慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南課件1

慢性阻塞性肺疾病急性加重患

者的機械通氣指南(2007)2021精選ppt1COPD

所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)1·

COPD

是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完

全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的

慢性異常炎癥反應有關(guān)?！ぢ匝仔苑磻奂叭?，在中央氣道(內(nèi)徑>2-4mm)主要改變?yōu)楸瓲罴毎枉[狀細胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰?！ね?/p>

周

氣

道

(

內(nèi)

徑<2

mm)

的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道

阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出，造成了患者呼氣不暢、

功能殘氣量增加。肺實質(zhì)組織(呼吸性細支氣管、肺泡、肺毛細血管)廣泛

破壞導致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降低，

造成呼氣氣流緩慢。2021精選ppt

2COPD

所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)·COPD

患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不

完全，形成動態(tài)肺過度充氣(DPH)

。

由于DPH的存在，

肺動態(tài)順應性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入

相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負荷增

大。

DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正

壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)

。·由

于PEEPi

存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克

服PEEPi

才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這

也增大了吸氣負荷。肺容積增大造成胸廓過度擴張，并壓迫膈肌使其處于低平

位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助

呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，

容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。2021精選ppt

3COPD

所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)·氧耗量和呼吸負荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力

使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2

潴留，

嚴重者發(fā)生呼吸衰竭?！?/p>

COPD

急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、

肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、

代謝性堿中毒等。其中支氣管-肺部感染是最常見原因?！?/p>

呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素

有關(guān)。因此，在這類患者應用機械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設法減少DPH

及

其不利影響；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，

在降低呼吸負荷的同時為控制感染創(chuàng)造條件。2021精選ppt

4呼吸支持原理·在AECOPD

的早期，患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液

引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的

主要原因，此時予以無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)早期干預可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時，需建立人工氣道

行有創(chuàng)正壓機械通氣(IPPV)以有效引流痰液和提供較

NPPV

更有效的通氣。。一旦支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控

制

，自主呼吸功能有所恢復，痰液引流問題已不是主要問

題時，可撤離IPPV,改用NPPV

以輔助通氣和進一步緩解

呼吸肌疲勞。實踐表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行之有效，已成為AECOPD

機械通氣的實用方法。2021精選ppt

5無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)

適應證NPPV

應用于AECOPD的基本條件：1、合作能力，神志基本清楚，

依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力。2

、

分泌物少

或自主咳嗽咯痰能力較強。3

、

血流動力學：穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。多項RCT均針對中度呼吸性酸中毒(7.25<

pH<7.35)

及有呼吸困

難表現(xiàn)(輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率>25次/分)的AECOPD,

與常規(guī)治療相比，NPPV

取得了顯著療效。無論是即時效應(NPPV

短時間應用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血氣指標),

還是整個住院期間的療效(氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時間)均有明顯改善。對于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處

于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項在普通病房早期應用NPPV

治療AECOPD

患者的多中心RCT

中，根據(jù)血氣指標進行亞組分析后提

示，對于pH≥7.35的患者，在入選后2小時即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，

輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對照組明顯降低?？?/p>

能與NPPV

早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進一步加

重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項研究也表明，NPPV

對

這類存在DPH

的患者，可以降低其吸氣做功，達到緩解呼吸肌疲

勞和改善通氣功能的目的。無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)

適應證對于AECOPD所致嚴重的高碳酸性呼衰患者，有學者認為NPPV

失敗率和死

亡率較高，對這類患者行IPPV可能更為有效。但在一項RCT中

，49

例常規(guī)治

療無效出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)

果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU

時間

、ICU

病死率和院內(nèi)病死率均相似。在酸中毒更為嚴重的64例AECOPD

患者中應用NPPV,并選取疾病嚴重程度類似的既往行IPPV

的64例AECOPD

患者進行病例對照研究，NPPV

組有40例患者失敗后改用IPPV,病

死率、機械通氣時間、住ICU時間在兩組間無顯著差異。國內(nèi)的研究也有類似

發(fā)現(xiàn)。需要注意的是，上述三項研究均有較為嚴格的排除標準，相當一部分

患者因為不具備使用NPPV

的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良

好監(jiān)護條件的ICU內(nèi)進行，但NPPV

失敗率仍較高(25%-63%)。而對于呼吸

頻

率

>30

次/分，并且pH<7.25

的患者應用NPPV

失敗的可能性高達

5

0

%

。因

此，對于嚴重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護條件和經(jīng)驗豐富的單位，

可在嚴密觀察的前提下應用NPPV,

但應用1-2小時無明顯改善則須及時改用IPPV。對于出現(xiàn)意識水平改變的患者，在

一

項對153

例COPD患者進行5年的病例對

照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴重意識障礙，其病死率則高達50%,故不應在這

類患者中使用NPPV。當IPPV

條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時，NPPV

可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達50%

-

60%,高于其他病種

(如晚期腫瘤、肺炎等),因此，對這類患者可考慮使用NPPV

。2021

精選ppt

7無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)禁忌證·氣道保護能力和自主呼吸能力較差，以及

無法應用面罩的患者均為NPPV

禁忌證，包

括：;

①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏

迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；·

②心跳或呼吸停止；③面

部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形

或近期手術(shù)；·④上呼吸道梗阻等。2021精選ppt

8無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)

相對禁忌證·①無法配合NPPV

者，如緊張、不合作或精

神疾病，神志不清者；·②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、

血流動力學不穩(wěn)定等；(④腸梗阻；·⑤近期食道及上腹部手術(shù)。2021精選ppt

9NPPV呼吸機及各配件的功能要求(NPPV呼吸機的選擇理論上講，具有完善監(jiān)測與報警功能的大型多功能呼吸機以及專

用無創(chuàng)呼吸機均可用于NPPV

。前者的優(yōu)點除了完善的監(jiān)測與報

警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設計特點是屬于

高壓力低流量系統(tǒng)，在密封不漏氣的條件下工作比較理想，而對漏

氣的補償能力比較差，呼吸回路(特別是面罩)存在較明顯漏氣

時對自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機不協(xié)調(diào)，甚至導致呼吸機不能正常工作。因此，選用時應該慎重考慮。后者設計的特

點是高流量低壓力系統(tǒng)，對漏氣的補償能力比較好，在管路存在漏

氣時對自主呼吸的同步追蹤能力強，且其價格較低廉，使用簡便

和體積小，容易搬動，為施行NPPV

主要的呼吸機型。其缺點是監(jiān)

測和報警系統(tǒng)尚不夠完善。由于應用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD

通氣，在

一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對抗小氣道的動態(tài)

塌陷，并減少吸氣做功。因此，AECOPD患者應選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機。單純CPAP

型呼吸機雖可降低

AECOPD患者吸氣功耗，但

改善通氣的作用有限。10NPPV呼吸機及各配件的功能要求(面罩的選擇

面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些

情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：

面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增

大，進一步導致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。面罩扣得過緊，又容易導致患者不適和局部皮膚壓傷。因此，應準備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力

(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)

可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。·

常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適，胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD

患者往往存在張

口呼吸，(臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。

11NPPV呼吸機及各配件的功能要求(呼氣裝置的選擇

)·

不同的呼氣裝置的重復呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復呼吸，對于伴嚴重CO2潴留

的AECOPD患者來說有一定價值。目前國內(nèi)臨床

上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺閥、側(cè)孔以及靜音閥。在避免CO2的重復呼吸方面，平臺呼氣

閥應用價值最大。但平臺閥上的硅膠膜在長時間

使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應定

期檢查并及時更換。將面罩自帶的排氣孔打開也

可在一定程度上避免CO2的重復呼吸，但會增加

漏氣。國內(nèi)設計制作的防重復呼吸面罩亦被證實

有較好的減少重復呼吸的作用。2021精選ppt

12NPP)v操作環(huán)境實

施NPPV的場所應具備一定監(jiān)護條件(至少應包括對基本生命

體征、血氣和SpO2的監(jiān)測)。此外，操作者(醫(yī)師、護士和呼吸治療師)應用NPPV的經(jīng)驗也是影響NPPV療效的重要因素，要求對NPPV有一定認識及了解，能指導患者應用NPPV,協(xié)

助患者咳嗽排痰，具有對人機協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進行監(jiān)測、處理

以及及時判斷NPPV

失敗的能力。目前沒有直接比較NPPV

在不同科室中應用療效差別，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進行。兩項在普通病房內(nèi)的多中心RCT結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV

顯著

地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH<7.3

亞組中，普通病房內(nèi)的治療效果不及ICU

。因此，美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會先后推薦：對于pH<7.

3的患者，不宜在普通病房內(nèi)行NPPV

。另外，若患者存在嚴重合并

癥(如肺炎、哮喘、嚴重低氧血癥等),

氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU

內(nèi)行NPPV,以便手需要時及時改換為IPPV。由

于上機初期(

第

一

個8小時)比后期(第二個8小時)需要更多

的床旁觀察時間，加之應用NPPV

后數(shù)小時內(nèi)的療效與NPPV

的

成功與否明顯相關(guān)，因此開始應用NPPV

的一段時間內(nèi)需要有專人負責監(jiān)護和治療。

2021精選ppt

13NPPV

操作技術(shù)(患者的教育)·

與IPPV

不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合

作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，

爭取配合，提高依從性和安全性。教育的內(nèi)

容包括：講述治療的目的；NPPV

治療過程

中患者可能出現(xiàn)的感受(因正壓通氣可能

導致的不適等);指導患者有規(guī)律地放松

呼吸，NPPV

中如何咳痰和飲食；有不適時

及時通知醫(yī)務人員；面罩連接和拆除方法，

特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐

時)拆除面罩的方法，等。2021精選ppt

14NPPV

操作技術(shù)(呼吸機與患者的連接)·

連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的

耐受性影響很大。因此，除應準備好不同大小的

鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應注意固定帶適

宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。

目前常用4條或3條固定帶進行固定，與

4點固定

相比，3點固定符合力學原理，壓力分布最均勻，密閉

性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應先

在吸氧或者低的氣道壓(

如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)

下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或

增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明

顯不適。2021精選ppt

15NPPV

操作技術(shù)(通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié))·

常

用NPPV

通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(CPAP)、

壓

力/容量控制通氣

(PCV/VCV)

、比例輔助通氣(PAV)、

壓力支持通氣+呼氣末正壓(

PSV+PEEP

,

通常所稱雙水

平正壓通氣即主要為此種通氣模式),其中以雙水平正壓

通氣模式最為常用?！?/p>

如何為患者設定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和

潮氣量過低導致治療失敗，但過高也將導致漏氣和不耐受

的可能性增加。一般采取適應性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(

EPAP

)

從2～4cmH2O

開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡

量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相

壓

力(IPAP

)從

4～8cmH20開始，待患者耐受后再逐漸

上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高

通氣支持水平。2021

精選ppt

16NPPV

操作技術(shù)(監(jiān)測)·一般生命體征：一般狀態(tài)、神志等?！?/p>

呼吸系統(tǒng)：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動

度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等?！ぱh(huán)系統(tǒng)：心率、血壓等。通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣

量等?！?/p>

血氣和血氧飽和度：SpO2、pH

、PaCO2、PaO2等不良反應：胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、

鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉

癥)、氣壓傷等。2021精選ppt

17NPPV

操作技術(shù)(失敗)·①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無

明顯改善；·②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、

痰液嚴重潴留且排除障礙等；·③患者嚴重不耐受；④

血流動力學不穩(wěn)定；·⑤意識狀態(tài)惡化。2021精選ppt

18NPPV

操作技術(shù)(常見不良反應及防治方法)1、嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(>25

cmH2O時有可能

超過食道賁門的壓力)或張口

呼

吸

、反復咽氣引起。有明顯胃腸

脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣

壓

>25cmH2O,

放置胃管持續(xù)引流，間斷應用NPPV。2、誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰

竭加重等嚴重的后果。應注意患者體位、防治胃腸脹氣等。3、口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時，寒冷季節(jié)尤為

明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝

水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸汽

冷凝的作用，會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶

熱不適。因此應該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。4

、面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置、選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面覃具有良好的防漏202幢，吧較適合國人面型。NPPV

操作技術(shù)(常見不良反應及防治方法)5排痰障礙：NPPV

易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總

的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應保證足夠的液

體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化

器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫

時斷開),保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部

物理治療以輔助患者排痰。NPPV

不應影響患者的正

常飲水、咳痰、進食等。6、恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩，尤其是口鼻面罩有

恐懼心理，導致緊張或不接受NPPV

治療。合適的教育

和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地

應用NPPV

治療，有利于提高患者的信心和接受性。7、

氣

壓傷：對于合并肺大皰患者應警惕。以維持基本

通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣

道壓力。2021精選ppt

20有創(chuàng)正壓通氣的適應證·

危及生命的低氧血癥(PaO2

小于50mmHg或

PaO2/FiO2<200

mmHg)?！?/p>

PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒(

pH≤7.20)

。

;嚴重的神志障礙(如昏睡、昏迷或譫妄)?！?/p>

嚴重的呼吸窘迫癥狀(如呼吸頻率>40次/分、矛

盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸頻率<8次/分)。

血流動力學不穩(wěn)定。氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失。

·

NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者。2021精選ppt

21有創(chuàng)正壓通氣人工氣道的建立AECOPD

患者行IPPV時，人工氣道應首選氣管插管，其常見途

徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時，患者耐

受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留置時間長，且口腔護理方便，

但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高。經(jīng)口氣管插管

操作相對簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。

有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對病死率無顯著影響。所以，AECOPD

患者行IPPV

治療時，

人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。.氣管切開主要用于長期機械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄

或阻

塞的患者，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一

側(cè)肺嚴重毀損。雖然對于需長期機械通氣的患者早期氣管切開能

降低機械通氣時間及住ICU

時間，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹

窄，對于可能因反復呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應嚴

格掌握氣管切開的指征，原則上應盡量避免氣管切開；若需行氣

管切開，可選經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)。2021精選ppt22有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)(通氣模式的選擇)·在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制

通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時間，以避免

大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌

廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸有所恢復，宜

盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者

的通氣能力得到鍛煉和恢復，為撤機做好準備?！?/p>

常用的通氣模式包括輔助控制模式(

A/C)

、

同步間歇

指令通氣(SIMV)

和壓力支持通氣(PSV)

,

也可試

用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣(

PAV)

等。其

中SIMV

+

PSV

和PSV

已有較多的實踐經(jīng)驗，臨床最為

常

用

。PSV

的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個環(huán)節(jié)

均由患者控制，人機協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機早期即可考慮單獨應用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時動員自主呼吸能力。PAV

尚處于探索階

段，顯示了一定的應用前202景1精選。ppt

23有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)(通氣參數(shù)的調(diào)節(jié))DPH

和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適

水平的PEEPe

,

降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機的協(xié)調(diào)性。潮氣量

(VT)或氣道壓力(Paw)目標潮氣量達到6~8

ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O

和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O,以避免

DPH的進一步加重和氣壓傷的發(fā)生67;

同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2

值逐漸

恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致的堿中毒的發(fā)生。通氣頻率(

f)需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過

高頻率可能導致DPH

加重，

一般10-15次/分即可。2021精選ppt

24有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)(通氣參數(shù)的調(diào)節(jié))吸氣流速(flow)一般選擇較高的峰流速(40-60L/min),

使吸呼

比

(I:E)≤1:2,

以延長呼

氣時間，同時滿足AECOPD

患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善

氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于COPD患者，

遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點。外源性PEEP(PEEPe)加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負荷，降低呼吸功耗，改善人機協(xié)調(diào)性。控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi

的80%,否則會加重DPH。

臨床可采用呼氣阻斷不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe

為宜。吸氧濃度(FiO2)通常情況下

，AECOPD

只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若

需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。2021精選ppt

25法(

expiration

hold)

測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進行設定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe,同時監(jiān)測平臺壓，以有創(chuàng)正壓通氣呼吸力學的監(jiān)測·

1

)

氣

道

壓：應嚴密監(jiān)測和限制氣道峰壓(<35-40

cmH2O)

和

平臺

壓(

<30

cmH2O),以

避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變

化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺壓主

要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響?！?/p>

2)PEEPi:PEEP

i的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性

回縮力的下降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。可以根

據(jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測情況來判斷PEEPi

存在

的可能性：①呼吸機檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)

吸氣負荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此產(chǎn)生的人機的

不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣

時峰壓和平臺壓的升高。若需準確地測量PEEPi,可以采用呼氣

末氣道阻斷法和食道氣囊測壓法。3

)

氣

道阻

力(

Raw):

氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力

的變化得以反映。為準確測量，需在完全控制通氣條件下通過吸

氣阻斷法來測量。與氣道壓相比，影響Raw

的因素較少，能更準

確地用于判斷患者對治療的反應，如用于對支氣管擴張劑療效的

判斷。2021精選ppt

26有創(chuàng)正壓通氣氣體交換的監(jiān)測·應使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測手段，包括血氣

分析、呼出氣CO2監(jiān)測等，來指導通氣參

數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH

和PaCO2

水平的監(jiān)

測，避免PaCO2下降過快而導致的嚴重堿

中毒的發(fā)生。2021精選ppt

27有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-氣壓傷;氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣

腫和氣胸等。其中肺間質(zhì)氣腫是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在

臨床中會發(fā)現(xiàn)相當一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫

或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識別和處理PIE對預

防氣壓傷的進一步加重具有重要意義。·氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基

礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系。由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(如肺氣腫、肺

大

泡

等

)

,AECOPD

患者發(fā)生氣壓傷的風險明顯增加。因此應在保證患者基本通氣和

氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預防氣壓傷的發(fā)

生。最近一項研究亦顯示在對氣道壓和潮氣量進行限制

后

，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%。2021精選ppt

28有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-呼吸機相關(guān)性肺炎·

COPD是發(fā)生VAP的一項獨立危險因素，而

且此類患者一旦行IPPV,

其

氣管插管的時

間

較

長，易發(fā)生VAP。由

于VAP使患者住ICU時間延長，死亡風險顯著增加，因此預防VAP的發(fā)生對改善AECOPD

患者的預后

具有重要意義。VAP

預防措施主要包括：經(jīng)

口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機等。2021精選ppt

29有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-人機對抗·

AECOPD患者出現(xiàn)人機對抗除與患者本身

的病情變化和呼吸機及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設置的不當，

包括PEEP、潮氣量、峰流速和流速波形等。

人機不協(xié)調(diào)會進一步加重DPH,

進而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴重的并發(fā)癥；增加呼吸

功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機不協(xié)調(diào)后，應在保證患者基本通氣和氧合的條件下積

極查找原因并加以處理。2021精選ppt

30有創(chuàng)正壓通氣的撤離(1)·

當患者滿足以下條件時，可考慮進行撤機：

①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：

這是撤機的先決條件，應仔細分析可能的

誘發(fā)因素并加以處理；②神志清楚，可主

動配合；③自主呼吸能力有所恢復；④通

氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2>250mmHg,

PEEP<

5-8cmH2O,p

H>7.35,

PaCO2

達緩解期水平；⑤血流動力學

穩(wěn)

定

：無活動性心肌缺血，未使用升壓

藥治療或升壓藥劑量較小。2021精選ppt31有創(chuàng)正壓通氣的撤離(2)·

當患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的

支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全

自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運用SIMV+PSV模式撤機時，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再

降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平(5~7cmH2O),

穩(wěn)

定4~6

小時后可脫機。單獨運用PSV模式撤機時，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其

他撤機方式相比，SIMV

可能會增加撤機的時間，不宜單

獨運用于撤機。自主呼吸試驗(SBT)

是指導撤機的常用

方法之

一。但對于部分SBT成功的AECOPD

患者，尤其是

長期機械通氣者，在拔管后48小時內(nèi)仍需重新氣管插管。

因

此

，SBT只可作為AECOPD撤機前的參考。2021精選ppt

32·

35%67%的COPD

患者存在撤機困難，其59%的機械通

氣時間用于撤機，需逐步

撤

機

。造成這些患者撤機困難

的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡，表現(xiàn)為撤機過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動增強、PEEPi和氣道阻力增加等，亦可由于營養(yǎng)不良、心功能

不全和呼吸機依賴等因素造成。所以，對于撤機困難的

COPD

患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長自主

呼吸時間的的同時，還應積極地為撤機創(chuàng)造條件：①增

強呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動力、加強呼吸肌

肌力和耐力的訓練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②

減少呼吸肌負荷：如降低PEEPi

和氣道阻力、減少DPH

的形成、避免人工鼻的使用等；③加強營養(yǎng)支持；④對

于有心功能不全的患者，在撤機過程中可適當?shù)厥褂脭U

血管、利尿等藥物改善患者的心功能；⑤加強心理支持，增強患者對撤機的信心。2021精選ppt

33~

有創(chuàng)正壓通氣的撤離(3)有創(chuàng)正壓通氣的撤離