不穩(wěn)定心絞痛臨床路徑（2021年版）

不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑（2021年版）一、不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為不穩(wěn)定型心絞痛（）。行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年）及《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》（ESC，2015年）。1.患者的臨床特點包括：長時間(>20min)靜息性心絞痛；新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCSⅡ或Ⅲ級)；過去穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級的特點(惡化性心絞痛)；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。2.心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，癥狀緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年）及《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》（ESC，2015年）、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2016年）、《冠心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2018年）。1.危險度分層：根據(jù)GRACE評或TIMI風(fēng)險評分和患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物測定結(jié)果進(jìn)行缺血風(fēng)險評估，分為低、中、高危和極高危。根據(jù)CRUSADE評分進(jìn)行出血風(fēng)險評估。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動脈血運重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中危、高危和極高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。對于合并心力衰竭及LVEF≦35%的患者行心肌血運重建，優(yōu)先考慮冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，PCI可做為CABG的替代治療。（1）極高危標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；②藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；③危及生命的心律失?；蛐牟E停；④急性心力衰竭伴頑固性心絞痛或ST段下移；⑤ST段或T波重復(fù)性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高；⑥合并機(jī)械并發(fā)癥無上述指征的中、高?；颊呖捎谌朐汉?4～72小時內(nèi)進(jìn)行早期介入治療。（2）高危標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降；②sT-T動態(tài)改變(有或無癥狀)；③GRACE評分＞140。（3）中危標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿??；②腎功能不全[(eGFR<60ml/(min·1.73m2)]；③LVEF<40％或慢性心力衰竭；④早期心肌梗死后心絞痛；⑤PCI史或CABG史；⑥109＜GRACE評分＜140。4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠狀動脈造影和血運重建治療。非阻塞性冠心病、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發(fā)性冠狀動脈夾層也應(yīng)保守治療。6.控制危險因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1不穩(wěn)定型心絞痛疾病編碼。2.除外急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎、消化系統(tǒng)疾病等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0～3天1.必需的檢查項目（1）血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。（2）心電圖，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時18導(dǎo)聯(lián)心電圖。（3）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（4）胸部影像學(xué)檢查、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗。（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥1.抗血小板治療：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150～300mg(未服用過阿司匹林的患者)并以75～100mg／d的劑量長期服用。除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，P2Y12受體拮抗劑選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mg、2次/天維持）或氯吡格雷（300mg~600mg負(fù)荷量，75mg/d維持），對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用其他抗血小板藥物替代。。對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，但不常規(guī)推薦。2.抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉，對高出血風(fēng)險患者可應(yīng)用比伐蘆定，除有其他用藥指征，否則PCI術(shù)后都應(yīng)停用抗凝藥。3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下或靜脈使用。如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，靜脈使用硝酸酯類藥物。（3）鈣通道阻滯劑：在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效鈣通道阻滯劑?？梢苫蜃C實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。也可作為持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作、并且存在β受體阻滯劑禁忌患者的初始治療。在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不用于不穩(wěn)定型心絞痛患者。（4）鉀通道開放劑尼可地爾：適用于對硝酸酯類不能耐受或效差的患者。4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：硝酸酯類不能緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.調(diào)脂藥物：無禁忌證的患者均應(yīng)早期和長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥。6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：所有合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者，如無禁忌證，均應(yīng)使用ACEI，不能耐受者可選用ARB治療。7.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。8.質(zhì)子泵抑制劑：有高胃腸出血風(fēng)險的患者可以使用，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。9.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第0～5天（如需要進(jìn)行手術(shù)）1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影（必要時冠狀動脈內(nèi)影像或生理評估）+支架置入術(shù)或藥物球囊等處理。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術(shù)后入CCU。7.介入術(shù)后第1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物（根據(jù)患者病情選擇）。必要時根據(jù)病情檢查：大便隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、X線胸片、血氣分析等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1～3天必須復(fù)查的檢查項目：1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定型心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1）行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7天發(fā)病時間：年月日時分到達(dá)急診科時間：年月日時分時間到達(dá)急診科（0～10分鐘）到達(dá)急診科（0～30分鐘）主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖□明確診斷，立即口服阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑（有禁忌除外）□開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定型心絞痛診斷與常規(guī)治療）□心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診□迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應(yīng)證和禁忌證□確定急診冠狀動脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□對于在急診科未行緊急有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□吸氧（酌情）臨時醫(yī)囑：□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，X線胸片□血清心肌損傷標(biāo)志物測定□血常規(guī)□尿常規(guī)□大便常規(guī)+隱血□血脂、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)□凝血功能□感染性疾病篩查□建立靜脈通道□必要時查血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白；□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□記24小時出入量□臥床□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□吸氧（酌情）□鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：嗎啡（酌情）□靜脈滴注硝酸酯類藥物主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費和辦理入院手續(xù)等工作□采血、并建立靜脈通道□記錄患者一般情況和用藥□密切觀察生命體征□不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□給予患者及家屬心理支持□告知采取檢查、治療的意義及注意事項病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間到達(dá)急診科（0～60分鐘）住院第1天（CCU）主要診療工作對需要進(jìn)行急診冠狀動脈造影和血運重建治療的高危和極高?；颊撸骸跸蚧颊呒凹覍俳淮∏楹椭委煷胧鹾炇鹗中g(shù)知情同意書□行急診冠狀動脈造影和血運重建治療□術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑）□術(shù)前水化（腎功能不全者）□維持合適的血壓、心率、心律、心功能和重要臟器功能，能承受急診冠狀動脈造影及血運重建□完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌藥物，必要時）□手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療□監(jiān)測血壓、心率、心律、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況□觀察穿刺部位情況；觀察有無心電圖變化；動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白水平及心肌損傷標(biāo)志物變化□上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，制訂下一步診療方案□完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)藥物治療□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□預(yù)防感染（必要時）□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術(shù)必要性及風(fēng)險，對于中、高?；颊邞?yīng)在入院后24小時內(nèi)完成冠狀動脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□臥床□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□吸氧（酌情）□記24小時出入量□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□靜脈滴注硝酸酯類藥物□急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：□術(shù)前鎮(zhèn)靜□術(shù)前水化（腎功能不全時）□術(shù)前禁食□預(yù)防性抗感染（必要時）□足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑）長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□吸氧（酌情）□病危通知□臥床或床旁活動□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□保持排便通暢□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（酌情），不能耐受者可選用ARB治療□硝酸酯類藥物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用□抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉，對高出血風(fēng)險患者可應(yīng)用比伐蘆定，血運重建術(shù)后應(yīng)停用。如有房顫，可考慮應(yīng)用凝血酶原抑制劑或者Xa因子抑制劑?！跽{(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時加用其他種類的調(diào)脂藥物□鈣離子通道阻滯劑（酌情）□質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑□伴隨疾病的治療藥物臨時醫(yī)囑：□心電圖□動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物□血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)及異常指標(biāo)復(fù)查□術(shù)后水化（腎功能不全時）□X線胸片□超聲心動圖主要護(hù)理工作□密切觀察生命體征□不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□給予患者及家屬心理支持□告知采取檢查、治療的意義及注意事項疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2～3天（CCU）住院第3～6天（普通病房第1～3天）住院第5～7天（出院日）主要診療工作□繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)□觀察穿刺部位情況□觀察有無心電圖變化□動態(tài)監(jiān)測有無血紅蛋白水平及心肌損傷標(biāo)志物變化□上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案□完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)藥物治療□對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU□轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄□上級醫(yī)師查房與診療評估□確定下一步治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成轉(zhuǎn)科記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□血運重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG□完成擇期PCI□心功能再評價□治療效果、預(yù)后和出院評估□確定患者是否可以出院□康復(fù)和宣教如果患者可以出院：□通知患者及其家屬出院□向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□將出院小結(jié)交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療□二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□床旁活動□低鹽低脂普通飲食□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□保持排便通暢□β受體阻斷劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）□硝酸酯類藥物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y