé)人：姓名：（負(fù)責(zé)人姓名）職務(wù)：（負(fù)責(zé)人職務(wù)）日期：（日期）醫(yī)院院感自查報告（12）一、時間：2023年10月26日二、醫(yī)院名稱：XXX醫(yī)院三、自查對象：醫(yī)院院感防控四、自查領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：XXX，副院長成員：XXX（感染控制醫(yī)生）、XXX（院長辦公室主任）、XXX（護(hù)理部主任）、XXX（臨床科室負(fù)責(zé)人）、XXX（醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人）五、自查的目的：1.評估醫(yī)院院感防控工作的現(xiàn)狀。2.分析院感發(fā)生原因，找出薄弱環(huán)節(jié)。3.制定下一步改進(jìn)措施，提高院感防控水平。六、自查內(nèi)容：1.人員衛(wèi)生與消毒:醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)服、洗手、消毒操作規(guī)范性情況?；颊摺⒓覍傩l(wèi)生知識、洗手意識情況。環(huán)境消毒及物品消毒流程是否規(guī)范，執(zhí)行情況如何。2.醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境:醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境的清潔消毒是否到位，消毒方式是否科學(xué)?？諝饬魍?、溫度、濕度等環(huán)境因素是否符合要求。醫(yī)療廢物的處理是否規(guī)范，是否污染環(huán)境。3.流程管理與制度建設(shè):院感防控管理制度是否完善，是否嚴(yán)格執(zhí)行。手消毒、穿脫隔離措施等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程和標(biāo)準(zhǔn)是否明確。院感監(jiān)測、調(diào)查、報告、分析和整改機(jī)制是否健全。4.專業(yè)能力與資源配置:感染控制醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力、知識掌握情況。感染控制團(tuán)隊的建設(shè)、培訓(xùn)情況。醫(yī)院對于院感防控工作經(jīng)費(fèi)、人力、物力等資源的投入情況。5.院感事件監(jiān)測與處置:醫(yī)院院感事件的監(jiān)測、報告、調(diào)查、分析、處置流程是否規(guī)范。院感事件處理情況，是否有及時有效措施。院感事件的發(fā)生原因、預(yù)防措施以及改進(jìn)措施是否總結(jié)得當(dāng)。七、自查發(fā)現(xiàn)的問題：（此處列出自查發(fā)現(xiàn)的問題，例如：穿脫防護(hù)服操作規(guī)范性不到位、環(huán)境消毒不到位、院感事件報告滯后等，并具體描述問題表現(xiàn)。）八、整改措施：（針對以上發(fā)現(xiàn)的問題，提出具體的整改措施，包括責(zé)任部門、整改時間、具體內(nèi)容等。）九、自查總結(jié):（總結(jié)自查結(jié)果，并對未來院感防控工作提出展望。）（可附上相關(guān)照片、表格、圖表等資料）注:此模板為參考，實際報告內(nèi)容需根據(jù)醫(yī)院實際情況進(jìn)行修改完善。醫(yī)院院感自查報告（13）一、引言為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，我單位于（具體日期）組織了醫(yī)院感染自查工作。本次自查旨在全面了解和掌握我院感染控制工作的現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，進(jìn)一步提高我院的感染防控水平。二、自查方法本次自查采用了查閱資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談等多種方法進(jìn)行。三、自查內(nèi)容1.感染管理制度建設(shè)：檢查了我院感染管理制度的建立和執(zhí)行情況，包括感染預(yù)防、控制、消毒、隔離等方面的制度和措施。2.感染監(jiān)測與防控：檢查了我院的感染監(jiān)測工作，包括對病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的監(jiān)測，以及對手衛(wèi)生、環(huán)境表面、物品表面的消毒效果的監(jiān)測。檢查了我院對感染病例的發(fā)現(xiàn)、報告和處理情況。3.感染培訓(xùn)與教育：檢查了我院對醫(yī)務(wù)人員的感染培訓(xùn)和教育情況，包括培訓(xùn)的內(nèi)容、方式、頻次等。4.感染物資管理：檢查了我院感染物資的管理情況，包括防護(hù)用品、消毒用品、藥品等的采購、儲存、使用和銷毀等。四、自查結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)以下問題：1.某些科室的感染管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，存在制度與實際操作脫節(jié)的情況。2.感染監(jiān)測工作不夠細(xì)致，對某些感染風(fēng)險的識別和預(yù)防措施不夠完善。3.感染培訓(xùn)和教育不夠深入，部分醫(yī)務(wù)人員對感染防控的知識和技能掌握不足。4.感染物資管理存在不規(guī)范的現(xiàn)象，如防護(hù)用品的配備不足、消毒用品的過期未及時更換等。五、整改措施針對以上問題，我們提出以下整改措施：1.加強(qiáng)對感染管理制度的宣傳和培訓(xùn)，確保制度得到有效執(zhí)行。2.完善感染監(jiān)測工作，加強(qiáng)對感染風(fēng)險的識別和預(yù)防措施的落實。3.加大感染培訓(xùn)和教育力度，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控知識和技能水平。4.規(guī)范感染物資的管理，確保物資的采購、儲存、使用和銷毀等符合規(guī)范要求。六、結(jié)論本次自查總體情況良好，但也存在一些問題和不足。我們將以此次自查為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。醫(yī)院院感自查報告（14）一、報告依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)院感染控制規(guī)范》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和地方相關(guān)規(guī)定醫(yī)院內(nèi)部管理制度和操作規(guī)程歷史院感案例分析和文獻(xiàn)研究二、自查目的識別醫(yī)院院感管理和控制上可能存在的不利因素。確定院感控制的關(guān)鍵點(diǎn)和實施改進(jìn)措施。提高醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平，保障患者安全。三、自查范圍醫(yī)院整體環(huán)境：環(huán)境衛(wèi)生、布局、設(shè)施等人員管理：培訓(xùn)、個人防護(hù)、手衛(wèi)生等臨床操作：手術(shù)、侵入性操作、藥物使用等診療流程：新入院病例，手術(shù)室管理等監(jiān)測系統(tǒng)：感染病例報告、流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測數(shù)據(jù)等應(yīng)急管理：感染暴發(fā)應(yīng)急響應(yīng)、感染控制培訓(xùn)等其他相關(guān)內(nèi)容：病房管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等四、自查方法查閱相關(guān)文件、記錄和報告現(xiàn)場檢查和訪談員工、患者及家屬使用定量工具評估感染風(fēng)險利用現(xiàn)有監(jiān)控數(shù)據(jù)進(jìn)行分析五、自查結(jié)果（填寫自查結(jié)果，如：在手衛(wèi)生方面，發(fā)現(xiàn)以下問題...）問題描述發(fā)生頻率涉及科室區(qū)域可能導(dǎo)致的影響六、改進(jìn)措施對自查中發(fā)現(xiàn)的問題制定具體的改進(jìn)措施制定詳細(xì)的行動計劃和責(zé)任人設(shè)定完成改進(jìn)措施的時限七、持續(xù)改進(jìn)計劃定期進(jìn)行院感監(jiān)測和評估加強(qiáng)員工教育和培訓(xùn)更新相關(guān)政策和流程持續(xù)跟蹤改進(jìn)措施的執(zhí)行情況八、附件自查表格（如問題列表、個人反饋表等）相關(guān)政策和操作流程文件復(fù)印件自查的照片、影像等其他相關(guān)輔助文檔九、報告簽署報告負(fù)責(zé)人簽署報告日期醫(yī)院院感自查報告（15）醫(yī)院基本信息：醫(yī)院名稱：地址：成立年份：醫(yī)院等級：床位數(shù)：自查背景：1.目的：評估醫(yī)院感染預(yù)防和控制的實際執(zhí)行情況。2.時間：自查報告生成日期：3.執(zhí)行人：自查內(nèi)容和結(jié)果：一、硬件設(shè)施與環(huán)境控制：1.清洗消