2014年年ESC急性肺栓塞診治指南

·肺栓塞：以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原

因的一組疾病或臨床綜合征的總稱·包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞征、羊水栓塞、空

氣栓塞等第一頁，共36頁。肺血栓栓塞癥常見病因·

VTE

是患者長期危險因素及臨時危險因素相互作

用的結(jié)果。·

臨時危險因素：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊

娠、口服避孕藥或激素替代治療等·長期危險因素：影響長期抗凝治療方案的選

擇。病理生理·循環(huán)障礙和氣體交換障礙兩個方面。第二頁，共36頁。循環(huán)障礙：肺血管機械阻塞及肺血管收縮，導(dǎo)致肺血

管阻力增加，肺動脈壓力代償性升高以維持血壓穩(wěn)定；但神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活可誘發(fā)

心肌炎性損傷甚至右室心肌梗死，導(dǎo)致休克甚至死亡。第三頁，共36頁?！怏w交換障礙：血液動力學(xué)不穩(wěn)定及低心排血量導(dǎo)致通氣血流比異常、此外繼發(fā)性卵圓孔開放、肺梗死及基礎(chǔ)心

肺疾病均導(dǎo)致氣體交換障礙。第四頁，共36頁。臨床表現(xiàn)·肺栓塞缺乏典型的臨床表現(xiàn)，部分肺栓塞無任何癥狀，容易漏診和誤診?！こＲ姲Y狀有：呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血

等·低血壓、休克及暈厥盡管少見，但往往提示高

危肺栓塞·缺乏敏感性和特異性，指南建議采用Wells評分

和修正Geneva

評分評估肺栓塞的臨床可能性第五頁，共36頁。評分項目分值(分)深靜脈血栓的臨床癥狀及體征(下肢腫脹和深靜脈觸痛)3肺栓塞的可能性大于其他疾病3心率>100次/min1.5近4周內(nèi)有手術(shù)史或制動史1.5既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史1.5咯血1惡性腫瘤史(正在治療或近6個月內(nèi)治療過或姑息性治療)1注

：<2分為低度可能；2～6分中度可能，>6分高度可能第六頁，共36頁表1

Wells評分評分項目分值(分)年齡>65歲1以前有DVT或PE31個月內(nèi)手術(shù)(全麻)、骨折(下肢)2惡性腫瘤(實體或血液，目前活動或1年內(nèi)治愈)2單側(cè)下肢疼痛3咯血2心率75～94次/min3心率>95次/min5下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫4年3月5日第30卷第3期

ClinicalFocus,March5,2015,Vol30,No.3表2

mGeneva

評分注：<3分為低度可能；4～10分中度可能，≥11分高度可能中

第七凸ESI

評

分實驗室檢查·動脈血氣分析提示低氧、低二氧化碳血癥

·胸片排除其它肺部疾病·心電圖提示右室損傷表現(xiàn)(

V1-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置,V1

導(dǎo)聯(lián)QR波，SIQmTm

,

完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等),·

最常見表現(xiàn)為竇性心動過速第八頁，共36頁?！-

二聚體：·D-二聚體陰性預(yù)測價值高，能夠可靠排除急

性肺栓塞；·

陽性不能直接診斷肺栓塞?！?/p>

年

齡

<50標準界值500μg/L;超過50歲患者的正常界值為：年齡×10μ

g/L。第九頁，共36頁?！し蝿用}CT

血管造影(CTPA)

:·仍是肺栓塞重要的診斷手段?！?/p>

當肺栓塞臨床可能性低而CTPA

陰性，則可排除

肺栓塞·

當肺栓塞臨床可能性高而CTPA為陰性，則需進一步檢查?！?/p>

當肺栓塞可能性中度或高度且CTPA在段或段以上肺動脈發(fā)現(xiàn)栓子，則可確診肺栓塞·肺栓塞可能性低且CTPA陽性的預(yù)測價值不大。第十頁，共36頁?！し喂嘧@像：一肺灌注顯像是疑診肺栓塞可靠的檢查手段，肺通

氣掃描的目的是增加檢查的特異性?！し蝿用}造影：一肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，隨著CTPA

的普及

其應(yīng)用逐漸減少。目前肺動脈造影主要用于急性肺栓

塞介入治療的定位診斷?！ず舜欧蝿用}造影：一目前仍存在檢查敏感性低、滿意成像成功率低第十一頁，共36頁?！こ曅膭訄D：疑診肺栓塞時，超聲心動圖結(jié)果正常并不能

排除肺栓塞，而結(jié)果異常也不能直接診斷肺

栓塞。表現(xiàn)：右心室擴張，也是進行危險分層的有

價值指標。右心室射血方式改變或右心室收縮功能下降對肺栓塞具有較高的陽性預(yù)測價

值。第十二頁，共36頁?！て渌鼌?shù)包括：右心室梗死引起的右心室游離壁運動異常、三尖瓣環(huán)收縮期位移、組織多普勒和室壁張力評估的右心室功能參數(shù)。

·加壓靜脈超聲：絕大多數(shù)肺栓塞來源于下肢深靜脈血栓形成，從而判斷和預(yù)防肺血栓

栓塞。第十三頁，共36頁。急性肺栓塞診斷策略·聯(lián)合臨床可能性評估、D-

二聚體水平、影像學(xué)等

手段，采用合適的診斷流程進行診斷。·

根據(jù)不同的危險分層采取不同的診斷流程

伴休克或低血壓疑似高危肺栓塞的診斷流程不伴休克或低血壓癥狀疑似肺栓塞的診斷流程第十四頁，共36頁?！ぐ樾菘嘶虻脱獕呵腋叨葢岩煞嗡ㄈ\斷一應(yīng)與急性瓣膜功能不全、心包填塞、急性冠脈綜合征和主動脈夾層等進行鑒別。首選床旁超聲心動圖檢查0一極度不穩(wěn)定患者如超聲心動圖提示右心室功能不全，

則可直接給予再灌注治療，無需進一步檢查。經(jīng)治療

病情穩(wěn)定后應(yīng)進行CTPA

確診。第十五頁，共36頁。伴低血壓和休克的疑似PE

病例是否可立刻行CT肺動脈造影不

能

“能超聲心動圖右室超負荷表現(xiàn)尋找其他引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因?qū)ふ移渌鹧鲃恿W(xué)不

穩(wěn)定的原因沒有其他檢查手段

或患者不穩(wěn)定可行CT肺動脈造影

或患者穩(wěn)定PE

特異性治療初

始再灌注治療陽性

陰性CT肺動脈造影第十六頁，共36頁。有否·不伴休克或低血壓癥狀疑似肺栓塞的診斷-CTPA是疑診肺栓塞最重要的檢查手段，但不應(yīng)成為常規(guī)的篩查手段。-CTPA

是高度可疑肺栓塞的一線選擇，是低中度可疑且D-二聚體升高患者的二線選擇。一對急診患者聯(lián)合D-二聚體及臨床可能性評估更為合理

,可排除約30%的患者。值得注意的是，高度可疑患

者不應(yīng)進行D-二聚體檢測，因為少數(shù)患者有假陰性可

能。第十七頁，共36頁。不伴有休克或低血壓的疑似PE

病例評估PE

的可能性(臨床判斷或預(yù)測評分)臨床低/中度可能或PE

不可能臨床高度可能/PE

可能CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診D-

二聚體陰性陽性CT肺動脈造影陰性排除不治療陽

性

確

診治療b不治療“或

進一步檢查治

療第十八頁，共36頁。早期死亡風險風險指標和評分休克或低血壓PESI分級

Ⅲ~V或

sPESI>1?影像學(xué)提示右室功能不全心臟實驗室生物標志物高危中危十中危-高度中危-低度(+)d一十十十(+)雙陽性一個(或沒低危一一有)陽性選擇性檢查；若檢查，均為陰性急性肺栓塞早期危險分層表

2

急性肺栓塞早期死亡風險分層第十九頁，共36頁。是指南推薦的高危

患者診斷流程確診肺栓塞高危患者重再灌注治療中高?；颊咧械臀；颊叩臀；颊呤率驴鼓?；監(jiān)測，抗凝；考慮早期出考慮補救性住院治療院；門診監(jiān)再灌注治療36頁。護；抗凝否指南推薦的非高?；颊咴\斷流程確診肺檢家臨床風險評估(PESI或sPESI)PESI分

級

ⅢIV或sPESI≥1中?；颊哌M一步危險分層1右心室功能(超聲或CT),

生物標志物兩者均陽性

兩者之一陽性或均期性臨床懷疑肺栓塞1休克或低血壓?PESI分

級I-Ⅱ或sPESI=0急性肺栓塞治療·

血液動力學(xué)和呼吸支持：·高?；颊咧饕劳鲈驗榧毙杂倚乃ソ?。因此

過量輸液無益甚至有害，適量輸液(500

ml)可增加血壓，維持急性肺栓塞患者的心指數(shù)?！?/p>

可以給予血管收縮藥物。一去甲腎上腺素適用于合并低血壓的患者。一對心排量下降但血壓正?？煽紤]應(yīng)用多巴酚丁胺

和(或)多巴胺，但應(yīng)注意有導(dǎo)致肺通氣-灌注不匹配可能。一腎上腺素兼有去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點

,也適用于合并休克的肺栓塞患者。第二十一頁，共36頁?！さ脱跹Y可通過吸氧改善，嚴重患者可考慮機

械通氣，應(yīng)盡量避免機械通氣對血液動力學(xué)的

不利影響。第二十二頁，共36頁。抗凝治療：·

目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)·

新型藥物不僅抗凝效果不劣于華法林而且在

大出血等安全性終點事件方面優(yōu)于華法林·利伐沙班和阿哌沙班可以作為單藥治療一

利伐沙班：15

mg,2

次/d,3

周后改為20

mg,1

次/d;阿哌沙班：10mg,2

次/d,7d

后改為5mg,2次/d·

達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后

才

能

予

以

應(yīng)

用一達比加群：150mg,

2次/d,>80

歲患者：110

mg,2次/d第二十三頁，共36頁。·

4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴重腎功能

損害的患者·長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性

靜脈血栓栓塞事件。新版指南對·可逆性誘發(fā)因素(服用雌激素、妊娠、臨時制

動、創(chuàng)傷和手術(shù))導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝

時程為3個月。第二十四頁，共36頁?！?/p>

對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者(特

發(fā)性靜脈血栓)建議抗凝至少3個月，3個月

后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝

治療·對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建

議長期抗凝治療·對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建

議長期抗凝。第二十五頁，共36頁?！?/p>

長期抗凝治療藥物選擇·

大部分患者應(yīng)用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者應(yīng)用

低分子量肝素比維生素K

拮抗劑更加安全有效。·

3種新型口服抗凝藥(利伐沙班20

mg

1次/d;阿哌沙班：2.5

mg,2次/d;達比加群：150

mg,2次/

d,>80

歲

患

者

：110

mg,2次/d)可以替代華法林用于長期抗凝治療。依度沙班由于在長程抗凝

方面尚未進行臨床試驗，不推薦應(yīng)用。·此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預(yù)防

中的地位，對于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物

的患者，可以考慮口服阿司匹林進行預(yù)防。第二十六頁，共36頁。溶栓治療·溶栓治療比單純肝素抗凝能更快地恢復(fù)肺血流灌注，更快降低肺動脈壓力和肺血管阻

力，改善右心室功能?！?/p>

目前常用的溶栓藥物有：鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑?！と芩ㄖ委熥罴褧r間窗為發(fā)病48

小時內(nèi)，但發(fā)病

6~14天內(nèi)溶栓仍然有效第二十七頁，共36頁?！と芩ㄖ委煂ρ簞恿W(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞仍存

在爭議·

經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：盡快清除阻塞主肺動脈

的血栓，恢復(fù)右室功能，改善癥狀和生存率·腔靜脈濾器：有抗凝絕對禁忌證及接受足夠

強度抗凝仍復(fù)發(fā)的肺栓塞患者可選擇靜脈濾

器植入術(shù)?！ね饪蒲ㄇ谐和饪蒲ㄇ谐m用于高危肺栓塞

、高-中危肺栓塞。第二十八頁，共36頁。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH·主要表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、活動耐力減低

·主要由于近端肺血管血栓栓塞及終末端肺循環(huán)重構(gòu)，導(dǎo)致肺血管壓力進行性升高及右心負荷逐漸增加·

急性肺栓塞的一種長期并發(fā)癥，但不推薦對所有

的無癥狀急性肺栓塞患者篩查CTEPH第二十九頁，共36頁。·

CTEPH診斷需滿足2

個條件：·①右心導(dǎo)管平均肺動脈壓力≥25

mmHg,肺毛細血管鍥壓≤15

mmHg·②肺灌注顯像顯示至少一個肺段的灌注缺損，或肺動脈CT

成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞第三十頁，共36頁。超聲：三尖瓣反流>2.8m/s

及>3個月的抗凝治療V/Q

掃描陰性不確定

至少1～2個節(jié)段缺損排除CTEPH

不確

定CTEPH

可

能CTEPH右心導(dǎo)管和肺動脈造影(傳

統(tǒng)

DSA、

多

排

CT

或MRI)注：CTEPH:

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

V/Q:核素肺通氣/灌注顯像

DSA:數(shù)字減影血管造影

CT:

計算機斷層攝影術(shù)

MRI:

磁共振成像CTEPH

診治流程臨床懷

疑CTEPH明確診斷CTEPH終身抗凝治療√CTEPH

團隊評估是否可以手術(shù)治療可以手術(shù)