腫瘤科醫(yī)療病歷

腫瘤科醫(yī)療病歷學(xué)校：云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院姓名：周天露日期：2021年1月22日學(xué)校：云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院姓名：周天露護(hù)理學(xué)本科專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療病歷入院記錄姓名畢蓮美性別女床號(hào)26住院號(hào)0018485科別腫瘤科住院姓名：畢蓮美出生地:昆明性別：女職讓?zhuān)鹤杂陕殬I(yè)者年齡:52歲入院日期:2021-01-0809:48民族：彝族記錄時(shí)間:2021-01-0814:38婚姻：已婚病史陳述者：患者本人【主訴】:結(jié)腸肝曲腺癌術(shù)后2年化療后3月腰痛半月?！粳F(xiàn)病史】:患者1年半前因“結(jié)腸肝曲癌”在我院普外科住院,于2018年12月25日在全麻下行“腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、結(jié)腸肝曲癌根治術(shù)、腹腔引流術(shù)”,手術(shù)順利,術(shù)后病檢:(結(jié)腸肝曲、部分小腸):潰瘍隆起型中分化腺癌(含粘液腺癌)侵犯腸壁全層;并突破漿膜達(dá)系膜并累及小腸:兩手術(shù)能端未見(jiàn)癌:需免疫組化協(xié)診;腸系膜根部淋巴結(jié)0/2枚、腸系膜淋巴結(jié)3/23枚轉(zhuǎn)移性腺癌:腸系膜內(nèi)見(jiàn)癌結(jié)節(jié):Ag:(-);腫瘤細(xì)胞增殖能力極強(qiáng);腫瘤侵犯神經(jīng)。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后診斷為“結(jié)腸肝曲中分化腺癌T4N2MO",術(shù)后化療6周期(具體方案及劑量不詳)。2019年11月在云南省腫瘤醫(yī)院行PET-CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)右后下縱膈有一軟組織密度增高影,考慮為轉(zhuǎn)移癌,給予局部適型放療34次,DT61.2Gy,2020年1月8日行貝伐單抗+奧沙利鉑150mgd1+吉西他濱1.2d1,d8化療一周期,2020年2月27日-29日、2020年3月25日-27日、2020年4月15日-17日、5月10日-12日、6月2日-4日行雷替曲賽+伊立替康+貝伐單抗聯(lián)合化療加靶向治療六周期,出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng),中度骨髓抑制,治療好轉(zhuǎn)后出院,自8月初開(kāi)始以貝伐注單抗400mg維持化療。服用瑞戈非尼每天4片,口服靶向治療一個(gè)月后因肝功能受損而停止治療,2021年1月05日復(fù)查PET-CT回示:1.雙附件區(qū)軟組織腫塊,局部與子宮右份分界不清,糖代謝增高,考慮惡性病變,轉(zhuǎn)移灶可能性大,雙側(cè)卵巢惡性腫瘤待排,建議穿刺活檢,病變包繞雙側(cè)輸尿管盆段,致其以上輸尿管及右腎盂擴(kuò)張、積水。2.T9-10椎體右側(cè)局部軟組織增厚并小結(jié)節(jié),腹膜后1椎體左旁、腹主動(dòng)脈左旁、左側(cè)骼血管淋巴結(jié),糖代謝增高,均考慮轉(zhuǎn)移灶:左腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié),糖代謝增高,建議隨訪除外轉(zhuǎn)移灶。為進(jìn)一步治療入院住我科。自起病以來(lái),患者精神、飲食、睡眠尚可,大小便正常,體重?zé)o明顯變化?！炯韧贰?2018年12月25日在全麻下行“腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、結(jié)腸肝曲癌根治術(shù)、腹腔引流術(shù)”(詳細(xì)見(jiàn)第一次住院病歷);否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否認(rèn)“結(jié)核、傷寒、用炎”等傳染病史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史;否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史;預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行?！緜€(gè)人史】:出生并長(zhǎng)期工作生活于原籍。無(wú)疫水接觸史及地方病地區(qū)居住情況:生活無(wú)其他特殊嗜好及毒物接觸史,無(wú)治游史【婚育、月經(jīng)史】:22歲結(jié)婚,育有2女,女兒及配偶均體健,14歲初潮,48歲絕經(jīng),經(jīng)期量及色均正常。否認(rèn)異常陰道流血史及痛經(jīng)史?！炯易迨贰?父母健在,兄弟姊妹中無(wú)相同病史,否認(rèn)家族中有遺傳性疾病記載。以上情況記錄屬實(shí)。簽名：畢蓮美與患者關(guān)系：患者本人【體格檢查】體溫36.7℃,呼吸21次/分,脈搏103次/分,血壓100/60mmlg,體重51Kg【一般情況】:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,意識(shí)清楚,步入病房,體位自主,查體合作。【皮膚、黏膜】:皮膚粘膜色澤無(wú)蒼白,無(wú)發(fā)紺,無(wú)黃染,無(wú)皮疹,無(wú)出血點(diǎn),無(wú)瘀斑,無(wú)蜘蛛痣,無(wú)皮下結(jié)節(jié),無(wú)環(huán)型紅斑,皮膚彈性可,無(wú)水腫,溫度及濕度正常?！救頊\表淋巴結(jié)】:全身淺表淋巴結(jié)未打及腫大。【頭部五官】:頭顱五官無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫,結(jié)膜無(wú)充血,瞳孔(左3.0/右3.0mm),雙眼對(duì)光反射靈敏,眼球運(yùn)動(dòng)正常;耳聽(tīng)力正常,外耳道無(wú)畸形,無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)壓痛,無(wú)鼻翼煽動(dòng),鼻無(wú)阻塞,無(wú)出血,副鼻竇無(wú)壓痛;口唇紅潤(rùn),口腔粘膜無(wú)潰瘍,牙齦無(wú)出血,咽無(wú)充血扁桃體無(wú)腫大,舌居中,聲音無(wú)嘶啞。【頸部】:頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀腺雙側(cè)葉未觸及明顯包塊?！拘夭俊?胸廓對(duì)稱(chēng),無(wú)壓痛,胸式呼吸存在,胸壁靜脈無(wú)曲張,乳房對(duì)稱(chēng)?！痉闻K】:視診:呼吸動(dòng)度一致,肋間隙正常觸診:語(yǔ)顫正常,無(wú)胸膜摩擦感,無(wú)皮下捻發(fā)感叩診:雙肺叩診呈清音,肺下界位于兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)第6肋間,腋中線(xiàn)第8肋間,肩胛下角線(xiàn)第10肋間,肺下界移動(dòng)度6cm。聽(tīng)診:雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕噦音,無(wú)胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo)正常?！拘呐K】:視診:心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm,搏動(dòng)范圍1cm,劍下未見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診:心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm,無(wú)抬舉感,無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界無(wú)擴(kuò)大。聽(tīng)診:心率103次/分,節(jié)律整齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,無(wú)心包摩擦音。周?chē)苷?無(wú)水沖脈,無(wú)細(xì)血管搏動(dòng)征,無(wú)槍擊音,無(wú)脈搏短絀,無(wú)交替脈。【腹部】:視診:腹平坦,腹壁未見(jiàn)靜脈曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約15.0cm手術(shù)疤痕,愈合可。觸診:全腹軟,無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及包塊,肝臟:劍下未觸及,右肋下未觸及,膽囊未觸及,莫菲氏征陰性,脾臟肋下未觸及,雙腎未觸及,季肋點(diǎn)無(wú)壓痛,輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診:肝濁音界存在,肝上界在右鎖骨中線(xiàn)第5肋間,肝區(qū)無(wú)叩痛,腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診:腸鳴音4次/分,無(wú)氣過(guò)水聲,無(wú)血管雜音?！靖亻T(mén)直腸、外生殖器】:無(wú)肛裂、肛瘺,肛周未見(jiàn)包塊,直腸指檢:未觸及包塊,退出指套無(wú)血染?！炯怪⑺闹?脊柱無(wú)畸形,無(wú)側(cè)彎,無(wú)壓痛,無(wú)叩痛,活動(dòng)度自如:無(wú)杵狀指(趾),無(wú)肢靜脈曲張,四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、熱、痛,無(wú)水腫.【神經(jīng)系統(tǒng)】:生理反射:存在,糖理反射:未引出,腦膜刺激征:陰性.【專(zhuān)科情況】:腹平軟,腹壁靜脈無(wú)曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在,腹部正中可見(jiàn)長(zhǎng)約15.0cm手術(shù)疤痕,愈合可,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,未扣及包塊,肝臟:劍下未觸及,左助下未觸及,無(wú)壓痛,膽囊未觸及,莫菲氏征陰性,脾臟肋下未觸及,雙腎未觸及,季助點(diǎn)無(wú)壓痛,輸尿1點(diǎn)無(wú)壓痛。肝濁音界正常,肝上界在右鎖骨中線(xiàn)第五肋間,肝區(qū)無(wú)叩痛,腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性油音陰性。腸鳴音4次/分,無(wú)血管雜音。直腸指檢:未觸及包塊,退出指套無(wú)血染?！据o助檢查結(jié)果】:2018年12月我院病理回示:(結(jié)腸肝曲、部分小腸):潰瘍隆起型中分化腺癌(含粘液腺癌)侵犯腸壁全層;并突破漿膜達(dá)系膜并累及小腸:兩手術(shù)斷端未見(jiàn)癌;需免疫組化協(xié)診:腸系膜根部淋巴結(jié)0/2枚、腸系膜淋巴結(jié)3/23枚轉(zhuǎn)移性腺癌:腸系膜肉見(jiàn)痛結(jié)節(jié):Ag:(-):腫1瘤細(xì)胞增殖能力極強(qiáng);腫瘤侵犯神經(jīng),2019年11月云南省腫瘤醫(yī)院PET-CT回示:右后下縱膈有一軟組織密度增高影,考慮為轉(zhuǎn)移癌、生化(2020-10-12)谷草轉(zhuǎn)氨酶:117U/L.谷丙轉(zhuǎn)氨酶:48U/L,AST:ALT:2.44、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:87U/L、肌E:36umo1/L、磷:1.62mmol/L:2020-10-12癌胚抗原:21.60ng/ml.,2021-01-05昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年1月05日復(fù)查PET-CT回示:1.雙附件區(qū)軟組織腫塊,局部與子宮右份分界不清,糖代謝增高,考慮惡性病變,轉(zhuǎn)移灶可能性大,雙側(cè)卵巢惡性腫瘤待排,建議穿刺活檢,病變包繞雙側(cè)輸尿管盆段,致其以上輸尿管及右腎盂擴(kuò)張、積水,2.T9-10體右側(cè)局部軟組織增厚并小結(jié)