肺栓塞診斷與治療指南 9Z

肺栓塞診斷與治療指南肺栓塞靜脈栓塞(VTE):1.

肺栓塞(PE)2.深靜脈血栓形成(DVT)研究顯示：約1/3的VTE

在數天后可自愈，約40

%左右病情不會進展，但25%可發(fā)展成為中心DVT和PE必誘發(fā)因素：年

齡

、VTE

史、惡性腫瘤、下肢麻痹

的神經系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替代治療及服

用避孕藥等。80歲以上人群的發(fā)病率是50歲以下人群的8倍。必特發(fā)性PE

的比例約占20%,近來有報道稱其與心血管事件(如心肌梗死、腦卒中)之間存在關聯肺栓塞最新研究顯示急性PE的致死率約為7%～11%肺栓塞病生：1.當30%～50%的肺血管栓塞后出現低氧血癥2.約33%因卵圓孔未閉加重低氧血癥和反常栓

塞及腦卒中3.較小的和遠端的栓子可使肺泡出血致咯血、腦膜炎和輕度的胸膜滲出，臨床表現為“肺梗

塞”急性肺栓塞的診斷--臨床表現約90%的患者可單獨或同時出現呼吸困難、胸痛及暈厥(后者較罕見，但一旦出現則預示

著血流動力學極不穩(wěn)定),更甚者還可出現休

克及低血壓。胸部X線的特異性與敏感性均較差。心電圖V1～V4導聯T波倒置，V1導聯QR波形，

經典的S1Q3T3,

完全及不完全的右束支傳導

阻滯等有助于PE的診斷。急性肺栓塞的診斷--輔助檢查1.D-二聚體水平：1).正常時提示PE或DVT發(fā)生的可能性很小2).陽性預測價值較低2.加壓超聲(CUS)診斷近端深靜脈血栓的敏感性超過90%,特異性約

為95%3.新近研究提示CT靜脈造影是診斷疑似PE的一種簡單方法，但輻射量較大4.肺通氣一灌注顯像(V/Q)

一直是診斷PE的金標準，且較為安全5.肺血管造影術是有創(chuàng)的，可觀察1—2mm的微動脈血栓，現已不做。6.超聲心動圖的敏感性約為60%～70%,陰性價值較低，其主要價值在于評價中、低危分層PE患者的預后。急性肺栓塞

-

-預后評估1.

血流動力學異常：如低血壓

(SBP<90mmHg或者是血壓15

min下降>40mm

Hg以上，且非心律失常、低容量或敗血癥所致)、休克、暈厥及心臟停搏。2.

右室功能障礙(RVDRVD)患者的病死率較高。3.腦鈉肽(BNP):

低水平BNP或pro—BNP的PE患者預后較好。4.肌鈣蛋白：肌鈣蛋白與入院病死率及患者病情復雜程度相關。5.心臟脂肪酸結合蛋白(心肌損傷的早期標志物)

(H—FABP)在PE危險分

層中優(yōu)于肌鈣蛋白。6.其他因素：如年齡>70歲、腫瘤、充血性心力衰竭及COPD均提示預后不良。

另外，既往DVT史、低氧血癥、男性、心動過速、呼吸急促、體溫降低、意識障礙提示預后差。高危：

血流動力學異常非高危：

血流動力學穩(wěn)定，但RVD

或心肌損傷標志物陽性為中危，二者均

為陽性的險性更大低

危

：血流動力學穩(wěn)定且RVD和/或心肌損傷標志物陰性為低危急性肺栓塞的診斷程序臨床傾向排除PED-

二聚體陰性

陽性不處理

多排CT陰性

陽性不處理

治療超聲心動圖：

右室超負荷否尋找其它原因不考慮溶栓疑似高危PE立即行CT檢查否

是圖

2

可疑高危PE的診斷程序

圖1

可疑非高危PE的診斷程序疑似非高危PEPE臨床可能性評估多排CT陰性不處理或進一步檢查PE特異性治療，

考慮溶栓尋找其它病因不考慮溶栓陽性

陰性臨床傾向診斷PE患者病

情穩(wěn)定是一治

療CT急性肺栓塞—治療1.支持治療：抗右心衰2.溶栓3.肺動脈取栓術4.經皮導管取栓術及碎栓術5.初始抗凝治療6.植人靜脈濾器7.抗凝二級預防急性肺栓塞—高危PE

治療1.立即進行普通肝素初始抗凝治療(IA);2.糾正體循環(huán)低血壓以預防右室心力衰竭的進展及PE

的病死率(Ic);3.合并低血壓的PE

患者推薦使用血管加壓藥(IC);4.低心臟輸出量、血壓正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(11

a

B);5.不推薦大量擴容(ⅢB);6.低氧患者應進行氧療(I

C);7.

心源性休克和/或動脈低壓患者應選擇溶栓治療(IA);8.高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可進行外科取栓術(I

c);9.高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可選擇導管取栓碎栓術

(1I

b

C)。急性

肺栓塞一非高危PE治療1.臨床疑似的PE患者在確診的同時應進行抗凝治療(I

C);

2.非高?；颊咄扑]使用LMWH

(低分子肝素)及fondaparinux(選擇性的X

a因子抑制劑)作為初始抗凝治療(IA);3.出血風險高且合并急性腎功能不全時，初始治療推薦使用普通肝素且維持APTT在正常值的1.5～2.5倍(I

c);4.普通肝素、LMWH

及fondaparinux治療5d(I

A)且INR至少連續(xù)2d

達到2.0時可使用VKA(維生素K

受體拮抗劑)

代替(Ic);5.不推薦非高?；颊叱Ｒ?guī)使用溶栓治療，但部分中危PE

患者亦可考慮溶栓(1bB)。低危PE

不應溶栓治療(Ⅲ

b)。急性肺栓塞長期抗凝治療及二級預防1.

長期抗凝治療主要針對易復發(fā)VTE(靜脈栓塞)并可能

有致命危險的患者。2.一過性因素所致的PE,VKA

(維生素K

受體拮抗劑)治療3個月(IA);3.特發(fā)性PE,VKA

治療至少3個月(IA);4.首次發(fā)作且出血風險很低者，長期服用VKA(I1b

B);

5.復發(fā)性PE,長期服用VKA

(I

A);6.長期抗凝治療應定期進行風險/獲益比評估(I

c);7.PE

合并腫瘤，應使用LMWH

3～6個月(Ⅱa

B),然后長期使用VKA或

LMWH

直至腫瘤治愈(Ic);8.PE患者進行VKA治療時，INR

保持在2.

5左(2.0—

3.0)(I

A)急

性肺栓塞—治療特殊情況1.妊娠：PE

是導致產婦(尤其是剖腹產)死亡的主要原因?？?/p>

用肝素或LMWH治療。產后可用VKA代替，產后抗凝至少持續(xù)3