中國顱內靜脈和靜脈竇血栓形成診療指導規(guī)范（2021年版）

中國顱內靜脈和靜脈竇血栓形成診療指導規(guī)范（2021年版）

目錄

一、病因及誘因

二、病理學改變

三、臨床表現

四、輔助檢查

（一）實驗室和腰椎穿刺檢查

（-）影像學檢查

五、診斷

六、治療

（一）基礎治療

（二）血管內治療

（三）外科治療

顱內靜脈和靜脈竇血栓形成(cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)

約占所有腦卒中的0.5%?1.0%,多見于妊娠婦女、服用口服避孕藥的女性以及

<45歲的年輕人群。最初于1825年由Ribes基于尸檢結果描述，當時及以后相

當一段時間的文獻報道多為尸檢結果。在正常人群中，CVST的年發(fā)病率在新生

兒和兒童為7/100萬，成人約為2/100萬?5/100萬。對其治療也僅局限于降

顱壓、抗癲癇等對癥治療。1942年，Lyons描述系統性抗凝治療CVST的效果:

抗凝可阻止病情惡化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，Vines等

對CVST患者進行系統性溶栓治療，溶栓劑可溶解已形成的血栓，使被阻塞的靜

脈竇開放，患者的預后得到了極大改善，隨后溶栓方式得到進一步發(fā)展，

1988年，Scott利用經顱鉆孔進行接觸性溶栓；1991年，Barnwell利用血管介

入技術經頸靜脈和股靜脈進行靜脈竇接觸性溶栓，從而豐富了CVST的治療手

段。

目前，抗凝治療是CVST首選的治療方法，隨機對照研究證實，抗凝治療對

于CVST是安全的。其不僅能減少患者的病死率和殘疾率，并且即使對于合并顱

內出血的患者，也不會增加再次顱內出血的風險。大量文獻報道，接受溶栓治療

的患者血管再通率較高，尤其是患者在接受抗凝治療后，病情仍繼續(xù)惡化或盡管

采用其他處理措施，但顱內壓仍然較高，則應考慮溶栓治療。但目前的證據僅來

自系列病例研究報道，缺乏循證醫(yī)學研究證明溶栓與抗凝治療的優(yōu)劣性以及不同

溶栓治療方法的療效。

在我國，盡管CVST臨床少見，但因其發(fā)病形式多樣，臨床表現各異，常被

誤診或漏診，具有較高的致殘率和致死率；同時，由于對其發(fā)病原因尚沒有明確

的認識，現有臨床治療手段及評價方法缺乏統一的標準?；诖爽F狀，本專家組

聯合制定CVST治療的指導規(guī)范，旨在提高臨床醫(yī)師對CVST的認識，確定統一

的治療手段及評價方法。

一、病因及誘因

常見的病因為：①遺傳性高凝狀態(tài)：抗凝血酶缺乏、補體蛋白C和S缺乏、

激活蛋白口抵抗、口因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高

半胱氨酸血癥等。②獲得性高凝狀態(tài)：妊娠、產褥期、高半胱氨酸血癥、抗磷脂

抗體、腎病綜合征等。③感染：腦膜炎、耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頸部、面部和

嘴部感染、系統性感染、獲得性免疫缺陷綜合征等。④炎性反應和自身免疫性疾

?。合到y性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫病、結節(jié)病、炎性腸炎、血栓閉塞性血管炎、

Adamantiades-Bechet病等。⑤腫瘤：神經系統腫瘤、全身惡性腫瘤、神經系統外

實體瘤等。⑥血液?。杭t細胞增多癥、血栓性血小板減少性紫瘢、血小板增多癥、嚴

重貧血和自體免疫溶血性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、肝素誘導血小板減少癥

等。⑦藥物：口服避孕藥、鋰劑、雄激素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、激

素替代療法、天冬酰胺酶、類固醇、違禁藥品等。⑧物理因素：頭外傷、神經外

科手術、頸靜脈插管、腦靜脈竇損傷等。⑨其他因素：脫水（尤其兒童）、甲狀腺

毒癥、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘦、先天性心臟病、放射治療后等。

CVST患者中有54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性

血栓形成前狀態(tài)，2%為妊娠婦女或產褥期女性，其他誘因包括感染（12%）、

癌癥（7%）及血液系統疾?。?2%）。

二、病理學改變

首先，腦靜脈閉塞引起靜脈性梗死及局部腦水腫，病理學可見增粗的靜脈、

局部水腫、缺血性神經元損傷和瘀點狀出血，后者可形成顱內出血。其次，靜脈

竇閉塞引起靜脈引流障礙，導致靜脈高壓：一方面造成血腦屏障破壞、有效循環(huán)

血量減低以及能量依賴性細胞膜泵功能障礙出現腦水腫；另一方面影響腦脊液吸

收障礙造成顱內壓增高。

三、臨床表現

頭痛為CVST最常見的臨床癥狀，90%的患者會出現。40%的患者出現局灶

性或全身性癇性發(fā)作；顱內壓升高造成的視盤水腫，可使視力進行性下降；局灶

性神經功能障礙，包括運動及感覺功能障礙、腦神經麻痹、失語及小腦體征。

四、輔助檢查

（-）實驗室和腰椎穿刺檢查

1.實驗室檢查檢查項目包括：血常規(guī)、凝血指標、D-二聚體及抗體、炎性

反應指標檢查。

2.腰椎穿刺檢查壓力常增高，＞300mmH2?；颊叩呐R床癥狀常較重。

（二）影像學檢查

1.CT檢查直接征象表現為繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間

接征象可表現為靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強。

2.MRI①急性期：腦靜脈竇內正常血流流空信號消失，并且TiWI上呈

等

信號，T2WI上呈低信號；②亞急性期：TiWkT2WI均呈高信號；③慢性期:

由于血管發(fā)生部分再通，流空效應重新出現，典型表現為在TiWI上出現等信號，

T2WI上出現高信號或等信號。

3.MR靜脈造影（MRV）直接征象表現為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)

則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號

消失，或表現為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號；間接征象為梗阻發(fā)生

處有靜脈側支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴張。

4.CT靜脈造影（CTV）CT靜脈造影可以提供一個快速可靠的方法來

檢測CVST。因為血栓形成的靜脈竇的密度呈多樣性，CTV尤其對亞急性期或慢

性期CVST的診斷更有幫助。CTV能快速并可靠地評價腦靜脈系統血栓，主要表

現為靜脈系統充盈缺損、靜脈竇壁的強化、側支靜脈開放和引流增加等。

5.DSA是診斷CVST的金標準；主要表現為靜脈竇完全被血栓阻塞，

出現“空竇現象其他征象可以出現皮質靜脈或深靜脈顯影不佳、頭皮靜脈和導

靜脈明顯擴張、動靜脈循環(huán)時間延長（主要是靜脈期時間延長＞10秒），顯示

擴張迂曲的側支循環(huán)形成及發(fā)生靜脈逆流現象等征象。皮層靜脈血栓往往在其回

流分布區(qū)不能顯影。需要注意的是對于病情遷延不愈、反復發(fā)作，進行抗凝等治

療或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建議行DSA檢查。

五、診斷

根據臨床表現、實驗室檢查及影像學表現一般可以確診。影像學建議如下。

1.盡管CT平掃或MRI有助于對懷疑CVST的患者進行初始評估，但是其陰

性結果并不能排除CVSTo對于懷疑CVST的患者，如果CT平掃或MRI結果是

陰性的，或者CT平掃或MRI已提示CVST的情況下為確定CVST的范圍，建

議進行靜脈造影檢查（CTV或MRV）o（□類推薦，C級證據）

2.對于內科治療下仍有持續(xù)或進展癥狀的，或有血栓擴大跡象的CVST患者，

建議早期隨訪進行CTV或MRV檢查。（□類推薦，C級證據）

3.對于臨床表現為CVST復發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議

復查CTV或MRVo（□類推薦，C級證據）

4.結合MR的梯度回波T2敏感性加權圖像有助于提高CVST診斷的準確性。

（□a類推薦，B級證據）

5.對臨床高度懷疑CVST的患者，而CTV或MRI結果不確定的患者，建議

進一步行全腦血管造影術明確診斷。（Da類推薦，C級證據）

6.病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后

3~6個月進行CTV或MRV檢查是合理的。（Da類推薦，C級證據）

六、治療

（一）基礎治療

1.降顱壓治療對于輕、中度腦水腫患者，抗凝治療可改善靜脈回流，不需

要其他抗高血壓藥物治療。對于重度顱內壓增高的患者可使用甘露醇等脫水

藥物；目前尚無隨機對照研究評估碳酸酢酶抑制藥物或利尿劑對于CVST患者轉

歸的影響，因此不建議對急性CVST患者使用乙酰哩胺來預防死亡或改善功能的

轉歸；對于繼發(fā)于CVST的孤立性高顱壓引起嚴重頭痛或危及視力時，如果乙酰

理胺相對安全，可考慮使用。

2.控制癲癇發(fā)作大約有30%?40%的CVST患者發(fā)病早期可出現癇性

發(fā)作，尤其伴有幕上病變的患者與癇性發(fā)作有密切關系；目前一項Cochrane

系統評價顯示，對于抗癲癇在CVST后癲癇發(fā)作一級和二級預防中的作用，目前

仍缺乏相關證據。因此對于伴有幕上病變和癲癇發(fā)作的急性CVST患者，我們建

議使用抗癲癇藥物治療和預防早期的癇性發(fā)作及復發(fā)；對于遠期癲癇發(fā)作的預防,

我們不提出任何推薦意見。

（二）血管內治療

1.抗凝治療

（1）作用和不足

1）作用：可預防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進側支循環(huán)通路

開放，預防深靜脈血栓和肺栓塞。

2）不足：不能溶解已經形成的血栓。

（2）適應證及禁忌證

1）適應證：對于意識清楚的CVST患者應該給予皮下低分子肝素或靜脈使

用肝素抗凝治療，伴隨顱內出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。

2）禁忌證：有嚴重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強

直。

（3）藥物和用法：抗凝早期口服華法林，控制INR至2.0?3.0（血漿凝血

酶原時間延長至正常值的2倍）。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林

可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6~12個月；對于復發(fā)

性CVST患者可考慮終身抗凝。2017版歐洲指南指出利伐沙班和達比加群可

以有效地治療CVST,且無明顯并發(fā)癥，但存在沒有有效的指標來監(jiān)控療效、臨

床應用時間短及長期并發(fā)癥尚未明確的缺點。

【推薦意見】

監(jiān)測INR值并調整華法林劑量，目標值2.0?3.0。

需要監(jiān)測血小板計數、凝血象，備有維生素Ki、硫酸魚精蛋白等拮

抗劑。

顱內出血并非抗凝治療禁忌證，可評價出血體積大小，調整抗凝

藥物的劑量，嚴重時可停用抗凝藥物。

抗凝持續(xù)時間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可

使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6~12個月；如果高

凝狀態(tài)無法糾正，建議終身抗凝；對于復發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。

2.溶栓治療

（1）適應證及禁忌證

1）適應證：對于昏迷、靜脈性梗死和/或出血、癲癇、雖進行抗凝治療但病

情不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療。

2）禁忌證：有嚴重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝

晚期，去大腦強直。

（2）系統性靜脈溶栓：通過靜脈滴注溶栓劑，經血液循環(huán)至顱內靜脈竇內

溶解竇內血栓使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、簡便，治療費用相對較低，

而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓效果確切。但前提是，

必須有足夠（相當）劑量的溶栓劑進入竇內與血栓接觸，才能發(fā)揮溶栓作用。如果

靜脈竇內血栓已經完全閉塞靜脈竇，竇內血液流動緩慢甚至無血液流動，經靜脈

輸注后，溶栓藥物多經側支途徑回流，造成竇內血栓局部溶栓藥物濃度很低，溶

栓效果降低甚至無效。

用量：尿激酶50萬?150萬U/d,5~7天（同時檢測纖維蛋白原Nl.Og）；

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）0.6~0.9mg/kg,總量050mg。

（3）靜脈竇接觸性溶栓：將微導管通過股靜脈入路置于血栓內，一方面顯

著提高了血栓內溶栓藥物的濃度；另一方面，對血栓形成時間較長、溶栓速率較

慢的患者，將微導管置于血栓遠端，進行緩慢持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，使尿激

酶反復循環(huán)溶栓，可增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時間。

用量：尿激酶50萬?150萬U/d,靜脈點滴，2?4次/d,3?7天，具體

用藥時間根據患者臨床癥狀改善情況、影像學證實靜脈竇是否基本通暢來確定。

【推薦意見】

目前尚未有充分證據支持CVST患者行系統性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系

列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。

對于部分經過充分抗凝治療但病情仍進展的CVST患者，排除其他引起

惡化的情況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統性靜脈溶栓需要更嚴格的病例

挑選（尤其是針對那些無顱內出血或大面積出血性梗死有腦疝風險的患者）。

（4）動脈溶栓：深靜脈或小靜脈血栓，以及靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓

采用動脈溶栓。經動脈途經的溶栓方法可將溶栓藥物順行送達靜脈端，可有效溶

解皮質及深靜脈的血栓，在主引流靜脈不通暢的情況下，可促進側支循環(huán)的建立、開

放側支靜脈回流途徑。尿激酶用量：經頸動脈穿刺，10萬U/d,1次/d,5?

7天，10?25分鐘緩慢注射，交替穿刺頸動脈。經股動脈入路，溶栓總量以50

萬U為宜。

（5）其他治療

1）機械開通：目前國內外有用導絲、球囊、保護傘及支