中國(guó)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

中國(guó)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

目錄

一、病因及誘因

二、病理學(xué)改變

三、臨床表現(xiàn)

四、輔助檢查

（一）實(shí)驗(yàn)室和腰椎穿刺檢查

（-）影像學(xué)檢查

五、診斷

六、治療

（一）基礎(chǔ)治療

（二）血管內(nèi)治療

（三）外科治療

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成(cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)

約占所有腦卒中的0.5%?1.0%,多見(jiàn)于妊娠婦女、服用口服避孕藥的女性以及

<45歲的年輕人群。最初于1825年由Ribes基于尸檢結(jié)果描述，當(dāng)時(shí)及以后相

當(dāng)一段時(shí)間的文獻(xiàn)報(bào)道多為尸檢結(jié)果。在正常人群中，CVST的年發(fā)病率在新生

兒和兒童為7/100萬(wàn)，成人約為2/100萬(wàn)?5/100萬(wàn)。對(duì)其治療也僅局限于降

顱壓、抗癲癇等對(duì)癥治療。1942年，Lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療CVST的效果:

抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，Vines等

對(duì)CVST患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜

脈竇開(kāi)放，患者的預(yù)后得到了極大改善，隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展，

1988年，Scott利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓；1991年，Barnwell利用血管介

入技術(shù)經(jīng)頸靜脈和股靜脈進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了CVST的治療手

段。

目前，抗凝治療是CVST首選的治療方法，隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，抗凝治療對(duì)

于CVST是安全的。其不僅能減少患者的病死率和殘疾率，并且即使對(duì)于合并顱

內(nèi)出血的患者，也不會(huì)增加再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，接受溶栓治療

的患者血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管

采用其他處理措施，但顱內(nèi)壓仍然較高，則應(yīng)考慮溶栓治療。但目前的證據(jù)僅來(lái)

自系列病例研究報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同

溶栓治療方法的療效。

在我國(guó)，盡管CVST臨床少見(jiàn)，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)各異，常被

誤診或漏診，具有較高的致殘率和致死率；同時(shí)，由于對(duì)其發(fā)病原因尚沒(méi)有明確

的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有臨床治療手段及評(píng)價(jià)方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖爽F(xiàn)狀，本專家組

聯(lián)合制定CVST治療的指導(dǎo)規(guī)范，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)CVST的認(rèn)識(shí)，確定統(tǒng)一

的治療手段及評(píng)價(jià)方法。

一、病因及誘因

常見(jiàn)的病因?yàn)椋孩龠z傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補(bǔ)體蛋白C和S缺乏、

激活蛋白口抵抗、口因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高

半胱氨酸血癥等。②獲得性高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂

抗體、腎病綜合征等。③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和

嘴部感染、系統(tǒng)性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾

病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、

Adamantiades-Bechet病等。⑤腫瘤：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、全身惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)外

實(shí)體瘤等。⑥血液病：紅細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫瘢、血小板增多癥、嚴(yán)

重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥

等。⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激

素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。⑧物理因素：頭外傷、神經(jīng)外

科手術(shù)、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺

毒癥、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘦、先天性心臟病、放射治療后等。

CVST患者中有54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性

血栓形成前狀態(tài)，2%為妊娠婦女或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括感染（12%）、

癌癥（7%）及血液系統(tǒng)疾病（12%）。

二、病理學(xué)改變

首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫，病理學(xué)可見(jiàn)增粗的靜脈、

局部水腫、缺血性神經(jīng)元損傷和瘀點(diǎn)狀出血，后者可形成顱內(nèi)出血。其次，靜脈

竇閉塞引起靜脈引流障礙，導(dǎo)致靜脈高壓：一方面造成血腦屏障破壞、有效循環(huán)

血量減低以及能量依賴性細(xì)胞膜泵功能障礙出現(xiàn)腦水腫；另一方面影響腦脊液吸

收障礙造成顱內(nèi)壓增高。

三、臨床表現(xiàn)

頭痛為CVST最常見(jiàn)的臨床癥狀，90%的患者會(huì)出現(xiàn)。40%的患者出現(xiàn)局灶

性或全身性癇性發(fā)作；顱內(nèi)壓升高造成的視盤水腫，可使視力進(jìn)行性下降；局灶

性神經(jīng)功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙、腦神經(jīng)麻痹、失語(yǔ)及小腦體征。

四、輔助檢查

（-）實(shí)驗(yàn)室和腰椎穿刺檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性

反應(yīng)指標(biāo)檢查。

2.腰椎穿刺檢查壓力常增高，＞300mmH2。患者的臨床癥狀常較重。

（二）影像學(xué)檢查

1.CT檢查直接征象表現(xiàn)為繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間

接征象可表現(xiàn)為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。

2.MRI①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號(hào)消失，并且TiWI上呈

等

信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)；②亞急性期：TiWkT2WI均呈高信號(hào)；③慢性期:

由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在TiWI上出現(xiàn)等信號(hào)，

T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)。

3.MR靜脈造影（MRV）直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)

則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號(hào)，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號(hào)

消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號(hào)；間接征象為梗阻發(fā)生

處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。

4.CT靜脈造影（CTV）CT靜脈造影可以提供一個(gè)快速可靠的方法來(lái)

檢測(cè)CVST。因?yàn)檠ㄐ纬傻撵o脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對(duì)亞急性期或慢

性期CVST的診斷更有幫助。CTV能快速并可靠地評(píng)價(jià)腦靜脈系統(tǒng)血栓，主要表

現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開(kāi)放和引流增加等。

5.DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)；主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，

出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象其他征象可以出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導(dǎo)

靜脈明顯擴(kuò)張、動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)（主要是靜脈期時(shí)間延長(zhǎng)＞10秒），顯示

擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)形成及發(fā)生靜脈逆流現(xiàn)象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回

流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對(duì)于病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行抗凝等治

療或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建議行DSA檢查。

五、診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)一般可以確診。影像學(xué)建議如下。

1.盡管CT平掃或MRI有助于對(duì)懷疑CVST的患者進(jìn)行初始評(píng)估，但是其陰

性結(jié)果并不能排除CVSTo對(duì)于懷疑CVST的患者，如果CT平掃或MRI結(jié)果是

陰性的，或者CT平掃或MRI已提示CVST的情況下為確定CVST的范圍，建

議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）o（□類推薦，C級(jí)證據(jù)）

2.對(duì)于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的，或有血栓擴(kuò)大跡象的CVST患者，

建議早期隨訪進(jìn)行CTV或MRV檢查。（□類推薦，C級(jí)證據(jù)）

3.對(duì)于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議

復(fù)查CTV或MRVo（□類推薦，C級(jí)證據(jù)）

4.結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖像有助于提高CVST診斷的準(zhǔn)確性。

（□a類推薦，B級(jí)證據(jù)）

5.對(duì)臨床高度懷疑CVST的患者，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，建議

進(jìn)一步行全腦血管造影術(shù)明確診斷。（Da類推薦，C級(jí)證據(jù)）

6.病情穩(wěn)定的患者，為評(píng)估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后

3~6個(gè)月進(jìn)行CTV或MRV檢查是合理的。（Da類推薦，C級(jí)證據(jù)）

六、治療

（一）基礎(chǔ)治療

1.降顱壓治療對(duì)于輕、中度腦水腫患者，抗凝治療可改善靜脈回流，不需

要其他抗高血壓藥物治療。對(duì)于重度顱內(nèi)壓增高的患者可使用甘露醇等脫水

藥物；目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估碳酸酢酶抑制藥物或利尿劑對(duì)于CVST患者轉(zhuǎn)

歸的影響，因此不建議對(duì)急性CVST患者使用乙酰哩胺來(lái)預(yù)防死亡或改善功能的

轉(zhuǎn)歸；對(duì)于繼發(fā)于CVST的孤立性高顱壓引起嚴(yán)重頭痛或危及視力時(shí)，如果乙酰

理胺相對(duì)安全，可考慮使用。

2.控制癲癇發(fā)作大約有30%?40%的CVST患者發(fā)病早期可出現(xiàn)癇性

發(fā)作，尤其伴有幕上病變的患者與癇性發(fā)作有密切關(guān)系；目前一項(xiàng)Cochrane

系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)于抗癲癇在CVST后癲癇發(fā)作一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的作用，目前

仍缺乏相關(guān)證據(jù)。因此對(duì)于伴有幕上病變和癲癇發(fā)作的急性CVST患者，我們建

議使用抗癲癇藥物治療和預(yù)防早期的癇性發(fā)作及復(fù)發(fā)；對(duì)于遠(yuǎn)期癲癇發(fā)作的預(yù)防,

我們不提出任何推薦意見(jiàn)。

（二）血管內(nèi)治療

1.抗凝治療

（1）作用和不足

1）作用：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路

開(kāi)放，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。

2）不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓。

（2）適應(yīng)證及禁忌證

1）適應(yīng)證：對(duì)于意識(shí)清楚的CVST患者應(yīng)該給予皮下低分子肝素或靜脈使

用肝素抗凝治療，伴隨顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。

2）禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強(qiáng)

直。

（3）藥物和用法：抗凝早期口服華法林，控制INR至2.0?3.0（血漿凝血

酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常值的2倍）。對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林

可使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6~12個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)

性CVST患者可考慮終身抗凝。2017版歐洲指南指出利伐沙班和達(dá)比加群可

以有效地治療CVST,且無(wú)明顯并發(fā)癥，但存在沒(méi)有有效的指標(biāo)來(lái)監(jiān)控療效、臨

床應(yīng)用時(shí)間短及長(zhǎng)期并發(fā)癥尚未明確的缺點(diǎn)。

【推薦意見(jiàn)】

監(jiān)測(cè)INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0?3.0。

需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素Ki、硫酸魚精蛋白等拮

抗劑。

顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評(píng)價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝

藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物。

抗凝持續(xù)時(shí)間：對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可

使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6~12個(gè)月；如果高

凝狀態(tài)無(wú)法糾正，建議終身抗凝；對(duì)于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。

2.溶栓治療

（1）適應(yīng)證及禁忌證

1）適應(yīng)證：對(duì)于昏迷、靜脈性梗死和/或出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病

情不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療。

2）禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝

晚期，去大腦強(qiáng)直。

（2）系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過(guò)靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)

溶解竇內(nèi)血栓使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用相對(duì)較低，

而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓效果確切。但前提是，

必須有足夠（相當(dāng)）劑量的溶栓劑進(jìn)入竇內(nèi)與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果

靜脈竇內(nèi)血栓已經(jīng)完全閉塞靜脈竇，竇內(nèi)血液流動(dòng)緩慢甚至無(wú)血液流動(dòng)，經(jīng)靜脈

輸注后，溶栓藥物多經(jīng)側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶

栓效果降低甚至無(wú)效。

用量：尿激酶50萬(wàn)?150萬(wàn)U/d,5~7天（同時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原Nl.Og）；

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）0.6~0.9mg/kg,總量050mg。

（3）靜脈竇接觸性溶栓：將微導(dǎo)管通過(guò)股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯

著提高了血栓內(nèi)溶栓藥物的濃度；另一方面，對(duì)血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓速率較

慢的患者，將微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，進(jìn)行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激

酶反復(fù)循環(huán)溶栓，可增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。

用量：尿激酶50萬(wàn)?150萬(wàn)U/d,靜脈點(diǎn)滴，2?4次/d,3?7天，具體

用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床癥狀改善情況、影像學(xué)證實(shí)靜脈竇是否基本通暢來(lái)確定。

【推薦意見(jiàn)】

目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系

列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。

對(duì)于部分經(jīng)過(guò)充分抗凝治療但病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其他引起

惡化的情況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格的病例

挑選（尤其是針對(duì)那些無(wú)顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者）。

（4）動(dòng)脈溶栓：深靜脈或小靜脈血栓，以及靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓

采用動(dòng)脈溶栓。經(jīng)動(dòng)脈途經(jīng)的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達(dá)靜脈端，可有效溶

解皮質(zhì)及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的情況下，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、開(kāi)

放側(cè)支靜脈回流途徑。尿激酶用量：經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺，10萬(wàn)U/d,1次/d,5?

7天，10?25分鐘緩慢注射，交替穿刺頸動(dòng)脈。經(jīng)股動(dòng)脈入路，溶栓總量以50

萬(wàn)U為宜。

（5）其他治療

1）機(jī)械開(kāi)通：目前國(guó)內(nèi)外有用導(dǎo)絲、球囊、保護(hù)傘及支