慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南課件1

慢性阻塞性肺疾病急性加重患

者的機(jī)械通氣指南(2007)2021精選ppt1COPD

所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)1·

COPD

是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完

全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的

慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。·慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道(內(nèi)徑>2-4mm)主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。·外

周

氣

道

(

內(nèi)

徑<2

mm)

的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道

阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出，造成了患者呼氣不暢、

功能殘氣量增加。肺實(shí)質(zhì)組織(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管)廣泛

破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，

造成呼氣氣流緩慢。2021精選ppt

2COPD

所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)·COPD

患者呼出氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不

完全，形成動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(DPH)

。

由于DPH的存在，

肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入

相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng)，從而使吸氣負(fù)荷增

大。

DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過(guò)多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正

壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)

?！び?/p>

于PEEPi

存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克

服PEEPi

才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這

也增大了吸氣負(fù)荷。肺容積增大造成胸廓過(guò)度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平

位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助

呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，

容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。2021精選ppt

3COPD

所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)·氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過(guò)呼吸肌自身的代償能力

使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2

潴留，

嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭?！?/p>

COPD

急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、

肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、

代謝性堿中毒等。其中支氣管-肺部感染是最常見(jiàn)原因?！?/p>

呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素

有關(guān)。因此，在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH

及

其不利影響；通過(guò)建立人工氣道以利于痰液的引流，

在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。2021精選ppt

4呼吸支持原理·在AECOPD

的早期，患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液

引流問(wèn)題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的

主要原因，此時(shí)予以無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)早期干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí)，需建立人工氣道

行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV)以有效引流痰液和提供較

NPPV

更有效的通氣。。一旦支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控

制

，自主呼吸功能有所恢復(fù)，痰液引流問(wèn)題已不是主要問(wèn)

題時(shí)，可撤離IPPV,改用NPPV

以輔助通氣和進(jìn)一步緩解

呼吸肌疲勞。實(shí)踐表明，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣行之有效，已成為AECOPD

機(jī)械通氣的實(shí)用方法。2021精選ppt

5無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)

適應(yīng)證NPPV

應(yīng)用于AECOPD的基本條件：1、合作能力，神志基本清楚，

依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力。2

、

分泌物少

或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)。3

、

血流動(dòng)力學(xué)：穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。多項(xiàng)RCT均針對(duì)中度呼吸性酸中毒(7.25<

pH<7.35)

及有呼吸困

難表現(xiàn)(輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率>25次/分)的AECOPD,

與常規(guī)治療相比，NPPV

取得了顯著療效。無(wú)論是即時(shí)效應(yīng)(NPPV

短時(shí)間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血?dú)庵笜?biāo)),

還是整個(gè)住院期間的療效(氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時(shí)間)均有明顯改善。對(duì)于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處

于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項(xiàng)在普通病房早期應(yīng)用NPPV

治療AECOPD

患者的多中心RCT

中，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行亞組分析后提

示，對(duì)于pH≥7.35的患者，在入選后2小時(shí)即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，

輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對(duì)照組明顯降低?？?/p>

能與NPPV

早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進(jìn)一步加

重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項(xiàng)研究也表明，NPPV

對(duì)

這類存在DPH

的患者，可以降低其吸氣做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲

勞和改善通氣功能的目的。無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)

適應(yīng)證對(duì)于AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者，有學(xué)者認(rèn)為NPPV

失敗率和死

亡率較高，對(duì)這類患者行IPPV可能更為有效。但在一項(xiàng)RCT中

，49

例常規(guī)治

療無(wú)效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)

果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU

時(shí)間

、ICU

病死率和院內(nèi)病死率均相似。在酸中毒更為嚴(yán)重的64例AECOPD

患者中應(yīng)用NPPV,并選取疾病嚴(yán)重程度類似的既往行IPPV

的64例AECOPD

患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，NPPV

組有40例患者失敗后改用IPPV,病

死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間在兩組間無(wú)顯著差異。國(guó)內(nèi)的研究也有類似

發(fā)現(xiàn)。需要注意的是，上述三項(xiàng)研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分

患者因?yàn)椴痪邆涫褂肗PPV

的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良

好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)進(jìn)行，但NPPV

失敗率仍較高(25%-63%)。而對(duì)于呼吸

頻

率

>30

次/分，并且pH<7.25

的患者應(yīng)用NPPV

失敗的可能性高達(dá)

5

0

%

。因

此，對(duì)于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，

可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用NPPV,

但應(yīng)用1-2小時(shí)無(wú)明顯改善則須及時(shí)改用IPPV。對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)水平改變的患者，在

一

項(xiàng)對(duì)153

例COPD患者進(jìn)行5年的病例對(duì)

照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙，其病死率則高達(dá)50%,故不應(yīng)在這

類患者中使用NPPV。當(dāng)IPPV

條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí)，NPPV

可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達(dá)50%

-

60%,高于其他病種

(如晚期腫瘤、肺炎等),因此，對(duì)這類患者可考慮使用NPPV

。2021

精選ppt

7無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)禁忌證·氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及

無(wú)法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV

禁忌證，包

括：;

①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏

迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；·

②心跳或呼吸停止；③面

部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形

或近期手術(shù)；·④上呼吸道梗阻等。2021精選ppt

8無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV)

相對(duì)禁忌證·①無(wú)法配合NPPV

者，如緊張、不合作或精

神疾病，神志不清者；·②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；(④腸梗阻；·⑤近期食道及上腹部手術(shù)。2021精選ppt

9NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求(NPPV呼吸機(jī)的選擇理論上講，具有完善監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)以及專

用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于NPPV

。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測(cè)與報(bào)

警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于

高壓力低流量系統(tǒng)，在密封不漏氣的條件下工作比較理想，而對(duì)漏

氣的補(bǔ)償能力比較差，呼吸回路(特別是面罩)存在較明顯漏氣

時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機(jī)不協(xié)調(diào)，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)不能正常工作。因此，選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。后者設(shè)計(jì)的特

點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng)，對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較好，在管路存在漏

氣時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力強(qiáng)，且其價(jià)格較低廉，使用簡(jiǎn)便

和體積小，容易搬動(dòng)，為施行NPPV

主要的呼吸機(jī)型。其缺點(diǎn)是監(jiān)

測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)尚不夠完善。由于應(yīng)用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD

通氣，在

一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對(duì)抗小氣道的動(dòng)態(tài)

塌陷，并減少吸氣做功。因此，AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機(jī)。單純CPAP

型呼吸機(jī)雖可降低

AECOPD患者吸氣功耗，但

改善通氣的作用有限。10NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求(面罩的選擇

面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些

情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：

面罩過(guò)大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增

大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。面罩扣得過(guò)緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力

(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)

可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性?！?/p>

常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適，胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD

患者往往存在張

口呼吸，(臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩。

11NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求(呼氣裝置的選擇

)·

不同的呼氣裝置的重復(fù)呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復(fù)呼吸，對(duì)于伴嚴(yán)重CO2潴留

的AECOPD患者來(lái)說(shuō)有一定價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)臨床

上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺(tái)閥、側(cè)孔以及靜音閥。在避免CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺(tái)呼氣

閥應(yīng)用價(jià)值最大。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長(zhǎng)時(shí)間

使用過(guò)程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定

期檢查并及時(shí)更換。將面罩自帶的排氣孔打開(kāi)也

可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸，但會(huì)增加

漏氣。國(guó)內(nèi)設(shè)計(jì)制作的防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)

有較好的減少重復(fù)呼吸的作用。2021精選ppt

12NPP)v操作環(huán)境實(shí)

施NPPV的場(chǎng)所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件(至少應(yīng)包括對(duì)基本生命

體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè))。此外，操作者(醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師)應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗(yàn)也是影響NPPV療效的重要因素，要求對(duì)NPPV有一定認(rèn)識(shí)及了解，能指導(dǎo)患者應(yīng)用NPPV,協(xié)

助患者咳嗽排痰，具有對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)性、漏氣等問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理

以及及時(shí)判斷NPPV

失敗的能力。目前沒(méi)有直接比較NPPV

在不同科室中應(yīng)用療效差別，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進(jìn)行。兩項(xiàng)在普通病房?jī)?nèi)的多中心RCT結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV

顯著

地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH<7.3

亞組中，普通病房?jī)?nèi)的治療效果不及ICU

。因此，美國(guó)和英國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)先后推薦：對(duì)于pH<7.

3的患者，不宜在普通病房?jī)?nèi)行NPPV

。另外，若患者存在嚴(yán)重合并

癥(如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等),

氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU

內(nèi)行NPPV,以便手需要時(shí)及時(shí)改換為IPPV。由

于上機(jī)初期(

第

一

個(gè)8小時(shí))比后期(第二個(gè)8小時(shí))需要更多

的床旁觀察時(shí)間，加之應(yīng)用NPPV

后數(shù)小時(shí)內(nèi)的療效與NPPV

的

成功與否明顯相關(guān)，因此開(kāi)始應(yīng)用NPPV

的一段時(shí)間內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。

2021精選ppt

13NPPV

操作技術(shù)(患者的教育)·

與IPPV

不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合

作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，

爭(zhēng)取配合，提高依從性和安全性。教育的內(nèi)

容包括：講述治療的目的；NPPV

治療過(guò)程

中患者可能出現(xiàn)的感受(因正壓通氣可能

導(dǎo)致的不適等);指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松

呼吸，NPPV

中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)

及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，

特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐

時(shí))拆除面罩的方法，等。2021精選ppt

14NPPV

操作技術(shù)(呼吸機(jī)與患者的連接)·

連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的

耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的

鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適

宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。

目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與

4點(diǎn)固定

相比，3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理，壓力分布最均勻，密閉

性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時(shí)，應(yīng)先

在吸氧或者低的氣道壓(

如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)

下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或

增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明

顯不適。2021精選ppt

15NPPV

操作技術(shù)(通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié))·

常

用NPPV

通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(CPAP)、

壓

力/容量控制通氣

(PCV/VCV)

、比例輔助通氣(PAV)、

壓力支持通氣+呼氣末正壓(

PSV+PEEP

,

通常所稱雙水

平正壓通氣即主要為此種通氣模式),其中以雙水平正壓

通氣模式最為常用。·

如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和

潮氣量過(guò)低導(dǎo)致治療失敗，但過(guò)高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受

的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(

EPAP

)

從2～4cmH2O

開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡

量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相

壓

力(IPAP

)從

4～8cmH20開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸

上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高

通氣支持水平。2021

精選ppt

16NPPV

操作技術(shù)(監(jiān)測(cè))·一般生命體征：一般狀態(tài)、神志等。·

呼吸系統(tǒng)：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)

度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等?！ぱh(huán)系統(tǒng)：心率、血壓等。通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣

量等?！?/p>

血?dú)夂脱躏柡投龋篠pO2、pH

、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)：胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、

鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉

癥)、氣壓傷等。2021精選ppt

17NPPV

操作技術(shù)(失敗)·①病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)

明顯改善；·②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、

痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；·③患者嚴(yán)重不耐受；④

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；·⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。2021精選ppt

18NPPV

操作技術(shù)(常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法)1、嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?>25

cmH2O時(shí)有可能

超過(guò)食道賁門的壓力)或張口

呼

吸

、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸

脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣

壓

>25cmH2O,

放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。2、誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰

竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。3、口鼻咽干燥：多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)尤為

明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過(guò)口咽部的氣流量)和間歇喝

水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽

冷凝的作用，會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶

熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。4

、面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見(jiàn)。合理地調(diào)整面罩的位置、選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見(jiàn)，主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間壓迫引起。間歇松開(kāi)面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國(guó)自行研制的硅膠面膜型面覃具有良好的防漏202幢，吧較適合國(guó)人面型。NPPV

操作技術(shù)(常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法)5排痰障礙：NPPV

易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總

的通氣量過(guò)大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液

體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化

器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫

時(shí)斷開(kāi)),保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部

物理治療以輔助患者排痰。NPPV

不應(yīng)影響患者的正

常飲水、咳痰、進(jìn)食等。6、恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩，尤其是口鼻面罩有

恐懼心理，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV

治療。合適的教育

和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地

應(yīng)用NPPV

治療，有利于提高患者的信心和接受性。7、

氣

壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本

通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分追求通氣狀況的改善而提高氣

道壓力。2021精選ppt

20有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證·

危及生命的低氧血癥(PaO2

小于50mmHg或

PaO2/FiO2<200

mmHg)。·

PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒(

pH≤7.20)

。

;嚴(yán)重的神志障礙(如昏睡、昏迷或譫妄)。·

嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀(如呼吸頻率>40次/分、矛

盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸頻率<8次/分)。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失。

·

NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。2021精選ppt

21有創(chuàng)正壓通氣人工氣道的建立AECOPD

患者行IPPV時(shí)，人工氣道應(yīng)首選氣管插管，其常見(jiàn)途

徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，患者耐

受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留置時(shí)間長(zhǎng)，且口腔護(hù)理方便，

但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高。經(jīng)口氣管插管

操作相對(duì)簡(jiǎn)單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。

有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對(duì)病死率無(wú)顯著影響。所以，AECOPD

患者行IPPV

治療時(shí)，

人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。.氣管切開(kāi)主要用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄

或阻

塞的患者，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一

側(cè)肺嚴(yán)重毀損。雖然對(duì)于需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者早期氣管切開(kāi)能

降低機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU

時(shí)間，但氣管切開(kāi)后可能發(fā)生氣管狹

窄，對(duì)于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實(shí)施氣管插管或氣管切開(kāi)皆非常困難，因此應(yīng)嚴(yán)

格掌握氣管切開(kāi)的指征，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開(kāi)；若需行氣

管切開(kāi)，可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)。2021精選ppt22有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)(通氣模式的選擇)·在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制

通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免

大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌

廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜

盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者

的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備?！?/p>

常用的通氣模式包括輔助控制模式(

A/C)

、

同步間歇

指令通氣(SIMV)

和壓力支持通氣(PSV)

,

也可試

用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣(

PAV)

等。其

中SIMV

+

PSV

和PSV

已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為

常

用

。PSV

的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)

均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺(jué)舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力。PAV

尚處于探索階

段，顯示了一定的應(yīng)用前202景1精選。ppt

23有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)(通氣參數(shù)的調(diào)節(jié))DPH

和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適

水平的PEEPe

,

降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。潮氣量

(VT)或氣道壓力(Paw)目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8

ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O

和/或氣道峰壓不超過(guò)35-40cmH2O,以避免

DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生67;

同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2

值逐漸

恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。通氣頻率(

f)需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)

高頻率可能導(dǎo)致DPH

加重，

一般10-15次/分即可。2021精選ppt

24有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)(通氣參數(shù)的調(diào)節(jié))吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰流速(40-60L/min),

使吸呼

比

(I:E)≤1:2,

以延長(zhǎng)呼

氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD

患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善

氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者，

遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。外源性PEEP(PEEPe)加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi

的80%,否則會(huì)加重DPH。

臨床可采用呼氣阻斷不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe

為宜。吸氧濃度(FiO2)通常情況下

，AECOPD

只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若

需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。2021精選ppt

25法(

expiration

hold)

測(cè)量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開(kāi)始逐漸地增加PEEPe,同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以有創(chuàng)正壓通氣呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)·

1

)

氣

道

壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓(<35-40

cmH2O)

和

平臺(tái)

壓(

<30

cmH2O),以

避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變

化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺(tái)壓主

要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響?！?/p>

2)PEEPi:PEEP

i的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性

回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。可以根

據(jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來(lái)判斷PEEPi

存在

的可能性：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)

吸氣負(fù)荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的

不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣

時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。若需準(zhǔn)確地測(cè)量PEEPi,可以采用呼氣

末氣道阻斷法和食道氣囊測(cè)壓法。3

)

氣

道阻

力(

Raw):

氣道阻力的變化往往通過(guò)上述氣道壓力

的變化得以反映。為準(zhǔn)確測(cè)量，需在完全控制通氣條件下通過(guò)吸

氣阻斷法來(lái)測(cè)量。與氣道壓相比，影響Raw

的因素較少，能更準(zhǔn)

確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的

判斷。2021精選ppt

26有創(chuàng)正壓通氣氣體交換的監(jiān)測(cè)·應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測(cè)手段，包括血?dú)?/p>

分析、呼出氣CO2監(jiān)測(cè)等，來(lái)指導(dǎo)通氣參

數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH

和PaCO2

水平的監(jiān)

測(cè)，避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿

中毒的發(fā)生。2021精選ppt

27有創(chuàng)正壓通氣常見(jiàn)并發(fā)癥-氣壓傷;氣壓傷的常見(jiàn)類型包括肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣

腫和氣胸等。其中肺間質(zhì)氣腫是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在

臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫

或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識(shí)別和處理PIE對(duì)預(yù)

防氣壓傷的進(jìn)一步加重具有重要意義?！鈮簜陌l(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基

礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系。由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)(如肺氣腫、肺

大

泡

等

)

,AECOPD

患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和

氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)

生。最近一項(xiàng)研究亦顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制

后

，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%。2021精選ppt

28有創(chuàng)正壓通氣常見(jiàn)并發(fā)癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎·

COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而

且此類患者一旦行IPPV,

其

氣管插管的時(shí)

間

較

長(zhǎng)，易發(fā)生VAP。由

于VAP使患者住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)改善AECOPD

患者的預(yù)后

具有重要意義。VAP

預(yù)防措施主要包括：經(jīng)

口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)等。2021精選ppt

29有創(chuàng)正壓通氣常見(jiàn)并發(fā)癥-人機(jī)對(duì)抗·

AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗除與患者本身

的病情變化和呼吸機(jī)及人工氣道故障有關(guān)外，還常見(jiàn)于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，

包括PEEP、潮氣量、峰流速和流速波形等。

人機(jī)不協(xié)調(diào)會(huì)進(jìn)一步加重DPH,

進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸

功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積

極查找原因并加以處理。2021精選ppt

30有創(chuàng)正壓通氣的撤離(1)·

當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，可考慮進(jìn)行撤機(jī)：

①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：

這是撤機(jī)的先決條件，應(yīng)仔細(xì)分析可能的

誘發(fā)因素并加以處理；②神志清楚，可主

動(dòng)配合；③自主呼吸能力有所恢復(fù)；④通

氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2>250mmHg,

PEEP<

5-8cmH2O,p

H>7.35,

PaCO2

達(dá)緩解期水平；⑤血流動(dòng)力學(xué)

穩(wěn)

定

：無(wú)活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓

藥治療或升壓藥劑量較小。2021精選ppt31有創(chuàng)正壓通氣的撤離(2)·

當(dāng)患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的

支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過(guò)渡到完全

自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時(shí)，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再

降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平(5~7cmH2O),

穩(wěn)

定4~6

小時(shí)后可脫機(jī)。單獨(dú)運(yùn)用PSV模式撤機(jī)時(shí)，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其

他撤機(jī)方式相比，SIMV

可能會(huì)增加撤機(jī)的時(shí)間，不宜單

獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)

是指導(dǎo)撤機(jī)的常用

方法之

一。但對(duì)于部分SBT成功的AECOPD

患者，尤其是

長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時(shí)內(nèi)仍需重新氣管插管。

因

此

，SBT只可作為AECOPD撤機(jī)前的參考。2021精選ppt

32·

35%67%的COPD

患者存在撤機(jī)困難，其59%的機(jī)械通

氣時(shí)間用于撤機(jī)，需逐步

撤

機(jī)

。造成這些患者撤機(jī)困難

的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡，表現(xiàn)為撤機(jī)過(guò)程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加等，亦可由于營(yíng)養(yǎng)不良、心功能

不全和呼吸機(jī)依賴等因素造成。所以，對(duì)于撤機(jī)困難的

COPD

患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長(zhǎng)自主

呼吸時(shí)間的的同時(shí)，還應(yīng)積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：①增

強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動(dòng)力、加強(qiáng)呼吸肌

肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②

減少呼吸肌負(fù)荷：如降低PEEPi

和氣道阻力、減少DPH

的形成、避免人工鼻的使用等；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；④對(duì)

于有心功能不全的患者，在撤機(jī)過(guò)程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)

血管、利尿等藥物改善患者的心功能；⑤加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對(duì)撤機(jī)的信心。2021精選ppt

33~

有創(chuàng)正壓通氣的撤離(3)有創(chuàng)正壓通氣的撤離