留觀病歷書寫制度

第第頁留觀病歷書寫制度留觀病歷書寫制度1、留觀病人由急診科接診經治醫(yī)師書寫留觀病歷。2、一般項目：姓名、性別、年齡、床號、職業(yè)、住址、工作單位、婚姻情況。以上各項均需認真填寫。年齡以周歲計，一歲以內月計，一月以內以日計。職業(yè)應注明工種。3、留觀病歷：包含留觀記錄和留觀病程錄兩部分。留觀記錄包含入院察看日期時間（時間到分），留觀記錄格式為主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻、月經生育史、家族史、體檢、初步診斷，記錄要重點突出、簡明扼要、醫(yī)師要簽全名，并注明記錄時間。留觀病程錄接留觀記錄后書寫，內容和基本要求同住院病歷病程錄，但應盡量簡明扼要。4、病人出院，要書寫出院錄，要明確病人去向及出院醫(yī)囑，留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理、保管。篇2:醫(yī)學院實習生病歷書寫規(guī)范都成醫(yī)學院實習生病歷書寫規(guī)范病歷是患者診治過程和各級醫(yī)師臨床工作的全面記錄和總結，是醫(yī)療、教學、科研、司法等必不行少的緊要法定資料。病歷書寫是臨床醫(yī)學、兒科學等專業(yè)實習學生必需掌握的臨床基本技能。1.實習學生應負責分管患者的住院病歷、病程記錄、出院記錄、病歷首頁、醫(yī)囑、檢查單等各種醫(yī)療文書的書寫。2.醫(yī)療文書的書寫必需執(zhí)行衛(wèi)生行政管理部門頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，按要求逐項書寫，內容真實，描述準確，切忌弄虛作假，要在規(guī)定時間內完成。3.住院病歷的書寫應在患者入院后第二天上級醫(yī)師查房前或在患者入院24小時內完成。實習學生在每個實習病區(qū)至少要書寫2份以上合格住院病歷（手寫大病歷），實習期間書寫完整病歷30份。4.實習學生在書寫病歷前，必需對患者進行認真問診、全面體格檢查及有關資料的收集。5.帶教老師對實習學生書寫的各種醫(yī)療文書要加強引導，及時審查，并用紅筆修改和簽字，對修改5處以上的病歷或存在是明顯錯誤的醫(yī)療文書，實習學生要按帶教老師的看法重新書寫，至符合要求。6.未經上級醫(yī)師特別授權，實習學生無權對特殊處理、手術、搶救、危重患者救治等緊要醫(yī)療過程進行記錄。篇3:醫(yī)院管理病歷書寫質量管理暫行規(guī)定病歷書寫質量管理暫行規(guī)定由于當前醫(yī)療形勢的需要，及其目前本院病歷書寫存在的問題，原有的病歷質量評價及管理方法已不適合本院管理的需要。為了加大醫(yī)療文書書寫質量管理，進一步提高病歷書寫質量，加強安全醫(yī)療，也為減少不必需的醫(yī)療糾紛，經研究討論決議推行《20**病歷書寫質量管理暫行規(guī)定》，實在如下：1、病歷書寫要求依照本院質管科訂立的《溫州市中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《溫州市中醫(yī)院西醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》為標準。（以上標準訂立參照20**年8月衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的標準。）2、病歷評分標準依照本院質管科訂立的《中醫(yī)（西醫(yī)）病歷書寫質量評價標準》。3、住院病歷書寫質量采取三級質控。一級質控由病區(qū)各治療組組長把關，負責在床及出院病歷的質控，對每份出院病歷進行初步評價，評價盡量要求準確,杜絕不合格病歷上交。二級質控由病區(qū)科主任負責，把握全科病歷書寫質量，檢查一級質控情況及抽查科室每位醫(yī)師病歷書寫情況。三級質控由質管科負責，負責在床病歷的突擊檢查，負責組織及抽查歸檔病歷質量，負責檢查一、二級質控情況，并把存在的問題及時反饋給科室或個人。對上述各級質控無作為者，醫(yī)院可酌情予以懲罰，對一、二級質控不合格者，扣質控人員每份10元。4、病歷質量評價由質管科及醫(yī)療文書質量評價小組執(zhí)行，每月按確定比例（抽查比例依照醫(yī)師以往病歷書寫質量情況而定）隨機抽取歸檔病歷進行評價。病歷質量與科室質控得分、個人獎金、評優(yōu)及晉升掛鉤。5、病歷書寫質量分仍占治療組質控總分30分。6、90分為甲級病歷，＜90分為不合格病歷，75分及＜90分為乙級病歷，＜75分為丙級病歷。抽查的歸檔病歷質量均為甲級的，獎該醫(yī)師本月全部病歷20元/份（其中10元由科室獎金中支出）；如抽查發(fā)現(xiàn)不合格病歷，則扣除該醫(yī)師本月全部病歷嘉獎；乙級病歷，扣治療組1分/份，乙級病歷超出2份（包含2份）扣該醫(yī)師50元/份；丙級病歷，扣100元/份，扣治療組2分/份。不合格病歷均退回整改,整改后5日內上交，＞5日上交扣個人每日5元/份。整改后病歷評價仍不合格，加倍懲罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。連續(xù)三個月以上（包含三個月）病歷抽查為不合格者，取消當年評優(yōu)資格。連續(xù)六個月以上（包含六個月）病歷抽查為不合格者，取消當年晉升資格。7、出院病歷歸檔由病區(qū)送病案室，歸檔時間為病人出院后5日內（七病區(qū)病歷消毒順延1日），雙休及節(jié)假日不再順延。超出時限每份扣該醫(yī)師5元/日，治療組扣0.2分/日。8、住院病歷后需有本院門診病歷，缺門診病歷扣收治醫(yī)師5元，同時扣經治醫(yī)師2元，門診病歷書寫不合格扣收治醫(yī)師5元。9、住院病歷（入院記錄）：必需24小時內完成，無特殊原因，超出時限未完成每日扣5元。10、首次病程記錄必需8小時內完成，無特殊原因，超出24小時未完成每日扣5元。11、危重病人的入院記錄及首次病程記錄必需當班內完成。12、病程記錄：以《規(guī)范》為依據(jù)，缺1次扣5元。13、手術記錄、死亡記錄、搶救記錄、轉科記錄等，當班完成。無特殊原因，超出時限未完成每日扣5元。14、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄，要求本人親自閱讀或書寫后簽名。查房記錄書寫一周后仍無簽名，扣查房者2元。首次主治醫(yī)師查房記錄48小時以內、首次主任醫(yī)師查房記錄5日以內完成，超