體檢中心超聲報告錄入錯誤原因分析及對策

體檢中心超聲報告錄入錯誤原因分析及對策超聲科作為各大健康管理（體檢）機構的核心組成部分，出具報告的準確性直接決定著整體體檢質量的優(yōu)劣。而超聲錄入工作作為維護超聲報告質量的一個重要環(huán)節(jié)，質量控制更是不容忽視。隨著超聲診斷技術的普及和提高，以及醫(yī)學信息技術的應用和發(fā)展，超聲報告已經從手工書寫發(fā)展到智能化錄入［1］。本文針對超聲科助理錄入過程中易出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)做以下論述：1原因1.1超聲助理因素1.1.1記錄問題檢查操作中醫(yī)生會將探查到的陽性指征或結果以口述的方式報給助理，助理記錄于登記本上用于后期錄入，如此時助理未專心聽取醫(yī)生所報的描述內容、數(shù)據及診斷，或者不能理解診斷醫(yī)師所描述的內容，則可能出現(xiàn)信息記錄錯誤，直接影響下一步的報告錄入，造成所出報告錯誤。1.1.2錄入細節(jié)為提高效率，使報告錄入更加便捷，現(xiàn)報告內容錄入采用范本輸入、文本輸入、自由打字及歷史記錄復制等選擇方式［2-3］。助理只需根據醫(yī)生的診斷點擊相應的范本模版，于模版上做細微的文本修改并添加數(shù)值即可。如助理未認真查看記錄本上的描述、診斷及數(shù)據，點錯模版或是錄錯數(shù)據，均會造成報告出錯。1.1.3核對標準每日報告錄入結束后，助理會根據核對標準對體檢系統(tǒng)與記錄本上的內容進行再次核對，找出首次錄入中存在的錯誤，如錯漏字、錯漏標點、錯漏數(shù)據、錯漏描述及診斷等。如核對過程中未按標準的流程進行核對，則極有可能出現(xiàn)因核對不到位而造成的報告錯誤。1.1.4其它記錄、錄入過程中助理忙于私事，如接電話、回信息、聊天、網絡刷屏等，一心二用的狀態(tài)下同樣容易造成報告出錯。1.2超聲診斷醫(yī)生因素1.2.1檢查過程中口述出錯遵照操作規(guī)范，診斷醫(yī)生在檢查過程中必須即時將看到的聲像以口述的方式報給身邊的助理，此過程中若遇到體檢者提問或是醫(yī)生助理配合過程中聊天說笑，均會影響醫(yī)生的思路，造成漏述或錯述，直接影響錄入報告的準確性。1.2.2審核過快為保證助理所打報告的準確性，助理自行完成報告錄入及核對后，要求診斷醫(yī)生必須逐份審核，找出錄入中的各種錯誤。但由于精力有限，忙完一線體檢工作后，審核過程中對存在疑問或診斷不明確的報告進行詳細審核，但對于正常的超聲報告瀏覽過快而造成一些低級的差錯。1.3網絡系統(tǒng)因素網絡系統(tǒng)具備實用性及靈活性的特點，現(xiàn)已普遍運用于各大體檢中心的報告管理中。通過網絡系統(tǒng)可錄入并導入分科結果，實現(xiàn)報告打印成冊。但網絡系統(tǒng)也存在其不穩(wěn)定性，常因一些后臺數(shù)據出錯而造成錄入報告結論出錯、漏結論、跳行、排版錯亂等問題，影響報告質量。2對策2.1規(guī)范化培訓，不斷總結提升對超聲科助理進行分層管理，規(guī)范化培訓。新入科助理要求于資深助理身邊見習一周后方可在帶教指導下開始接觸報告錄入，一個月經考核合格后才可正式單獨上崗完成報告錄入工作，上崗后歸入每月考核一次，考評是否勝任錄入崗位工作。每季度根據當季存在的問題召開一次溝通交流會，分享經驗，總結不足，相互學習，探討如何與醫(yī)生更好地配合及如何更好地完成超聲報告的錄入，保證超聲報告質量，提高錄入水平。2.2及時反饋，保證所記報告準確報告記錄及錄入過程中除緊急電話或短信外，禁止一切私人事務。必須認真聽取醫(yī)生的口述，對于聽不清或不明白的地方第一時間與醫(yī)生復述一遍，直至接收到正確的信息。2.1.3認真核對，確認保存當日助理必須對所錄報告上下逐字瀏覽一遍，重點核對有無錯漏字、錯漏標點、描述是否得當、結論是否完整等，確認無誤后點擊保存。與醫(yī)生進行再次核對時，則應采取口頭復述一遍的方法，逐字念一遍給醫(yī)生聽，讓醫(yī)生聽清所錄描述及診斷，以防出錯。2.2規(guī)范診斷醫(yī)生報告相關行為，對報告準確率負主要責任2.2.1及時口述，即時給出明確診斷要求診斷醫(yī)生操作時第一時間將看到的聲像報給助理記錄。遇檢查者頻繁提問時，應先停下操作認真回答檢查者所提出的問題，回答完畢后再繼續(xù)完成操作，以防漏診。同時要求診斷醫(yī)生與錄入助理在醫(yī)生操作期間禁止說笑聊天，以免出錯或造成顧客不滿。2.2.2對每份報告進行審核，做到差錯擔責采取報告集中審核的辦法，在保證三個工作日出報告的前提下，半崗醫(yī)生每周利用兩個下午的時間至科室，與助理配合，共同完成報告的審核工作，對所出報告負主要責任。2.3實時維護，提供穩(wěn)定的網絡平臺2.3.1發(fā)現(xiàn)問題及時修復，不斷完善系統(tǒng)功能報告錄入過程中對發(fā)現(xiàn)的問題截圖留檔，將報告信息及圖文資料一并反饋至網管處，系統(tǒng)維護員根據科室反饋的問題進行原因分析并及時修復，以不斷完善系統(tǒng)功能。2.3.2利用系統(tǒng)把關，減少出錯率系統(tǒng)中設置提醒功能，將可能錯誤的信息以對話框或紅色下劃線形式進行提示［1］。數(shù)值漏錄時系統(tǒng)將跳出提示框，提醒助理錄入數(shù)據；數(shù)值超過上下限預警值時跳出提示框，讓醫(yī)生及助理提高警惕，避免數(shù)據出錯；對結論條數(shù)進行把關，有陽性體征的器官，若出現(xiàn)在正常結論中即跳出提示框，避免結論出錯；對描述文本出錯的地方則以紅色下劃線標出，提示醫(yī)生或助理進行修改。3結語在超聲報告的流程中，有諸多的關鍵環(huán)節(jié)，如報告基本信息的錄入或獲取，超聲報告的書寫、審核與發(fā)布等，環(huán)節(jié)鏈中的任何一個節(jié)點出了問題，都將會影響超聲報告的質量［1］。近幾年來，我中心超聲科著力于關鍵環(huán)節(jié)的梳理，不斷地總結經驗并改進流程，對未按規(guī)范完成工作的個人進行嚴肅的處理，因錄入所引起的差錯率明顯降低，醫(yī)療質量得到了直接的保證。參考文獻[1]梁梅云，朱向明，趙峰，等.基于流程節(jié)點控制的超聲報告質控系統(tǒng)的構建［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（2）：143-145[2]孫碧