2-2023年消渴病診療方案-（1版）

消渴?。?型糖尿病）中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：消渴病西醫(yī)病名：2型糖尿病二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》(ZYYXH／T3.1—3.15—2007)。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥能。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2020年)空腹血糖(FPG)≥7.Ommol／L(126mg／dl)；或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中服糖后2小時(shí)血糖(2HPG)≥11.1mmol／L(200mg／dl)；或糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食不明原因的體重下降）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L(200mg/dl)。（二）證候診斷1、主證（1）熱盛傷津證：口干咽燥，渴喜冷飲，易食多饑，尿頻量多，形體消瘦，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。（2）脾虛胃熱證：口渴欲飲，心下痞滿，脹悶嘔惡，水谷不消，納呆，便溏，形體消瘦，或腸鳴下利，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑無(wú)力。（3）陰虛火旺證：口干口渴，五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃痹暌着?，潮熱盜汗，腰酸耳鳴，少寐多夢(mèng)，溲黃便秘，舌質(zhì)紅，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。（4）氣陰兩傷證：口干口苦，心悸失眠，消瘦，倦怠乏力，胸悶、氣短，易汗出，便溏，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無(wú)力。（5）肝腎陰虛證：咽干口燥，視物模糊，眼睛干澀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。（6）陰陽(yáng)兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，五心煩熱，口干咽燥，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，腹脹納差，陽(yáng)痿，面目浮腫，五更泄瀉。舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。2、兼證（1）痰濕證：形體肥胖，嗜食肥甘，脘腹脹滿，四肢沉重，口黏痰多，舌體胖大，舌淡，苔白厚膩，脈滑。（2）血瘀證：胸悶刺痛，疼痛不移，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語(yǔ)言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。三、中醫(yī)藥綜合治療方法（一）中醫(yī)辨證治療1、主證（1）熱盛傷津證治法：清熱生津方藥：消渴方合白虎加湯加減天花粉生地黃太子參黃芩知母麥冬厚樸大黃石膏（2）脾虛胃熱證治法：辛開(kāi)苦降方藥：半夏瀉心湯加減半夏黃芩川黃連干姜人參茯苓竹茹石膏（3）陰虛火旺證治法：滋陰降火方藥：知柏地黃丸加減知母黃柏山茱萸生地黃山藥丹皮茯苓煅龍骨煅牡蠣（4）氣陰兩傷證治法：益氣養(yǎng)陰方藥：參芪麥味地黃湯加減黨參黃芪麥冬五味子熟地黃山藥茯苓丹皮澤瀉山茱萸木香、藿香、葛根、白術(shù)；（5）肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎方藥：六味地黃丸加減山藥生地黃山茱萸枸杞茯苓澤瀉丹皮白芍（6）陰陽(yáng)兩虛證治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)方藥：偏陰虛，左歸丸加減山藥熟地黃山茱萸枸杞牛膝龜板菟絲子黃精煅龍骨煅牡蠣偏陽(yáng)虛，右歸丸加減熟地黃附子（先煎）肉桂山藥山萸肉菟絲子當(dāng)歸杜仲枸杞2、兼證（1）痰濕證治法：化痰燥濕方藥：二陳湯加減陳皮厚樸半夏茯苓薏苡仁（2）血瘀證治法：活血化瘀方藥：桃紅四物湯加減桃仁紅花地黃川芎白芍當(dāng)歸澤蘭（二）辨證選擇中成藥、中藥?kù)o脈制劑1、口服藥（1）陰虛火旺證：可選用杞菊地黃丸。（2）氣陰兩虛證：可選用生脈膠囊、降糖丸（集團(tuán)內(nèi)制劑）、靈芝益壽丸（集團(tuán)內(nèi)制劑）。（3）瘀血阻滯證：可選用血塞通片。（4）夾痰濕證：可選用通脈降脂丸（集團(tuán)內(nèi)制劑）。2、中藥?kù)o脈制劑（1）氣陰兩虛證：-生脈（參麥）注射液40ml靜脈滴注，每日一次；黃芪注射液40ml靜脈滴注，每日一次。（2）（三）中醫(yī)特色療法1、中藥足?。夯颊弑孀C選用外用中藥湯劑，將其藥渣煎煮取汁用于足浴。2、耳穴壓籽：（1）熱盛傷津證：脾、胃、渴點(diǎn)清熱生津；（2）脾虛胃熱證：脾、胃、皮質(zhì)下健脾清熱養(yǎng)胃；（3）陰虛火旺證：神門(mén)、肝、腎上腺滋陰降火；（4）氣陰兩虛證：肺、脾、心益氣養(yǎng)陰；（5）肝腎陰虛證：心、肝、腎上腺滋補(bǔ)肝腎；（6）陰陽(yáng)兩虛證：內(nèi)分泌、心、腎調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。用耳貼貼壓，每次自選2—3個(gè)穴位，貼壓一側(cè)，兩耳交替。3、艾灸：足三里、三陰交、中脘、神闕、關(guān)元，每穴15分鐘，每日1次。用于氣陰兩者。4、穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、凡士林等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過(guò)皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、川芎、山萸肉、熟地、黃芩、肉桂（1）熱盛傷津證：肺俞、胃俞、脾俞、三陰交以清熱生津；（2）脾虛胃熱證：脾俞、胃俞、三陰交、足三里健以脾清熱養(yǎng)胃；（3）陰虛火旺證：肝俞、腎俞、太淵、三陰交以滋陰降火；（4）氣陰兩虛證：中脘、足三里、肺俞、脾俞以益氣養(yǎng)陰；（5）肝腎陰虛證：中封、太沖、心俞、中都以滋補(bǔ)肝腎；（6）陰陽(yáng)兩虛：命門(mén)、關(guān)元、氣海、三陰交以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。5、中藥熱奄包：據(jù)辨證施治中藥局部熱敷溫經(jīng)通絡(luò)治療。處方如下：虛寒證：桂枝30g干姜20g桑寄生30g川芎30g艾葉30g透骨草30g伸筋草30g血瘀證：川芎20g澤蘭30g丹參20g益母草30g艾葉30g桂枝30g佩蘭30g（四）基礎(chǔ)治療1、降糖治療：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。必要時(shí)配合使用胰島素泵治療。2、并發(fā)癥治療：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。（五）調(diào)攝護(hù)理1、飲食控制：膳食調(diào)配做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者控制體重在正常范圍內(nèi)。提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)。膳食總熱量中20—30%應(yīng)來(lái)自脂肪，碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的55—60%，對(duì)碳水化合物總能內(nèi)。2、運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素的敏感性，可改善血糖和減少降糖藥物的用量。運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病患者管理方案中必不可少的組成部分。體力活動(dòng)為每日至少30分鐘每周至少5動(dòng)。（進(jìn)一步開(kāi)展晨操，以五禽戲、太極拳，工間操為交替進(jìn)行，15-30分鐘為宜）。3、心理教育：針對(duì)性開(kāi)展消渴病科學(xué)知識(shí)宣教，積極對(duì)患者進(jìn)行糖尿病心理疏導(dǎo)，正確認(rèn)識(shí)糖尿病，指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī)藥措施積極治療，以防治病情進(jìn)展。4、其他如指導(dǎo)患者注意外陰衛(wèi)生、足部衛(wèi)生、使用“合腳”的靴襪、避免意外受傷、避免燙傷皮膚等。定期到醫(yī)院就診，復(fù)診等。調(diào)暢情志，避免七情過(guò)極和外界不良刺激。醫(yī)護(hù)人員要做好解釋勸導(dǎo)工作，使病人配合治療、護(hù)理。四、中醫(yī)藥治療難點(diǎn)分析（一）消渴病發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，對(duì)預(yù)防和早期診斷帶來(lái)困難。（二）雖然中醫(yī)藥治療可以改善消渴病患者的癥狀，但血糖指標(biāo)下降不理想；（三）中醫(yī)嚴(yán)格辯證施治長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看病人獲益更多，但患者往往不能夠堅(jiān)持。五、治療難點(diǎn)中醫(yī)藥改進(jìn)措施（一）開(kāi)展糖尿病健康大課堂，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行早期篩查、干預(yù)，及早發(fā)現(xiàn)及控制病情，減少或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。（二）進(jìn)一步探索更為有效的綜合治療手段，通過(guò)多途徑，多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病的治療。（三）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，認(rèn)真總結(jié)臨床辯證及用藥經(jīng)驗(yàn)，積極向患者溝通中醫(yī)藥治療優(yōu)點(diǎn)及遠(yuǎn)期獲益情況，讓病人充分認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥的神奇與魅力。六、療效評(píng)價(jià)（一）疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％；（二）血糖療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的40％，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過(guò)治療前的30％。有效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20％，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的l0％，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖應(yīng)分別進(jìn)行療效評(píng)估。（三）療效評(píng)價(jià)我科2022年度進(jìn)入本方案的消渴病患者621例，據(jù)統(tǒng)計(jì)證候分型中以氣陰兩虛型、熱盛傷津型、脾虛胃熱多見(jiàn)。按本方案給予中醫(yī)治療能提高2型糖尿病主要癥狀如乏力、口渴的緩解率，特別對(duì)口渴的緩解較好。經(jīng)過(guò)本方案治療總有效率可達(dá)到98.6%，較上一年稍有提高。消渴病中醫(yī)證候積分表姓名：________性別：_______年齡：__________科室：___________床號(hào)：_______癥狀0分輕度(2分)中度(4分)重度(6分)評(píng)分治療前治療后乏力無(wú)此癥狀勞則即乏動(dòng)則即乏不動(dòng)亦乏氣短無(wú)此癥狀活動(dòng)后氣短稍動(dòng)即氣短不動(dòng)即氣短倦怠無(wú)此癥狀精神不振精神疲倦，勉強(qiáng)堅(jiān)持日常工作精神萎疲不振，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)自汗無(wú)此癥狀皮膚微潮皮膚潮濕汗出少氣懶言無(wú)此癥狀不喜多言懶于言語(yǔ)不欲言語(yǔ)面色不華無(wú)此癥狀淡白淡白無(wú)華蒼白或萎黃心悸無(wú)此癥狀偶爾發(fā)生時(shí)有發(fā)生經(jīng)常發(fā)生失眠無(wú)此癥狀睡眠易醒、或睡而不安、晨醒過(guò)早，不影響工作每日睡眠少于4小時(shí)，但能堅(jiān)持正常工作徹夜不眠，難以堅(jiān)持正常工作肢體麻木無(wú)此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，可以緩解經(jīng)常發(fā)生，不易緩解月經(jīng)不調(diào)無(wú)此癥狀可月經(jīng)延期量少，色淡月經(jīng)延期，量少色淡可出現(xiàn)閉經(jīng)腰膝酸軟無(wú)此癥狀腰膝酸軟，時(shí)而作痛隱隱酸軟，須常變換體位腰痛如折，持續(xù)不已，須服藥可緩解五心煩熱無(wú)此癥狀手足心發(fā)熱手足欲露衣被外手足欲握冷物則舒口干咽燥無(wú)此癥狀輕微口干咽燥口干咽燥，飲水可暫解口干咽燥，欲飲水，飲而不解頭暈無(wú)此癥狀偶有頭暈經(jīng)常發(fā)生頭暈不止，持續(xù)發(fā)生耳鳴無(wú)此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，不能緩解耳聾無(wú)此癥狀聽(tīng)力輕度減退聽(tīng)力中度減退聽(tīng)力重度減退潮熱盜汗無(wú)此癥狀偶爾頭部潮熱汗出胸背潮熱，潮濕，反復(fù)出現(xiàn)周身潮熱，汗出如水洗，經(jīng)常出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱無(wú)此癥狀骨蒸偶爾出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱明顯，經(jīng)常出現(xiàn)形體消瘦無(wú)此癥狀形體輕度消瘦形體中度消瘦形體極度消瘦齒松發(fā)脫無(wú)此癥狀牙齒松動(dòng)，少量脫發(fā)牙齒少數(shù)脫落，大量脫發(fā)牙齒多數(shù)脫落，頭發(fā)稀少畏寒肢冷無(wú)此癥狀手足有時(shí)怕冷，不影響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比一般人明顯，夜晚出現(xiàn)全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節(jié)夜尿頻多無(wú)此癥狀夜尿2次夜尿3—4次夜尿5次以上下肢浮腫無(wú)此癥狀午后下肢稍腫，腫勢(shì)隱約可見(jiàn)雙下肢浮腫，按之有陷雙下肢浮腫，按之深陷皮下瘀斑無(wú)此癥狀全身2處以下瘀斑，因碰撞而起全身3處以上瘀斑全身3處以上瘀斑、青紫，自行發(fā)生肌膚甲錯(cuò)無(wú)此癥狀手足皮膚粗糙不起鱗屑手足皮膚粗糙起鱗屑全身多處皮膚粗糙，鱗屑脫落脘痞無(wú)此癥狀略感胸悶脘腹偶有不舒心胸滿悶脘腹時(shí)有痞滿心胸痞悶脘腹持續(xù)痞塞不通納呆無(wú)此癥狀飲食稍減，偶有惡心飲食明顯減少，時(shí)有惡心，偶有嘔吐近于不能進(jìn)食，時(shí)時(shí)惡心，時(shí)有嘔吐肥胖無(wú)此癥狀形體豐滿超重l0％形體較胖超重l0—20％形體肥胖超重高于20％頭脹肢沉無(wú)此癥狀頭略脹肢體略沉重頭脹肢體沉重明顯頭脹，肢體沉重不欲舉皮膚瘙癢無(wú)此癥狀皮膚偶有局限性瘙癢皮膚時(shí)有不同部位瘙癢皮膚時(shí)有多部位瘙癢難以忍受便秘?zé)o此癥狀大便不暢，每日一次便秘，大便2—3日一次便秘，大便數(shù)日一次尿少無(wú)此癥狀尿量較少尿明顯量少尿量極少或無(wú)尿總分值注：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70％；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30％；無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少不足30％。計(jì)算公式：療效指數(shù)(n)=[