惡性淋巴瘤概述課件

惡性淋巴瘤概述惡性淋巴瘤

流行病學(xué)我國(guó)近年新發(fā)病例逐年上升。城市高于農(nóng)村，男性多于女性。工業(yè)及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家。NHL﹥HDHD發(fā)病高峰：15-30，﹥50歲（國(guó)外）NHL：﹥40歲。67%屬B細(xì)胞型。惡性淋巴瘤概述病因?qū)WEB病毒與Burkitt淋巴瘤傳單與HDHTLV-I與TC淋巴瘤HTLV-V與蕈樣肉芽腫免疫缺陷自身免疫性疾病電離輻射遺傳因素惡性淋巴瘤概述遺傳學(xué)變異（哈醫(yī)大三院張清媛等）

染色體核型與生存期的關(guān)系

核型例數(shù)平均生存期正常核型390.7

t(14,18)789.9+7826.117號(hào)異常719.4多倍體819.21號(hào)異常833.2其他異常1448.6惡性淋巴瘤概述HD的病理分類Rye分類1淋巴細(xì)胞為主型（10.5%)2結(jié)節(jié)硬化型（24.5%)3混合細(xì)胞型（54.5%)4淋巴細(xì)胞減少型（9.8%)5不能分類的（2.1%)WHO分類1結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型(7%)典型霍奇金淋巴瘤

2結(jié)節(jié)硬化型（38.5%)3混合細(xì)胞型(35.7%)富于淋巴細(xì)胞的典型霍奇金淋巴瘤4具有霍奇金淋巴瘤和大細(xì)胞間變性淋巴瘤特點(diǎn)的惡性淋巴瘤（5.6%)5不能分類的（1.4%)惡性淋巴瘤概述HD典型HD需要聯(lián)合化療，否則病情進(jìn)展、致死；而淋巴細(xì)胞為主型屬進(jìn)展緩慢的淋巴組織增生，聯(lián)合化療未必有益。近三年來，已有可靠證據(jù)表明各種類型的HD為淋巴樣細(xì)胞單克隆過度增殖所致，故1995年WHO將HD改稱HL。惡性淋巴瘤概述NHL的分類NHL工作分類方案（NCI，1982）低度惡性1小淋巴細(xì)胞性2濾泡型小裂細(xì)胞為主性3濾泡型小裂細(xì)胞和大細(xì)胞混合性

中度惡性4濾泡型大細(xì)胞為主性5彌漫型小裂細(xì)胞性6彌漫型小和大細(xì)胞混合性7彌漫型大細(xì)胞性

高度惡性8免疫母細(xì)胞性9淋巴母細(xì)胞性10小無裂細(xì)胞性雜類組合性，蕈樣肉芽腫，組織細(xì)胞性，髓外漿細(xì)胞瘤，其他惡性淋巴瘤概述NHL之WHO分類：B細(xì)胞前驅(qū)B細(xì)胞腫瘤前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞腫瘤

B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

B-前淋巴細(xì)胞白血病

B-淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞骨髓瘤

MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤惡性淋巴瘤概述NHL之WHO分類：T細(xì)胞和NK細(xì)胞前驅(qū)T細(xì)胞腫瘤前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤成熟T細(xì)胞腫瘤

T-慢性淋巴細(xì)胞性白血病

T-顆粒淋巴細(xì)胞白血病侵襲性NK細(xì)胞白血病成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細(xì)胞淋巴瘤肝脾rT細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型周圍T細(xì)胞淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤，T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型惡性淋巴瘤概述皮膚惡性淋巴瘤的分類EORTC（歐洲癌癥研究與治療組）分類皮膚T-細(xì)胞淋巴瘤（CTCL）

蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異

Sezary綜合征淋巴瘤樣丘疹病CTCL，大細(xì)胞，CD30陽性CTCL，大細(xì)胞，CD30陰性CTCL，多形性，小細(xì)胞皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤惡性淋巴瘤概述（接上頁）皮膚B-細(xì)胞淋巴瘤（CBCL）

原發(fā)性皮膚免疫細(xì)胞/邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤小腿原發(fā)性皮膚B-細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚漿細(xì)胞瘤血管內(nèi)大B-細(xì)胞淋巴瘤惡性淋巴瘤概述WHO分類建議蕈樣肉芽腫蕈樣肉芽腫變異Sezary綜合癥原發(fā)性皮膚CD30陽性間變大細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤,無特殊性結(jié)外自然殺傷/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻型皮下脂膜樣T細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤或MALT型淋巴瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞瘤彌漫性大B-細(xì)胞淋巴瘤(血管內(nèi))惡性淋巴瘤概述分期(1970年AnnArbor)淋巴結(jié)區(qū)域口咽環(huán)，頸、鎖骨上、枕后、耳前，鎖骨下，腋下及胸肌，滑車上，縱隔，肺門，脾，主動(dòng)脈旁，腸系膜，髂窩，腹股溝及股管，腘窩惡性淋巴瘤概述診斷病史體檢ESR，血常規(guī)，骨髓穿刺或活檢，AKP，LDH，肝腎功能，X線，肺正側(cè)位片，胸腹部CT，雙側(cè)下肢淋巴管造影確診依靠病理檢查惡性淋巴瘤概述診斷診斷時(shí)30%-40%有骨髓侵犯，骨髓檢查后20%臨床分期有改變Ga67掃描治療前的敏感性不高，但對(duì)治療后縱隔的殘留病變及腹部病變的評(píng)價(jià)十分有用，正確率高達(dá)95%惡性淋巴瘤概述HL的治療原則IA、IIA期：病變位于隔上，斗篷野加鋤形野放射；病變位于膈下，侵犯盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)放射至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；如侵犯盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，應(yīng)用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的縱膈腫塊，應(yīng)采用綜合治療。IIB期：全淋巴放射，也可單用聯(lián)合化療。III1A期：?jiǎn)渭兎暖烮II2A期：放化療綜合治療IIIB期：?jiǎn)斡没熁蚧熂臃暖烮V：?jiǎn)斡没熃?，不少?guó)家對(duì)早期HL采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高25%。僅用放療已不再作為早期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。放化療結(jié)合，90%以上的HL可獲治愈。惡性淋巴瘤概述HL常用方案MOPP，CR84%，34%復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者多發(fā)生在CR后4年內(nèi)。影響MOPP方案CR的因素是有無癥狀。無癥狀者CR100%，有癥狀者81.7%CR.ABVD，CR75%，與MOPP無交叉耐藥性；MOPP無效的病例用ABVD治療75-80%可緩解ABVD/MOPP交替，CR88.9%惡性淋巴瘤概述NHL的治療原則低度惡性：I、II期：多采用放療III、IV期：大多采用化療中度惡性：I期：可單用放療；II期以上采用蒽環(huán)類為主的化療方案，全身病變控制后再給予累及野放射。高度惡性：化療為主惡性淋巴瘤概述NHL常用化療方案中位生存期：低度惡性為7年，中度惡性2.5年，高度惡性為1年。低度惡性常用方案：COP，COPP，F(xiàn)ludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美羅華）美羅華是一種抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，也是第一個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)用于治療的單抗。目前已被成功應(yīng)用于低中度惡性CD20陽性B細(xì)胞NHL的治療，與化療聯(lián)合可獲60%RR。惡性淋巴瘤概述NHL的化療中度惡性NHL的治療CHOPCR51-54%。新的一代方案并不優(yōu)于CHOP。對(duì)年青病例有高-中或高危險(xiǎn)因素，常規(guī)化療達(dá)CR后用HD鞏固治療及干細(xì)胞支持可得益。解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO惡性淋巴瘤概述NHL的化療高度惡性NHL的化療某些亞型可用常規(guī)化療，但有中樞神經(jīng)侵犯、骨髓侵犯或其他預(yù)后差因素應(yīng)用強(qiáng)力治療。ProMACE/cytaBOM方案：CTXd1,ADMd1,VP16d1,PDNd1-14,Ara-cd8,BLMd8,VCRd8,MTXd8HDCT+PBSCT惡性淋巴瘤概述NHL患者血清LDH的變化及臨床意義Lacticdehydrogenase,LDH是一種糖酵解蛋白，廣泛存在于人體組織內(nèi)，以腎、心和骨骼肌含量最豐富，其次以肝、脾、胰及肺組織較多，正常人血清可測(cè)出LDH，不少器官病變和某些惡性腫瘤血清LDH可升高。惡性淋巴瘤概述不同分期非霍奇金淋巴瘤LDH增高陽性率比較

期別例數(shù)LDH增高例數(shù)LDH增高陽性率

I+II431432.5%III+IV624064.5%

（湖南省腫瘤醫(yī)院歐陽取長(zhǎng)等）

惡性淋巴瘤概述不同分期、不同惡性程度間LDH水平比較組別例數(shù)LDH值P值備注I+II43286±161﹤0.05I+II與III+IV比較III+IV62539±157高度惡性25501±162﹤0.05高度惡性與低度惡性比較中度惡性57283±139﹤0.05高度惡性與中度惡性比較低度惡性23249±123﹥0.05中度惡性與低度惡性比較惡性淋巴瘤概述治療前LDH增高的患者與治療后LDH比較期別例數(shù)治療前治療后P值備注I+II14460±150430±125﹥0.05治療前后比較III+IV40730±290705±270﹥0.05治療前后比較本文研究表明III+IV期LDH明顯增高的患者中肝脾受侵的機(jī)率多，而在肝脾受侵的患者中發(fā)熱，盜汗等全身癥狀的出現(xiàn)也較多，提示LDH明顯增高與肝脾受侵及高熱、盜汗等全身癥狀之間有十分密切的關(guān)系。本組病例I、II期及III、IV期LDH增高組患者的1-4年預(yù)期存活率均較LDH不增高組明顯縮短，差異有顯著性，表明LDH增高對(duì)預(yù)后不利。惡性淋巴瘤概述NHL患者B2MG檢測(cè)的預(yù)后價(jià)值（中山醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）B2MG產(chǎn)生于體內(nèi)有核細(xì)胞，許多惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤，MM，MDS等惡性血液病患者血清中B2MG均有不同程度的升高。75例初治NHL患者的B2MG值高于正常者達(dá)52%。在確診時(shí)其水平的高低與AnnArbor分期相一致，各組間有顯著的差異。確診時(shí)B2MG的水平與化療效果有明確的相關(guān)關(guān)系，B2MG正常組RR達(dá)87.2%,其中CR60.5%,PR25.6%;B2MG升高組RR75%,其中CR僅50%,PR25%,兩者比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B2MG可作為初診時(shí)一個(gè)獨(dú)立的血清學(xué)預(yù)后指標(biāo)及預(yù)測(cè)患者對(duì)化療的反應(yīng)和生存情況，B2MG升高者對(duì)化療的有效率底且預(yù)后差。惡性淋巴瘤概述惡性組織細(xì)胞增生癥的現(xiàn)代概念以往將發(fā)熱、消耗狀態(tài)、肝脾淋巴結(jié)腫大、出血傾向、全血細(xì)胞減少、有異型組織細(xì)胞及其前體細(xì)胞在肝脾、骨髓、淋巴結(jié)等造血組織系統(tǒng)性腫瘤性增殖，呈致死性轉(zhuǎn)歸的疾患，稱之為惡性組織細(xì)胞增生癥（MH）。惡性淋巴瘤概述近代概念根據(jù)臨床癥狀，組織學(xué)所見，以及采用近年來的免疫組織化學(xué)，分子遺傳學(xué)的方法診斷的，作為MH或MH樣淋巴瘤報(bào)道的疾患可歸類為如下幾種：1MH

在骨髓、肝脾內(nèi)可見從幼稚至成熟的異常組織細(xì)胞