中國(guó)急性肺栓塞指南 102W

淺談中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療

指南2021/4/26

1前言·

急性肺血栓栓塞癥(APTE)

已成為我國(guó)心血管常見、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100—200/10萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、

高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)①?！?/p>

肺栓塞(PE)可以沒有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE

患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死·PE

的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加有關(guān)，40歲以上人群，

每增齡10歲PE增加約1倍。HeitJA.

The

epidemiologyofvenous

thromboembolism

in

the

community.Arterioscler

Th2

031/

4(

2Ssc

Biol,2008,28:370-372.2基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈主

干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理

生理綜合征。2021/4/26

3基本概念肺栓塞外源性

內(nèi)源性靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)4脂肪(3%)羊水

(<1%)空氣

(<1%)腫瘤(13%)2021/4/26m

房有而下路5pow

periptaral

ot

body基本概念·

肺血栓栓塞癥(PTE):是指來源于

靜脈系統(tǒng)或右心血

栓堵塞肺動(dòng)脈或其

分枝引起肺循環(huán)障

礙的臨床和病理生

理綜合征2021/4/26在能基本概念·

深靜脈血栓形成(DVT):

纖維蛋白、血小板、

紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)·

靜脈血栓栓塞癥(VTE):PTE和DVT是同一

疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE2021/4/26

6血栓的形成和栓塞靜脈血栓栓塞易患因素易患因素

易患因素下肢骨折；

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；

·

3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)或心輸

血

；房撲動(dòng)入院；

·

中心靜脈置管；化療；·髖寬關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；

·

充血性心力衰竭或呼吸衰竭；·

嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；

·

既

往VTE;脊髓損傷臥床休息大于3天；·糖尿?。桓哐獕?；·久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅

行);年齡增長(zhǎng)；·

腹腔鏡手術(shù)；肥胖；202妊娠；靜脈曲張·

促紅細(xì)胞生成素劑；·激素替代治療；感染(尤其呼吸

系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)·炎癥性腸道疾?。话┌Y；·

口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；

·

淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向注

：OR=odds

ratio,相對(duì)危險(xiǎn)度

7強(qiáng)易患因素(OR>10)

中等易患因素(OR2-9)弱易患因素(OR<2)自然病程·PE50%-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血

栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)②●5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是

伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；·90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的·0.5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③·

未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT

患者有50%在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)Goldhaber

SZ,Visani

L,De

Rosa

M.Acute

pulmonary

embolism:clinical

outcomes

in

the

International

CooperativePulmonary

Embolism

Registry

(ICOPER).Lancet,1999,353:1386-1389.Ky

2

O2NAR26endaal

FR,Eichinger

S.Risk

assessment

forrecurrent

venous

thrombosis.Lancet,2010,376:2032-2039.8病理生理·輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突

然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致

右心室衰竭，是PE死亡的主要原因血流動(dòng)力學(xué)改變

右心功能不全心室間相互作用

呼吸衰竭2021/4/26

9右心室后負(fù)荷壓力增高死亡2021/4/26心源性休克10RV收縮性

RV輸出量LV前負(fù)荷低CO

體

循環(huán)血壓

RV冠狀動(dòng)

脈灌注

RV02供應(yīng)室壁張力神經(jīng)因子激活

RV

氧耗量RV

心肌缺血病理生理RV

擴(kuò)張

RV

心肌炎癥臨床表現(xiàn)癥狀：

PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血可被疑診PE?？┭崾痉喂Ｋ?，多在肺梗死后

24h

內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻

率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下

降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE,其他呼吸系統(tǒng)體

征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜202意6

12輔助檢查·血?dú)鈩?dòng)脈分析·D-D

二聚體·

心電圖·

超聲心動(dòng)圖·

胸部X片檢查·CT肺動(dòng)脈造影·放射性核素肺通氣灌注掃描·

肺動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))·

下肢深靜脈檢查2021/4/26確診手段13·

血?dú)鈩?dòng)脈分析：血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異

性·

D-D

二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)

激活，可引起血漿D

二聚體的水平升高。血漿D

二

聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE,而對(duì)確

診PE無益?！?/p>

心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。·

超聲心動(dòng)圖：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接

征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)·

胸

片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其

他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。2021/4/26

14·

CT肺動(dòng)脈造影：CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無

創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為

8

3

%

,特異性為78%~100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血

栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)

的亞段PE?！?/p>

放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯

像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性

為92%,特異性為87%,且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，

尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義?！?/p>

肺動(dòng)脈造影：

斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其敏感性為98%,·下肢深靜脈檢查：CUS

診斷DVT的敏感性為90%,202精異性為95%,必備檢查。

15特異性為95%98%。PE

治療一急性期治療·

一般處理·

呼吸循環(huán)支持治療·

抗凝治療·

溶栓治療·肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)·經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓

·

靜脈濾器2021/4/26僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE

患者16PE

治療—一般處理·

重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心

電圖及血?dú)獾淖兓?/p>

防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，

避免用力·

適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀·

胸痛者予以止痛2021/4/26

17PE

治療一呼吸循環(huán)支持治療·

呼吸支持一經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧一嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右

心衰一避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血2021/4/26

18PE

治療一呼吸循環(huán)支持治療·循環(huán)支持---右心功能不全，心排血量降低·血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力

作用的多巴酚丁胺和多巴胺；·血壓下降者，使用去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用

能改善右心室功能，同時(shí)通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注·

腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無

體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。·擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用1

液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)2021/4/26

19PE

治療一抗凝·

急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)?！?/p>

懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過

程中即應(yīng)開始抗凝治療?！じ呶；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委??！?/p>

中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?021/4/26

20PE

治療一抗凝治療·

常用的抗凝藥物·非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉·

口服抗凝藥：華法林；利伐沙班、阿哌沙班，

達(dá)比加群和依度沙班·

阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。2021/4/26

21PE

治療一抗凝治療時(shí)程·

急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少

需要3個(gè)月。·

如果急性肺栓塞(0

.5%-5%患者)發(fā)展成慢性

血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療?！と绻毙苑嗡ㄈ委煶晒?，癥狀基本消失，無右

心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根

據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。2021/4/26

22PE

治療

一溶栓·

機(jī)

制

：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過清

除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、V、VⅢ及纖維蛋白溶

酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖

維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓

治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。·

歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回

顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型

纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%,顯效率42.7%,

病死率3.4%,

顯著優(yōu)于對(duì)癥治療

組和單純抗凝治療組。2021/4/26

23PE治療一溶栓治療時(shí)間窗·肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、

肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低?！E溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，

減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓

的發(fā)生危險(xiǎn)。因此，在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始

行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有

癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有

一定作用。2021/4/26

24相對(duì)禁忌證.6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA

·

口服抗凝藥·妊娠或分娩1周內(nèi)·不能壓迫的血管穿刺·創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇絕對(duì)禁忌證·

任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中·

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤·3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭·難治性高血壓(收縮壓>180

部損傷

mmHg)對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥2021/4/26

25·嚴(yán)重肝功不全·感染性心內(nèi)膜炎·活動(dòng)性消化性潰瘍·

近一月內(nèi)胃腸道出血·

已知的活動(dòng)性出血PE

治療一急性肺栓塞溶栓治療禁忌證PE

治療一外科血栓清除術(shù)·

1924

年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、

選擇性的

中高危PE,尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者?！?/p>

系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。2021/4/26

26PE治療一經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療·對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：(1)豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂；(2)液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙猓?3)抽吸導(dǎo)管

進(jìn)行血栓抽吸；(4)血栓旋切?！?duì)于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。2021/4/26

27PE

治療一下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證·肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者

·

充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者·

高?；颊叩念A(yù)防：①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；

②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重

肺動(dòng)脈高壓或肺心病者?！?/p>

因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT,

因此安裝濾

器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成2021/4/26