病毒性常見(jiàn)疾病診療規(guī)范診療指南2022版

病毒性常見(jiàn)疾病診療規(guī)范

第一節(jié)病毒性肝炎

第二節(jié)肝硬化

第三節(jié)輪狀病毒感染

第四節(jié)新型腸道病毒感染

第五節(jié)脊髓灰質(zhì)炎

第六節(jié)流行性乙型腦炎

第八節(jié)流行性感冒

第九節(jié)麻疹

第十節(jié)水痘、帶狀皰疹

第十一節(jié)流行性腮腺炎

第十二節(jié)流行性出血熱

第十三節(jié)登革熱與登革出血熱

第十四節(jié)艾滋病

第一節(jié)病毒性肝炎

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床上

以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。按病原分類(lèi)，

病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV

及HGV引起。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎

并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。HGV的致病性及其臨床意義尚待進(jìn)一步研究。

甲型肝炎

［診斷要點(diǎn)】

1.流行病學(xué)

注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；

病前半月至一個(gè)半月有無(wú)甲型肝炎患者密切接觸史；個(gè)人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國(guó)

外旅游、出差。

食物或水型暴發(fā)，起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蛆、蛤蝌等。

兒童及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。

2.臨床表現(xiàn)潛伏期15-45日，平均30日。

急性黃疸型

1）黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等

胃腸道癥狀。尿色逐漸加深。本期一般持續(xù)5~7日。

2）黃疸期：熱漸退，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大,

有壓痛及叩擊痛。本期持續(xù)2~6周。

3）恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。本期持續(xù)2周~4個(gè)月，平

均1個(gè)月。

急性無(wú)黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕,也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。

急性重型：極少見(jiàn)，參見(jiàn)乙型肝炎。

急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期（超過(guò)3周）的肝內(nèi)梗阻性黃疸。黃疸較深而自覺(jué)癥狀較輕,

肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽

原開(kāi)始呈陽(yáng)性反應(yīng)。

血清酶的測(cè)定：血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。多數(shù)患者ALT>400~1000u/L,

AST亦有升高。

膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以

直接膽紅素為主。

蛋白測(cè)定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。

凝血酶原時(shí)間：凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)或凝血酶活動(dòng)度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。

血清學(xué)檢查：

1）血清抗-HAV-IgM陽(yáng)性即可確診為甲型肝炎。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗

體（主要是IgG）有4倍以上升高亦可診斷為本病。

2）糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAVAg或HAVRNA可確診為甲型肝炎。

B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。

［鑒別診斷】

1.應(yīng)與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、

酒精性肝炎等相鑒別。

2.黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別；

3.本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)

血清病毒標(biāo)志物的檢測(cè)。

［治療原則】

一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。飲食清淡、易于消化。消化道癥狀明顯而不能進(jìn)

食者，可靜脈補(bǔ)液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。

護(hù)肝、退黃治療：一般對(duì)癥治療即可，亦可選用強(qiáng)力寧、門(mén)冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽

（TAD）。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素，但后者只在其他療法無(wú)效時(shí)應(yīng)用。

中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血

中藥。

【預(yù)防】

管理傳染源：做好疫情報(bào)告及疫源地消毒。隔離病人至發(fā)病后3周。兒童接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)

觀察45天。

切斷傳播途徑：是預(yù)防本病的重要環(huán)節(jié)。搞好個(gè)人和集體衛(wèi)生，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，實(shí)

行分餐制，加強(qiáng)水源、飲食、糞便管理，做好食具消毒及水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督等。

保護(hù)易感人群：

主動(dòng)免疫：減毒活疫苗和滅活疫苗均已在臨床應(yīng)用。前者只需接種一次，如接種二次（0、

12月），效果更好。后者一般接種二次（0、6月）；

被動(dòng)免疫：對(duì)密切接觸的易感人群，可用人丙種球蛋白，劑量：學(xué)齡前兒童1mL學(xué)齡兒童

2ml,成人3ml。注射時(shí)間越早越好，不宜遲于感染后7?10天。

乙型肝炎

［診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)

有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史，特

別是出生于HBsAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義。

經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者；

靜脈吸毒、紋身。

接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。

臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。

急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型。起病較隱匿，多無(wú)發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝

炎相似，多數(shù)呈自限性。

慢性乙型肝炎

1）我國(guó)的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而

被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，

需與真正的急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別。

2）急性乙肝遷延不愈，病情超過(guò)6個(gè)月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。

3）發(fā)病口期不明，就診時(shí)已有慢性肝炎的體征和/或化驗(yàn)者。

慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏

力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、

肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。

根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定

肝臟炎癥活動(dòng)程度與肝纖維化程度。

（3）重型乙型肝炎

乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見(jiàn)，急性重肝（暴發(fā)性肝炎）較少，在慢乙肝

基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎（慢性重癥肝炎）較常見(jiàn)。

1）急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎，但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速

出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等）。有撲翼樣震顫及病理性

反射。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合

征等。

2）亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現(xiàn)下列表

現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升（數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達(dá)

171umol/L以上），明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。肝性腦病常出現(xiàn)較晚（病

期10日以上）。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。

3)慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。

4)淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。但慢性淤膽型肝

炎有慢性肝炎病史。

5)慢性HBsAg攜帶者：無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6

個(gè)月以上者。

實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)肝功能試驗(yàn)：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、

AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。HA、

P1IIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。

重型乙肝膽紅素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L,ALT逐漸下降，而形成膽酶分

離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸

(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。

(2)病原學(xué)檢查：

1)血清HBsAg、HBeAg、HBcAg,HBVDNA,DNAP或抗-HBc-IgM,其中任有一

項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。

2)單項(xiàng)抗-HBc陽(yáng)性時(shí)，需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽(yáng)性才能確診。

3)單項(xiàng)抗-HBs陽(yáng)性，或同時(shí)伴有抗-HBc陽(yáng)性，肝功能正常,特別是血清抗-HBs濃度

大于10mIU/ml時(shí)，可基本排除乙型肝炎。

乙型肝炎肝硬化

(1)早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡

檢查有參考價(jià)值。

(2)凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門(mén)脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學(xué)發(fā)

現(xiàn)肝縮小，脾增大，門(mén)靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門(mén)脈高壓的因素者，均可診斷為臨床

肝硬化。根據(jù)肝病變活動(dòng)程度，分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化。

［鑒別診斷】

急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。

急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別。

慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性

肝炎、血吸蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病等。

乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲(chóng)性、膽汁性肝硬化等。

［治療原則】

急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。

慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合

措施。

(1)一般治療：高蛋白，高維生素飲食。熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度，勿過(guò)胖以防發(fā)生脂肪

肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，

相對(duì)穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)和輕微鍛煉，以不疲勞為度。保持精神愉快。忌酒、忌用損害肝臟藥物。

(2)抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療

1)干擾素：a-干擾素對(duì)乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。一般劑量(3~5mu,每周3次，

6個(gè)月)，HBeAg與HBVDNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。影響干擾素療效的主要因素包括：

女性療效較好。

肝炎癥狀明顯者療效較好。

ALT增高明顯者療效較好。

HBV復(fù)制標(biāo)志水平低者療效較好。

2)核營(yíng)類(lèi)似物：新一代核昔類(lèi)似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等對(duì)HBV

復(fù)制有較明顯抑制作用，三者均已進(jìn)入HI期臨床?？诜追瓦?，100~150mg/日，2周后HBV

DNA90%受到抑制。

3)胸腺肽:包括人工合成胸腺肽a-1,與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBVDNA與HBeAg

陰轉(zhuǎn)率。

4）白細(xì)胞介素-2。

5）其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞（polyI:C）、左旋咪哇等。

6）中醫(yī)藥及其制劑：

豬苓多糖合用乙肝疫苗。

肝炎靈注射液。

靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。

（3）減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)黃疸消退

減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣等。

促進(jìn)解毒功能：肝泰樂(lè)、還原型谷胱甘肽（TAD）等。

退黃藥物：門(mén)冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。

降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。

促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。

改善肝臟微循環(huán)：654-2、丹參等。

促進(jìn)能量代謝：ATP、輔酶A等。

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。

（4）預(yù)防和減少肝纖維化：冬蟲(chóng)夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃黃等）、大黃蟲(chóng)

丸等。

乙型重型肝炎的治療

（1）基礎(chǔ)治療

休息：應(yīng)住院隔離，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，待癥狀顯著好轉(zhuǎn)，黃疸消退后才逐漸增加活動(dòng)

量。

飲食：高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。如進(jìn)食有困難可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給。要求保證每天

總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。（肝昏迷時(shí)禁食蛋白）補(bǔ)充足量維生素B、C、

及K。

護(hù)理：密切觀察病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時(shí)出

入液量。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。

（2）抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法

拉米吠咤對(duì)HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者可試用拉米味咤。

胸腺素可用胸腺肽10~20mg/d,肌注或靜滴。胸腺肽al（日達(dá)仙）亦可試用，亦可試

用大劑量（160~200mg/d）國(guó)產(chǎn)胸腺肽。

（3）減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（200mg以上/日）。

前列腺素Ei（PGEi）.

腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期（出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時(shí)），短期（3~5天,不超過(guò)5~10

天）應(yīng)用中等劑量（相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d）,可能有一定好處。病程晚期不用。

G-I療法。

甘草甜素（強(qiáng)力寧、強(qiáng)力新等），應(yīng)使用較大劑量。

護(hù)肝、退黃、促進(jìn)肝功能恢復(fù)

門(mén)冬氨酸鉀鎂。

茵枝黃注射液。

丹參注射液。

654-2,

還原型谷胱甘肽。

能量合劑。

（5）并發(fā)癥處理

1）肝性腦病的防治

去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正

低鉀，維持酸堿平衡。

減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導(dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積

氨、積血、積糞，口服抗生素（諾氟沙星、新霉素等）抑制腸道細(xì)菌。

降血氨：門(mén)冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺等。

對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時(shí)多無(wú)用）。

清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進(jìn)行血液灌流（無(wú)條件時(shí)可用血漿置換）。

糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。

對(duì)有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。

2）出血的防治

補(bǔ)充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物，注射VitK及其他止血藥。

預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。

食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、

必要時(shí)可用生長(zhǎng)抑素靜脈滴注。或用三腔二囊管止血。

預(yù)防和控制感染

控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。

禁用對(duì)肝臟有損害的抗生素，對(duì)明確嚴(yán)重感染者可選用：頭抱三嗪、頭抱他咤或泰能等。

腎功能不全

禁用有腎功能損害的抗生素。

消化道大出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不

全，應(yīng)注意避免和及時(shí)處理。

對(duì)肝腎綜合征，可試用：

山葭若堿。

前列腺素Ei（包括凱時(shí)）。對(duì)懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酎升高）應(yīng)

早期應(yīng)用前列腺素Ei（包括凱時(shí)）。

可用吠塞米（速尿）靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量吠塞米及多巴胺。

氯茉喋胺。

透析。

【預(yù)防】

管理傳染源

對(duì)急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強(qiáng)調(diào)隔離日期，也不宜以

HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪。對(duì)獻(xiàn)血員

應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，有乙型肝炎病毒標(biāo)志任何一項(xiàng)陽(yáng)性者不得獻(xiàn)血。對(duì)人群中體檢發(fā)

現(xiàn)無(wú)癥狀HBsAg攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育員

工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，

防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周?chē)h(huán)境，傳染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗

用具應(yīng)與健康人分開(kāi)。

2.切斷傳播途徑

（1）加強(qiáng)血制品的管理：使用血制品要有嚴(yán)格指征。

（2）防止醫(yī)源性傳播：對(duì)各種醫(yī)療及預(yù)防注射應(yīng)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械實(shí)行一

人一用一消毒。嚴(yán)格對(duì)帶血污染物的消毒處理。應(yīng)對(duì)透析病房加強(qiáng)衛(wèi)生管理。對(duì)肝炎門(mén)診及病房

的病案、用具應(yīng)單獨(dú)使用，各種診治手段應(yīng)單獨(dú)施行。

阻斷母嬰傳播：對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦應(yīng)設(shè)專(zhuān)床分娩，產(chǎn)房所有器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。乳頭有

損傷的HBsAg陽(yáng)性孕婦，應(yīng)暫停哺乳。對(duì)HBsAg陽(yáng)性，尤其是HBeAg也陽(yáng)性的孕婦所生的嬰

兒，應(yīng)使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。

保護(hù)易感人群

（1）主動(dòng)免疫（乙肝疫苗）：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫劑量和程序?yàn)椋?/p>

一般易感人群（包括兒童和成人），按0、1、6方案接種5ug,3針。

高危人群（腎透析病人、職業(yè)性乙肝密切接觸者等）每針為lOugo

新生兒，HBsAg陰性母親的新生兒第一針10ug,第2、3針各5ug。

4）對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒，應(yīng)在出生后6小時(shí)內(nèi)先注射HBIG,然后于1、2、

7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。

丙型肝炎

［診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：

是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過(guò)消毒不嚴(yán)的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)

治療，血液透析等。

注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。

臨床表現(xiàn)：

潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周，平均7.4周。

急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見(jiàn)，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)

為單項(xiàng)ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3,無(wú)黃疸型約占2/3,重型1.5%。半數(shù)以上的病例發(fā)

展為慢性。

(3)慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，

如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝

硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細(xì)胞癌。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

肝功能試驗(yàn)：同乙型肝炎。

病原學(xué)檢查：

血清抗-HCV陽(yáng)性，為近期或過(guò)去感染HCV的

標(biāo)志。

血清HCVRNA陽(yáng)性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志。

肝組織中丙肝病毒抗原或HCVRNA陽(yáng)性，即可

確診為HCV感染。

【鑒別診斷】

丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。

【治療原則】

丙型肝炎的一般護(hù)肝藥物與對(duì)癥治療與乙肝相同。

抗病毒治療：

目前治療丙型肝炎的首選藥物為a干擾素。對(duì)急性丙型肝炎，IFN-a治療可防止70%以上的

急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對(duì)急性丙肝如有條件應(yīng)爭(zhēng)取采用IFN治療，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，

可先觀察3~4個(gè)月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。

對(duì)慢性丙肝，IFN-a的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒嚶合用，可

提高療效，亦可加大劑量、延長(zhǎng)療程。

【預(yù)防】

加強(qiáng)血制品管理，對(duì)獻(xiàn)血員嚴(yán)格進(jìn)行抗-HCV篩查。

防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。

丁型肝炎

［診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。

臨床表現(xiàn)

潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時(shí)感染(coinfection)和重疊感

染(super-infection)兩種類(lèi)型。

同時(shí)感染：HDV與HBV同時(shí)感染。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時(shí)血清ALT

可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。

重疊感染：在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生了HDV感染?？杀憩F(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性

發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。

慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來(lái)的。臨床表現(xiàn)與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝

硬化或慢性重型肝炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能試驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似。

病原學(xué)檢查：

血清或肝組織中HDAg和（或）HDVRNA陽(yáng)性有確診意義。

血清抗-HD-IgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。急性HDV感染，抗-HD-IgM呈一過(guò)性陽(yáng)性

（10-20日），慢性HDV感染持續(xù)陽(yáng)性。

抗-HD陽(yáng)性可見(jiàn)于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）。

［治療原則】

一般護(hù)理及對(duì)癥治療與乙肝相同。

抗病毒治療：采用a-干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停

藥后易復(fù)發(fā)。劑量及療程與乙肝相同。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效。

【預(yù)防】

原則同乙型肝炎。

戊型肝炎

［診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)

（1）注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過(guò)疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進(jìn)食未煮熟食物或飲用生

水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。

（2）可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。

（3）流行發(fā)病多見(jiàn)于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。

（4）青壯年發(fā)病者多（75%）。

臨床表現(xiàn)

潛伏期16~75天，平均36天。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃

疸期常更長(zhǎng)，癥狀常較重，黃疸常更明顯。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見(jiàn)。

本病為自限性，孕婦患該病時(shí)病情嚴(yán)重，易發(fā)生肝功能衰竭。一般不發(fā)展為慢性。

實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）肝功能檢查：與甲型肝炎相似。

（2）病原學(xué)檢查：

1）血清抗-HEV或抗-HEV-IgM陽(yáng)性均有診斷意義。

2）血清和（或）糞便中HEVRNA陽(yáng)性可確診。

［治療原則】

一般對(duì)癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎。

孕婦發(fā)生戊肝時(shí)，要強(qiáng)調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最好住院治療，予以支持及對(duì)癥治療，密

切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。

【預(yù)防】

基本同甲型肝炎。重點(diǎn)是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個(gè)人衛(wèi)生。

急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復(fù)正?；蚱鸩『?周。

戊肝疫苗正在研制當(dāng)中。

第二節(jié)肝硬化

（診斷要點(diǎn)】

患者以20?50歲男性多見(jiàn)，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)

年至十?dāng)?shù)年之久。

具有營(yíng)養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲(chóng)病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地

變硬者。

門(mén)脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。

肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增加，白蛋白進(jìn)行性減少，白蛋白、

球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

肝纖維化的血清標(biāo)志：III型前膠原肽(PWP)、W型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含

量可明顯升高。

肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者。

【鑒別診斷】

早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。后者多有血清酶學(xué)

改變，肝臟質(zhì)地中等，表面光滑，B超有輔助鑒別診斷意義。

失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝

靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。鑒別要點(diǎn)為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查。

［治療原則】

休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。有門(mén)脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保

持大便通暢。

飲食：高蛋白，適量脂肪，富有維生素易消化食物為宜。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有

腹水者，應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食，忌酒。對(duì)肝硬化腹水患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴(yán)重受損者，

可采用胃腸外(靜脈)高營(yíng)養(yǎng)。

藥物治療：

護(hù)肝藥物：維生素B族、C,肌昔、肝太樂(lè)等。

對(duì)癥藥物：鹽酸嗎叮咻、多酶片。

利尿藥：堅(jiān)持聯(lián)合用藥、交替用藥、注意補(bǔ)鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋咤、雙氫克

尿嗥、速尿、丁胭胺等。

中成藥：大黃蟲(chóng)丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。

難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護(hù)病人24小時(shí)出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測(cè)電解質(zhì)、血

清尿素氮、肌酊等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上，用以下方法(根據(jù)條件選用)：

利尿劑+擴(kuò)容方法首選速尿(每日劑量可達(dá)240mg),20%甘露醇250ml,靜脈滴注，1

小時(shí)內(nèi)滴完，同時(shí)用速尿。無(wú)鹽白蛋白：20%白蛋白50ml,靜滴，一天一次。

自身腹水回輸。

腹腔穿刺放液。

腹腔一頸靜脈分流術(shù)。

5,并發(fā)癥的治療：失代償臨床過(guò)程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合

征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門(mén)脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。

第三節(jié)輪狀病毒感染

［診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)1?3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過(guò)水污染

暴發(fā)流行，亦可以通過(guò)接觸傳播。

臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時(shí)至一周。

(1)起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無(wú)粘液及膿血便，腹瀉每天5?10次不等，伴惡心，

嘔吐，腹痛及乏力。

(2)腹部壓痛，腸鳴音增強(qiáng)，部分患者有不同程度的脫水。

(3)體溫正常或低熱，病程數(shù)日或稍長(zhǎng)，預(yù)后良好。

實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)常規(guī)檢查血白細(xì)胞大致正?；蛏云?，分類(lèi)中淋巴細(xì)胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡

檢多無(wú)異常，少數(shù)可見(jiàn)少量白細(xì)胞。

(2)糞便中病毒抗原檢測(cè)。

1）電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。

2）單克隆ELISA法或免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)糞便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特

異性較強(qiáng)。

3）用ELISA法檢測(cè)患者血清中特異性IgM抗體，恢復(fù)期有4倍以上的增高則有診斷

價(jià)值。

4）病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒核酸進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳，根

據(jù)電泳圖譜即可確診。

［鑒別診斷】

本病應(yīng)與其他腹瀉性疾病鑒別。

【治療原則】

無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。

【預(yù)防】

隔離病人，防止食物和水的污染，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。

第四節(jié)新型腸道病毒感染

急性出血性結(jié)膜炎（AHC）

【診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：病原主要為腸道病毒70型，亦有報(bào)道艾柯病毒7、11型，柯薩奇病毒A24、B2

型。我國(guó)在1971年開(kāi)始發(fā)現(xiàn)本病，并已分離出腸道病毒70型。病人是本病主要傳染源，通過(guò)手

指和用具等日常生活接觸傳播，亦可通過(guò)游泳等。

臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h,最長(zhǎng)6d。起病急驟，迅速出現(xiàn)眼瞼水腫、充血、流淚和眼球

痛，可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、全身不適等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：在本病起病3d內(nèi)，可從患者結(jié)膜拭子或刮取物中檢出腸道病毒70型或柯薩奇

病毒A24型。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價(jià)的升高。

鑒別診斷：AHC應(yīng)與腺病毒引起的流行性角膜結(jié)膜炎（EKC）、急性卡他性結(jié)膜炎、游泳池

性結(jié)膜炎（包涵體性結(jié)膜炎）相鑒別。

（治療原則】

目前尚無(wú)特殊有效藥物，除非合并細(xì)菌感染，否則無(wú)需使用抗菌藥物。也可試用0.1%病毒

睡眼藥水、干擾素眼藥水滴眼。

【預(yù)防】

患者應(yīng)隔離至癥狀消失為止。用過(guò)的毛巾、手帕要進(jìn)行煮沸消毒，接觸過(guò)患者的手要用肥皂

和清水洗干凈；流行期間應(yīng)避免到公共游泳池游泳。

腸道病毒71型感染

（診斷要點(diǎn)】

1.流行病學(xué)：本病主要通過(guò)糞一口途徑傳播，以6歲以下兒童發(fā)病率最高。

2.臨床表現(xiàn)：在不同地區(qū)的腸道病毒71型引起的流行中，其臨床表現(xiàn)不同。其表現(xiàn)可為手、

足、口腔病或者無(wú)菌性腦膜炎，通常發(fā)生于1~3d的前驅(qū)性發(fā)熱之后。部分表現(xiàn)為類(lèi)似于脊髓灰

質(zhì)炎的急性癱瘓。少數(shù)表現(xiàn)為全身性斑丘疹、心肌炎、傳染性多神經(jīng)炎和上呼吸道炎。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：可從皰疹液、糞便、口咽分泌物、尿和腦脊液中分離出病毒。

【治療和預(yù)防】

本病主要為對(duì)癥療法。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活吻道病毒71型疫苗，但未進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

第五節(jié)脊髓灰質(zhì)炎

【診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：終年散發(fā)，以夏秋為多，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生，未曾正規(guī)服用過(guò)本病疫苗，病前

2~3周內(nèi)有與本病患者接觸史者。

臨床表現(xiàn)：潛伏期5?14天(3?35)天。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分以下各

期：

(1)前驅(qū)期：多有低熱或中度發(fā)熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，

腹痛等消化道癥狀，持續(xù)1?4天。

(2)癱瘓前期：可緊接前驅(qū)期后或有1?6天的短暫間歇，體溫再度上升，持續(xù)3?5

日，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛，頸、背、四肢肌痛，感覺(jué)過(guò)敏等。

(3)癱瘓期：一般于起病后3?4天(2?10天)體溫開(kāi)始下降時(shí)出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)肢體

癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙。

脊髓型：主要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。

腦干型：出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，呼吸中樞或血管運(yùn)動(dòng)中樞損害的相應(yīng)表現(xiàn)。

脊髓腦干型：具有上述兩型的特點(diǎn)。

腦型：與病毒性腦炎非常類(lèi)似，有高熱，驚厥，昏迷等癥狀。

(4)恢復(fù)期及后遺癥期：急性期過(guò)后1?2周癱瘓肢體大多以遠(yuǎn)端起逐漸恢復(fù)，腱反

射也逐漸復(fù)常。最初3?6個(gè)月恢復(fù)較快，以后仍不斷進(jìn)步，但速度減慢，1?2年后仍不

恢復(fù)成為后遺癥。如足馬蹄內(nèi)翻或外翻，脊柱畸形等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液：外觀微濁，壓力稍增，細(xì)胞數(shù)稍增(50~500/mm3).病初以中性粒細(xì)胞較多，

以后則以淋巴細(xì)胞為主。熱退后白細(xì)胞迅速恢復(fù)正常而蛋白仍增高，呈蛋白質(zhì)一細(xì)胞分離

現(xiàn)象，糖及氯化物均正常。

周?chē)螅喊准?xì)胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時(shí)可增高，以中性粒細(xì)胞為主。急性期

血沉可增快。

特異性檢查：

病毒分離：起病后一周內(nèi)，可從患者鼻咽部及糞便中檢查出病毒，糞便可持續(xù)陽(yáng)性

2~3周或更長(zhǎng)，可采用細(xì)胞培養(yǎng)或PCR法檢測(cè)。

血清學(xué)免疫學(xué)檢查：可采用中和試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，病程中滴度有4倍以上升高,

意義更大。近年來(lái)常用ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體，陽(yáng)性者可作出早期診斷。

(鑒別診斷】

前驅(qū)期應(yīng)與上感、流感、腸胃炎等鑒別。癱瘓前期應(yīng)與病毒腦、化腦、結(jié)腦及乙腦相鑒

別。癱瘓期應(yīng)與感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林-巴利綜合征)、家族性周期性癱瘓、周?chē)窠?jīng)炎、

引起輕癱的其他腸道病毒感染及假性癱瘓等疾病和鑒別。

【治療原則】

前驅(qū)期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天，避免勞累，給

予充分的營(yíng)養(yǎng)及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴(yán)重者用潑尼松等；

癱瘓期治療

(1)呼吸障礙的處理：體位引流；加強(qiáng)吸痰；必要時(shí)作氣管切開(kāi)，并采用人工呼吸

機(jī)輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。

(2)肢體癱瘓：患肢安放在舒適的功能位置，防止受壓與外傷；下肢伸直并頂靠在

垂直平板上，防止趾端下垂或畸形。

恢復(fù)期和后遺癥期治療

推拿、按摩、理療。

功能鍛煉。

藥物療法如氫澳酸加蘭他敏、地巴陛、新斯的明及維生素B\B|2等。

其他：拔火罐、中藥熏洗、外敷，或矯形手術(shù)。

【預(yù)防】

自動(dòng)免疫：口服減毒活疫苗。

被動(dòng)免疫：肌注丙種球蛋白，小兒劑量為0.2~0.5ml/kg。

隔離患者：自起病日起至少隔離40天。

做好日常衛(wèi)生搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣等十分重要。

第六節(jié)流行性乙型腦炎

［診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)資料

本病流行有明顯的季節(jié)性，大多集中在7、8、9三個(gè)月；南方可提前,東北可推后。由蚊蟲(chóng)

叮咬傳播。

患者大多為青少年，以10歲以下兒童多見(jiàn)，近年來(lái)在成年人及老年人中發(fā)病相對(duì)增加。

臨床表現(xiàn)：潛伏期4~21日，一般為10~14日。

典型的臨床經(jīng)過(guò)分為三期：

(1)初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。

(2)極期：病程3~10日。

高熱。

意識(shí)障礙。

驚厥或抽搐。

呼吸衰竭。

顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囪隆起。

病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等。

(3)恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語(yǔ)、肢體癱

瘓等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20X1()9/L,中性粒細(xì)胞在80%以上。

腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。

血清學(xué)檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽(yáng)性具有診斷意義。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、

血凝抑制試驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值。

病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒。

【鑒別診斷】

本病應(yīng)與中毒性菌痢、結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別。

［治療原則】

1.一般治療

病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。

飲食與營(yíng)養(yǎng)：足夠的營(yíng)養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。

補(bǔ)液：補(bǔ)液量不宜過(guò)多，以防加重腦水腫。

嚴(yán)密觀察病情，注意測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識(shí)、瞳孔及四肢肌張力等

變化。

加強(qiáng)口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。

對(duì)癥治療

(1)高熱的處理：設(shè)法將體溫控制在38.5℃以下。

物理降溫。

藥物降溫。

腎上腺皮質(zhì)激素。

(2)驚厥的處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原

因，并予以相應(yīng)處理。

(3)顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺

皮質(zhì)激素。

(4)呼吸衰竭的處理：保持呼吸道通暢，預(yù)防缺氧，早期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人

工呼吸器。

(5)防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時(shí)，及時(shí)選用抗生素。

(6)中醫(yī)中藥。

3.抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。

【預(yù)防】

控制傳染源：隔離病人至體溫正常。

防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。

預(yù)防接種：是保護(hù)易感人群的主要有效措施。

第七節(jié)狂犬病

【診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)資料：80?90%是由狗咬傷傳播。其次是貓、狼、狐貍、食血蝙蝠。

臨床表現(xiàn)

潛伏期：長(zhǎng)短不一，10天至一年甚至更長(zhǎng)，多數(shù)為1?3月，兒童、頭面部咬傷、傷口深、

擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。

前驅(qū)期：發(fā)熱、頭痛、全身不適，50?80%病人傷口處有麻木發(fā)癢感。

興奮期：病者出現(xiàn)極度興奮狀態(tài)，對(duì)水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風(fēng)的刺激也會(huì)招致

喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經(jīng)興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經(jīng)、舌下及舌咽神經(jīng)受損，致

吞咽困難，故病者常表現(xiàn)為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時(shí)體溫可高熱達(dá)40℃,但患者始終神志清

楚，部份患者出現(xiàn)精神異常，定向力障礙。本期持續(xù)1?3日。

麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可出現(xiàn)馳緩性麻痹，最終神志不清，呼吸、循環(huán)衰竭而

死亡。

整個(gè)病程不超過(guò)6天，10天者為罕見(jiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)周?chē)蟀准?xì)胞增高，以中性為主。

(2)熒光抗體檢測(cè)，取氣管分泌物，尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)纖維的皮膚作切片，用

熒光抗體染色，檢查狂犬病毒抗原。酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測(cè)狂犬病毒抗原，陽(yáng)性率和前者相似，曾接

種疫苗者，抗體應(yīng)在1:5000以上方可診斷。

(3)病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動(dòng)物，分離病毒、檢測(cè)尼基小體或印片作熒

光免疫檢查病毒抗原。

【鑒別診斷】

(1)破傷風(fēng)，有抽搐，但無(wú)恐水癥。

(2)類(lèi)狂犬病性痛病，被動(dòng)物咬傷后出現(xiàn)喉頭緊縮感、恐懼、甚至恐水，但不發(fā)熱、不

怕風(fēng)、無(wú)流涎和癱瘓。經(jīng)暗示說(shuō)服，對(duì)癥治療后順利恢復(fù)。

(3)狂犬疫苗注射引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木及各種癱瘓，

但無(wú)恐水和高度興奮狀態(tài)。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。停用疫苗，采用大量皮質(zhì)激素，大多

數(shù)可恢復(fù)。

【治療原則】

目前無(wú)特效治療，一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)單間隔離，對(duì)癥處理。

【預(yù)防】

加強(qiáng)管理動(dòng)物，家犬要作預(yù)防注射，一旦發(fā)現(xiàn)病犬，即立即擊斃，焚毀深埋；

傷口處理：立即用20%肥皂水徹底清洗20分鐘以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有

高價(jià)免疫血清，可作局部浸潤(rùn)注射及肌肉注射。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病

免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后立即注射馬血清制品20ml(皮試陰性后)，小兒每公斤40IU

或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg;

預(yù)防接種：二倍體細(xì)胞疫苗，或地鼠腎細(xì)胞疫苗在咬傷后當(dāng)日及第3、7、14、30、90日各

肌注1ml(地鼠腎細(xì)胞疫苗2ml)。

第八節(jié)流行性感冒

【診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：甲型流感常呈暴發(fā)或小流行，可引起大流行甚至世界性大流行；乙型流感呈暴

發(fā)或小流行；丙型流感常為散發(fā)。病前有與急性期患者的接觸史。

臨床表現(xiàn)：潛伏期為1?3日(數(shù)小時(shí)?4日)。

典型流感：急起畏寒高熱，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等。可有鼻

蚓，腹瀉水樣便。

輕型流感：急性起病，發(fā)熱不高。

肺炎型流感(流感病毒肺炎)：主要發(fā)生于老年，幼兒，初起典型流感，出現(xiàn)高熱、衰竭、

劇咳、血性痰、呼吸迫促、發(fā)綃等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

病毒分離于起病3日內(nèi)用咽部含漱液或棉拭子接種雞胚或組織培養(yǎng)。

快速診斷可行鼻甲粘膜印片進(jìn)行熒光抗體檢查。

血清學(xué)檢查取初期和2?4周后雙份血清進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。

【鑒別診斷】

本病與其他上呼吸道病毒感染、急性細(xì)菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別。

【治療原則】

主要用解熱止痛藥對(duì)癥治療及防治繼發(fā)性細(xì)菌性感染。

【預(yù)防】

隔離：疑似病人進(jìn)行呼吸道隔離與對(duì)癥治療。

消毒：在流感流行期間，公共場(chǎng)所應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，噴灑漂白粉液。

疫苗預(yù)防：減毒活疫苗主要用于健康成人及兒童，滅活疫苗主要用于老人、嬰幼兒及有基

礎(chǔ)疾病者。

藥物預(yù)防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次lOOmg,連服7?14天。

第九節(jié)麻疹

(診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：注意有無(wú)急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡

向大年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。

臨床表現(xiàn)：潛伏期10天(6?18天)

(1)臨床經(jīng)過(guò)

前驅(qū)期：2?4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他

癥狀。于發(fā)熱后2?3日可見(jiàn)到麻疹粘膜斑(KopliksSpots)。

出疹期：3?5天，多于發(fā)熱后第4?5天出疹，初見(jiàn)于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)

干及四肢蔓延，2?3日遍布全身。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中

毒癥狀加劇。

恢復(fù)期：2?3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1?2日內(nèi)降至正常。皮疹按出疹順

序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠數(shù)樣脫屑。

(2)臨床類(lèi)型：除上述典型麻疹外，尚有：

輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。

中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，

心率快，發(fā)維，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。

出血性麻疹：少見(jiàn)，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。

(3)并發(fā)癥：常見(jiàn)并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血象：白細(xì)胞總數(shù)減低或正常。

鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細(xì)胞，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。

血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒

IgG抗體雙份血清滴度＞4倍增長(zhǎng)有回顧性診斷價(jià)值。

（鑒別診斷】

本病應(yīng)與常見(jiàn)出疹性疾病進(jìn)行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物

疹、過(guò)敏性皮疹等。

【治療原則】

一般處理及對(duì)癥治療

隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。

口腔、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，給予易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。

高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。

體弱多病者早期可給丙種球蛋白0.2?0.6ml/kg,肌注，q.d,共2~3日。

中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石

膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復(fù)期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥

冬湯等。

并發(fā)癥的治療

肺炎：治療同一般肺炎。

喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉

梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開(kāi)。

心血管功能不全：應(yīng)及時(shí)使用快速洋地黃藥物，同時(shí)應(yīng)用速尿等利尿劑。

腦炎：基本同乙型腦炎。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。

【預(yù)防】

對(duì)患者實(shí)行呼吸道隔離至出疹后6日，伴有呼吸道并發(fā)癥延長(zhǎng)至出疹后10日；

流行期間避免易感兒童到公共場(chǎng)所或探親訪友。無(wú)并發(fā)癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼

發(fā)院內(nèi)感染。

接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。

易感兒接觸麻疹后早期注射兩種球蛋白3ml。

第十節(jié)水痘、帶狀皰疹

【診斷】

流行病學(xué)

（1）水痘：病前10?24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過(guò)水痘；

（2）帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過(guò)水痘。

臨床表現(xiàn)

水痘

嬰幼兒常無(wú)癥狀或癥狀輕微，年長(zhǎng)兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。

發(fā)熱數(shù)小時(shí)或1?2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，

數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫?、皰疹。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。

常伴輕度瘙癢。

帶狀皰疹

初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺(jué)異?；蛏窠?jīng)痛

一般2?5日后沿著周?chē)窠?jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1?3天內(nèi)發(fā)展成米?；?/p>

綠豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3?4天內(nèi)變成混濁，7?8天后干燥，10?12天后結(jié)

痂，2?3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。

皮損輕重各異，見(jiàn)于任何感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見(jiàn)，約為50%。嚴(yán)重者呈重度

水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害，其病死率高。

實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。

(2)早期皰疹液可分離到VZV。

(3)取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體(補(bǔ)體結(jié)合、免疫熒光)可呈4倍以

上增長(zhǎng)，證實(shí)為VZV急性感染。

【治療】

注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽

紫。

對(duì)于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)音靜脈滴注。

服用多種維生素。

【預(yù)防】

管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。

被動(dòng)免疫：注射高效價(jià)VZ免疫血漿或人白細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子。

自動(dòng)免疫：注射水痘減毒活疫苗。

第十一節(jié)流行性腮腺炎

【診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無(wú)接觸史，流腮疫苗接種史，有無(wú)既往患此病

史。

臨床表現(xiàn)：潛伏期8?30天，平均18天。

(1)發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。

(2)腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時(shí)加重，腫

脹多于1?3天達(dá)高峰，持續(xù)4?5天逐漸消退。

(3)其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。

本病自然病程約為10~14天。

(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：

血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽黾樱馨图?xì)胞相對(duì)增多。

血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。

血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)可疑病例有診斷價(jià)值，雙份血清效價(jià)4倍以上的增高或一

份血清效價(jià)達(dá)1：64者有診斷意義。亦可進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)或以ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體。

(鑒別診斷】

本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒

別。

［治療原則】

一般治療：按呼吸道傳染病隔離。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)

增加維生素。

對(duì)癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷。外敷可用如意金黃散、鮮仙人掌等，內(nèi)服中

藥以清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主。常用方劑為銀翹散、普濟(jì)消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證

加減。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。

抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，lg/d,兒童15mg/kg,靜滴，療程5~7天。

腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無(wú)肯定療效，對(duì)重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時(shí)可考慮短期使

用。

出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。

【預(yù)防】

1.及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。

2.注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應(yīng)接種。

第十二節(jié)流行性出血熱

［診斷要點(diǎn)】

流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、流行季節(jié)，病前2個(gè)月進(jìn)入疫區(qū)或有疫區(qū)居住史，并與鼠類(lèi)直接

或間接接觸史。

臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、

多尿期、恢復(fù)期5期。

(1)發(fā)熱期

急起畏寒、發(fā)熱。

全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(一般稱(chēng)為“三痛”)及全身酸痛。

毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫征。

腎損害：蛋白尿和管形等。

(2)低血壓休克期：一般見(jiàn)于病程第4~6天。多數(shù)患者在發(fā)熱末期或退熱同時(shí)出現(xiàn)血壓

下降。低血壓或休克持續(xù)時(shí)間，短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)6天以上。

少尿期：見(jiàn)于病程第5~7日。24小時(shí)尿量＜400ml,重者24小時(shí)尿量＜50ml。

多尿期：見(jiàn)于病程第9~11病日，24小時(shí)尿量超過(guò)3000ml。

恢復(fù)期：多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。

實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)常規(guī)檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，分類(lèi)中淋巴細(xì)胞增多，有異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)明顯降

低。

尿常規(guī)：自發(fā)病第2日起出現(xiàn)中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。

血液生化：發(fā)熱后期即有血尿素氮、肌酎升高，低血壓休克期有代謝性酸中毒。

(2)血清學(xué)檢查

血清、血細(xì)胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。

特異性IgG抗體：雙份血清效價(jià)升高4倍以上才有診斷意義。

PCR檢測(cè)EHFV的RNA,有助于早期和非典型患者的診斷。

【治療原則】

以綜合治療為主。堅(jiān)持“三早一就地”的治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近

治療。早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療。治療中要注意防治休克、腎

功能衰竭和出血。

發(fā)熱期：治療原則為：抗病毒治療，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

一般治療：患者應(yīng)及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。注意觀察神志、血

壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時(shí)出入液量。

抗病毒治療：發(fā)病4日內(nèi)，可應(yīng)用利巴韋林(ribavirin),1g/日，靜滴，療程5天。

減輕外滲：每日補(bǔ)液1000ml左右，以平衡鹽液為主。可用右旋糖酊或20%甘露醇。

改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗藥。中毒癥狀重者可予地塞米松570mg

靜滴。

預(yù)防DIC：給予低分子右旋糖醉500ml或丹參注射液靜滴，以降低血液粘滯性。

低血壓休克期：治療原則為積極補(bǔ)充血容量，注意糾酸，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。

補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。

糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。

應(yīng)用血管活性藥物：一般可采用血管收縮藥如間羥胺。配合內(nèi)臟血管擴(kuò)張藥如多巴胺等。

強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：心功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物如西地蘭等。

腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重度休克。

少尿期治療：治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療。

穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境

維持水和電解質(zhì)平衡。

減少蛋白分解，控制