62例CD20陽性多發(fā)性骨髓瘤患者臨床特征分析

62例CD20陽性多發(fā)性骨髓瘤患者臨床特征分析多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者常表現(xiàn)為骨髓中異常漿細(xì)胞明顯增多，并可分泌單克隆性免疫球蛋白或其輕鏈，造成骨質(zhì)破壞、貧血、腎功能損害等，同時(shí)正常免疫球蛋白分泌減少，患者容易出現(xiàn)感染。MM的診斷主要依靠骨髓中異常增多的單克隆性漿細(xì)胞、血清或尿液中出現(xiàn)單克隆性免疫球蛋白或輕鏈以及出現(xiàn)骨痛、貧血等相關(guān)臨床表現(xiàn)。MM患者的瘤細(xì)胞為異常漿細(xì)胞，免疫表型上與正常漿細(xì)胞既有相同之處，也有不同點(diǎn)。同時(shí)瘤細(xì)胞的免疫表型也有變異，如成熟B細(xì)胞的抗原CD20在部分MM患者也可表達(dá)，這部分患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查有何特點(diǎn)，國外曾有報(bào)道[1、2]，但國內(nèi)尚未見研究報(bào)道。我們通過對我院患者資料進(jìn)行回顧性研究，旨在分析CD20陽性MM患者的特征。病例和方法1．病例：以2003年1月至2013年12月我院門診或住院的465例初診MM患者為研究對象，取材時(shí)均征得患者同意并簽署知情同意書。采集資料包括患者一般人口學(xué)特征（性別、年齡）、血常規(guī)、LDH水平、β2微球蛋白水平、免疫球蛋白水平、Durie-Salmon（D-S）分期、國際分期系統(tǒng)（ISS）分期、是否存在髓外病灶、骨髓中漿細(xì)胞比例、免疫表型特征、分子細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)及治療反應(yīng)等。2．流式細(xì)胞術(shù)檢測：采集患者骨髓液肝素抗凝，溶解紅細(xì)胞，常規(guī)進(jìn)行相關(guān)抗體標(biāo)記，PBS洗滌后上機(jī)（FACSCallibur多色流式細(xì)胞儀為美國BD公司產(chǎn)品）檢測。CD45/側(cè)向散射（SS）進(jìn)行設(shè)門，四色流式細(xì)胞術(shù)分析CD138陽性細(xì)胞抗原表達(dá)情況，分析20000個(gè)細(xì)胞，以20%以上CD138細(xì)胞表達(dá)作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行CD38、CD19、CD20、CD45、CD56、CD79a及CD117等陽性細(xì)胞百分率檢測。3．FISH檢測：采集患者骨髓液肝素抗凝，F(xiàn)icoll密度梯度離心分離單個(gè)核細(xì)胞，應(yīng)用CD138單克隆抗體（單抗）磁珠分選法分離MM患者瘤細(xì)胞，按照文獻(xiàn)[3]的方法進(jìn)行培養(yǎng)和FISH分析。FISH分析探針針對位點(diǎn)包括17p13.1（del17p）、13q34（del13q），易位包括IgH/CCND1、IgH/FGFR3、IgH/MAF。所有探針均來自美國雅培公司（AbbottLaboratories）。每個(gè)標(biāo)本共分析200個(gè)間期細(xì)胞，臨界值采用歐洲骨髓瘤網(wǎng)絡(luò)的建議，缺失或擴(kuò)增采用20%作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，易位采用10%作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。4．治療方案及治療反應(yīng)：CD20陽性與陰性組患者主要接受沙利度胺為基礎(chǔ)的化療或硼替佐米為基礎(chǔ)的化療，且兩組接受硼替佐米治療患者的比例分別為32.6%和29.5%（P=0.675），3～4個(gè)療程后部分患者進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植（陽性組和陰性組分別為6例和47例），個(gè)別高?；颊哌M(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植（陽性組和陰性組分別為2例和1例），兩組患者移植率分別為15.1%和13.8%（P=0.510），治療反應(yīng)按照國際骨髓瘤工作組（IMWG）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。5．隨訪：總體生存（OS）時(shí)間：患者開始治療至死亡或末次生存隨訪日。無進(jìn)展生存（PFS）時(shí)間：患者從開始治療至復(fù)發(fā)、進(jìn)展或死亡或隨訪截止時(shí)間。疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）：患者開始治療至腫瘤客觀進(jìn)展的時(shí)間。隨訪截止時(shí)間為2014年4月30日。所有病例均通過電話隨訪、末次住院病歷及門診病歷記錄獲得隨訪數(shù)據(jù)。6．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，計(jì)量資料的比較先進(jìn)行Levene方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)，采用獨(dú)立樣本的雙側(cè)t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)，采用矯正的t檢驗(yàn)。率的比較采用雙側(cè)卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1．MM患者CD20陽性率：納入研究的465例初診MM患者中，CD20陽性者62例（13.3%），陰性者403例（86.7%）。2．CD20陽性MM患者的主要臨床特征：CD20陽性與陰性組患者比較，其性別、年齡、D-S分期、ISS分期、腎功能損害、LDH水平、血小板計(jì)數(shù)及免疫球蛋白類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05）。CD20陽性組患者的血紅蛋白水平（P=0.021）、髓外浸潤發(fā)生率（P=0.029）明顯低于CD20陰性組。骨髓漿細(xì)胞比例（P=0.045）及惡性漿細(xì)胞比例（P=0.000）明顯高于CD20陰性組（表1）。點(diǎn)擊查看表格表1CD20陽性組與陰性組多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查特征表1CD20陽性組與陰性組多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查特征因素CD20陽性組（62例）CD20陰性組（403例）P值性別［例數(shù)（%）］0.152男43（69.3）241（59.8）女19（30.7）162（40.2）年齡［歲，中位數(shù)（范圍）］59.5（32～81）58（25～83）0.713HGB［g/L，平均數(shù)（范圍）］74.5（51～163）83.5（28～167）0.021PLT［×109/L，平均數(shù)（范圍）］149（21～362）153.5（14～452）0.729LDH［升高例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］8/55（14.5）68/388（17.5）0.694髓外浸潤［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］2/54（3.5）55/383（13.7）0.029D-S分期［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］0.580Ⅰ期021/394（5.3）Ⅱ期7/61（11.5）32/394（8.1）Ⅲ期54/61（88.5）341/394（86.5）ISS分期［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］0.075Ⅰ期8/59（13.6）69/394（17.5）Ⅱ期16/59（27.1）144/394（36.5）Ⅲ期35/59（59.3）181/394（45.9）腎功能異常［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］14/58（24.1）87/393（22.1）0.734免疫球蛋白類型［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］0.407IgG29/62（46.7）198/402（49.3）IgA13/62（21.0）105/402（26.1）輕鏈κ型7/62（11.3）21/402（5.2）輕鏈λ型6/62（9.7）51/402（12.7）不分泌型5/62（8.1）10/402（2.5）其他2/62（3.2）17/402（4.2）免疫表型［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］CD193/56（5.4）14/403（3.5）0.465CD457/58（12.1）18/400（4.5）0.018CD5622/60（36.7）276/401（68.8）0.000CD11720/59（33.9）89/400（22.3）0.070CD79a4/41（9.8）4/263（1.5）0.013骨髓分類漿細(xì)胞比例［中位數(shù)（范圍）］0.400（0～0.915）0.295（0～0.950）0.045惡性漿細(xì)胞比例［%，中位數(shù)（范圍）］20.0（0～79.2）6.8（0～80.7）0.000FISH陽性率［陽性例數(shù)/檢測例數(shù)（%）］del(13q)17/44（38.6）163/328（49.7）0.199del(17p)3/43（7.0）30/327（9.2）0.782IgH異位34/44（77.3）183/326（56.1）0.164t（11；14）26/43（60.5）44/305（14.4）0.000t（4；14）1/42（2.4）71/296（24.0）0.001IgH/MAF2/42（4.8）11/292（3.8）0.672注：LDH升高：LDH>247U/L；D-S：Durie-Salmo；ISS:國際分期系統(tǒng)3．免疫表型特點(diǎn)：CD20陽性組患者的CD56陽性率（P=0.000）明顯低于CD20陰性組，CD45陽性率（P=0.018）、CD79a陽性率（P=0.013）明顯高于CD20陰性組，兩組患者的CD19陽性率均較低且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.465）（表1）。而作為MM主要標(biāo)志的CD38和CD138其陽性率在兩組患者中均為100.0%。4．細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)：CD20陽性者t（11;14）發(fā)生率明顯高于陰性者（P=0.000），t（4;14）發(fā)生率明顯低于CD20陰性組（P=0.001）（表1）。5．治療反應(yīng)：中位隨訪時(shí)間為26.0（3.0～93.5）個(gè)月。CD20陽性與陰性組患者對治療的總反應(yīng)率分別為73.1%和82.8%（P=0.124），完全緩解（CR）率分別為26.9%和32.0%（P=0.526），中位PFS時(shí)間分別為20.2和18.1個(gè)月（P=0.180），中位OS時(shí)間分別為27.1和21.8個(gè)月（P=0.073），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論雖然流式細(xì)胞術(shù)并非MM的主要診斷手段，但有時(shí)也可發(fā)揮重要作用，如對于不分泌型或寡分泌型MM，免疫球蛋白及輕鏈水平不高且免疫固定電泳陰性時(shí)，以及瘤細(xì)胞形態(tài)不典型或數(shù)量較少時(shí)，流式細(xì)胞術(shù)有助于鑒定異常表型的、單克隆性的漿細(xì)胞，對于確定診斷會(huì)發(fā)揮關(guān)鍵作用。另外部分分泌型的MM患者復(fù)發(fā)進(jìn)展時(shí)，免疫球蛋白分泌量減少或不分泌，呈現(xiàn)'母細(xì)胞化'，形態(tài)上也不典型，此時(shí)流式細(xì)胞術(shù)也成為重要的鑒別診斷手段。在微小殘留病（MRD）監(jiān)測上，流式細(xì)胞術(shù)也發(fā)揮一定作用。在免疫表型上，主要根據(jù)CD19、CD45、CD56、CD38、CD138的表達(dá)對正常漿細(xì)胞和瘤細(xì)胞進(jìn)行鑒別。瘤細(xì)胞一般CD19、CD45表達(dá)陰性，CD56表達(dá)陽性（部分呈陰性），CD38表達(dá)陽性，CD138表達(dá)（弱）陽性；而正常漿細(xì)胞一般CD19表達(dá)陽性，CD45多表達(dá)陽性，CD56表達(dá)陰性，同時(shí)CD38表達(dá)陽性，CD138表達(dá)（強(qiáng)）陽性[4、5、6]。CD20在正常漿細(xì)胞一般為陰性表達(dá)，在瘤細(xì)胞也多數(shù)呈陰性表達(dá)，但多項(xiàng)研究顯示，5%～20%的MM患者可以表現(xiàn)為CD20陽性[1]。有報(bào)道認(rèn)為CD20陽性MM患者的預(yù)后與小細(xì)胞形態(tài)、t（11;14）有關(guān)，但也是異質(zhì)性群體，表達(dá)CyclinD1和CyclinD2者預(yù)后不同，后者預(yù)后較差[2,7]。最近澳大利亞墨爾本大學(xué)的Grigoriadis等[8]應(yīng)用免疫組化方法檢測537例MM患者CD20表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)陽性者40例，陽性率7.5%。但未與同時(shí)期CD20陰性的MM患者進(jìn)行對比，也未發(fā)現(xiàn)CD20陽性MM患者在臨床上有何特征，免疫組化染色CyclinD1陽性者23例（56%），但由于FISH技術(shù)沒有廣泛采用，細(xì)胞遺傳學(xué)上，僅2例發(fā)現(xiàn)t（11;14），因此認(rèn)為CD20陽性MM患者為異質(zhì)性群體。在本研究中我們的結(jié)果顯示MM患者CD20陽性率為13.3%，與國外報(bào)道大致相當(dāng)，與t（11;14）也有明確的相關(guān)性，陽性組60.5%的患者伴有t（11;14）。雖然我們沒有檢測CD20陽性MM患者CyclinD2的表達(dá)情況，也沒有分析其細(xì)胞形態(tài)與CD20表達(dá)的關(guān)系，但我們在研究中與同期CD20陰性的患者進(jìn)行對比，結(jié)果更具有價(jià)值。對于CD20陽性患者，按照是否存在t（11;14）又可分為兩組（分別為26例和17例），該兩組患者之間的特征如何也是有意思的問題，但由于例數(shù)較少，比較后兩組患者間其他抗原表達(dá)率、臨床特征（血紅蛋白、髓外浸潤情況、漿細(xì)胞比例）、治療反應(yīng)及PFS、OS時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05，資料未顯示），這需要擴(kuò)大樣本繼續(xù)觀察。在本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)CD20陽性患者骨髓中漿細(xì)胞比例明顯高于CD20陰性組，無論骨髓涂片人工分類結(jié)果還是按照流式細(xì)胞術(shù)檢測的異常漿細(xì)胞比例均為如此，同時(shí)CD20陽性組患者血紅蛋白水平較陰性組低，而髓外浸潤發(fā)生較少，提示CD20陽性漿細(xì)胞更傾向于在骨髓中增殖并可影響紅系造血，很少累及髓外組織，這似乎與此前認(rèn)為的該類患者具有成熟B細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)相一致。這種特點(diǎn)此前尚未見報(bào)道，有待于更多研究證實(shí)。尤其是髓外浸潤的發(fā)現(xiàn)又受到檢查方法（如普通X線、CT、MRI、PET-CT等）和實(shí)施檢查的醫(yī)師主觀因素影響，更需要在統(tǒng)一檢查手段后的前瞻性研究中進(jìn)行證實(shí)。除了臨床和細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)外，對于CD20陽性患者，其他表面抗原的檢測也發(fā)現(xiàn)了一些特點(diǎn)，如與陰性組比較CD56的陽性率較低，而CD79a、CD45的陽性率相對較高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）。CD117的陽性率也較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070）。這些特點(diǎn)也反映了該類患者的瘤細(xì)胞與典型MM表型的差異，而與B細(xì)胞淋巴瘤有相似之處。治療上，由于我們