汽車(chē)保險(xiǎn)與理賠課件 6.5車(chē)險(xiǎn)的核賠及結(jié)案

6.5車(chē)險(xiǎn)的核賠及結(jié)案想客戶(hù)之所想，急客戶(hù)之所急

愛(ài)心●專(zhuān)心●誠(chéng)心●用心●匠心一、核賠流程二、核賠工作模式三、核賠內(nèi)容及要求目錄CONTENTS想客戶(hù)之所想，急客戶(hù)之所急

愛(ài)心●專(zhuān)心●誠(chéng)心●用心●匠心四、核賠流轉(zhuǎn)程序五、核賠的退回處理六、結(jié)案時(shí)的主要任務(wù)七、理賠單證類(lèi)型八、單證管理一、核賠流程01核賠流程核賠意見(jiàn)上級(jí)賠款核賠核賠處理核定車(chē)輛損失及賠償核定車(chē)輛損失及賠償核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償核定其他財(cái)產(chǎn)損失及賠償審核單證核定保險(xiǎn)責(zé)任審核賠款計(jì)算二、核賠工作模式01自動(dòng)核賠1、自動(dòng)核賠（1）對(duì)于案情簡(jiǎn)單、責(zé)任明確的同質(zhì)性較高的小額簡(jiǎn)易案件可以進(jìn)行自動(dòng)核賠。（2）重開(kāi)賠案、拒賠案件、全損或推定全損等案件不允許自動(dòng)核賠。02人工核賠（1）人工賠案審核應(yīng)根據(jù)賠案性質(zhì)和金額的不同，設(shè)置不同的流程，實(shí)現(xiàn)資源的合理化配置。在能夠有效防范和控制內(nèi)、外部風(fēng)險(xiǎn)的前提下，審核流程應(yīng)盡可能簡(jiǎn)化。（2）核賠人員采取“從人授權(quán)”的模式，根據(jù)其所具有的案件處理權(quán)限獨(dú)立履行賠案審核職能，必要時(shí)可根據(jù)上級(jí)理賠管理部門(mén)的委托，跨區(qū)域、跨機(jī)構(gòu)開(kāi)展賠案審核工作。（3）核賠人員的賠案審核權(quán)限在理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)中同步配置，對(duì)于超過(guò)本級(jí)權(quán)限的案件，可跨級(jí)提交至有權(quán)限處理的層級(jí)，不必逐級(jí)提交審核。三、核賠內(nèi)容及要求01核賠內(nèi)容及要求核賠是對(duì)整個(gè)理賠環(huán)節(jié)和理賠的各項(xiàng)工作內(nèi)容進(jìn)行審核，內(nèi)容較多，主要包括：賠案基本信息、審核單證、核定保險(xiǎn)責(zé)任、核定車(chē)輛損失及賠款、核定人員傷亡及賠款、核定其他財(cái)產(chǎn)損失賠款、核定施救費(fèi)用、核賠付計(jì)算等。01核賠內(nèi)容及要求1、了解賠案基本信息了解承保、出險(xiǎn)情況和案件處理過(guò)程，包括查看保單保險(xiǎn)期限，確認(rèn)出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)；查看承保險(xiǎn)別；查看保險(xiǎn)金額和各險(xiǎn)別責(zé)任限額；查看批單情況；查看報(bào)案信息和歷史報(bào)案信息；了解查勘定損處理過(guò)程。2、審核單證確認(rèn)被保險(xiǎn)人按規(guī)定提供的單證、證明及材料是否齊全有效，有無(wú)涂改、偽造；經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫(xiě)賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全；簽章是否齊全；所有索賠單證是否嚴(yán)格按照單證規(guī)范認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面地填寫(xiě)。3、核定保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人是否具有保險(xiǎn)利益；出險(xiǎn)車(chē)輛的廠牌型號(hào)、車(chē)牌號(hào)、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)、車(chē)架號(hào)與保險(xiǎn)單證所載是否相符；是否為保險(xiǎn)合同約定的駕駛?cè)?；出險(xiǎn)原因是否屬保險(xiǎn)責(zé)任，賠償責(zé)任是否與承保險(xiǎn)別相符；出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期間內(nèi)；事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理。4、核定車(chē)輛損失及賠款車(chē)輛定損項(xiàng)目、損失程度是否準(zhǔn)確、合理；更換零部件是否按規(guī)定進(jìn)行咨詢(xún)報(bào)價(jià)，定損項(xiàng)目與報(bào)價(jià)項(xiàng)目是否一致；換件部分?jǐn)M賠款金額是否與報(bào)價(jià)金額相符；殘值確定是否合理。5、核定人員傷亡及賠款根據(jù)查勘記錄、調(diào)查證明和被保險(xiǎn)人提供的“事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)”“事故調(diào)解書(shū)”及傷殘證明，依照國(guó)家有關(guān)道路交通事故處理的法律、法規(guī)規(guī)定和其他有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。具體內(nèi)容包括：核定傷亡人員數(shù)、傷殘程度是否與調(diào)查情況和證明相符；核定人員傷亡費(fèi)用是否合理；被撫養(yǎng)人、年齡是否真實(shí)，生活費(fèi)計(jì)算是否合理、準(zhǔn)確。6、核定其他財(cái)產(chǎn)損失賠款根據(jù)照片和被保險(xiǎn)人提佛能夠的有關(guān)貨物、財(cái)產(chǎn)的原始發(fā)票等有關(guān)單證，核定財(cái)產(chǎn)損失、損余物資等有關(guān)項(xiàng)目和賠款。7、核定施救費(fèi)用根據(jù)案情和施救費(fèi)用的規(guī)定，核定施救費(fèi)用有效單證和金額。8、核賠付計(jì)算殘值是否扣除、免賠率使用是否正確、賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確。四、核賠流轉(zhuǎn)程序01核賠流轉(zhuǎn)程序?qū)俦炯?jí)公司核賠權(quán)限的，經(jīng)核賠人員簽字后，報(bào)經(jīng)理室審批；屬上級(jí)公司核賠的，核賠人員提出核賠意見(jiàn)，由經(jīng)理室簽字后報(bào)上級(jí)公司核賠。上級(jí)公司核賠根據(jù)不同的案件，側(cè)重審核以下內(nèi)容：（1）普通賠案的責(zé)任認(rèn)定和賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確。（2）有爭(zhēng)議賠案的旁證材料是否齊全有效。（3）訴訟賠案的證明材料是否有效，我方的理由是否成立、充分。（4）拒賠案件是否有充分證據(jù)和理由。五、核賠的退回處理01核賠的退回處理表6-6常見(jiàn)核賠退回列舉常見(jiàn)問(wèn)題類(lèi)型示例責(zé)任人退回用語(yǔ)示例回復(fù)用語(yǔ)示例單證不全繕制人員缺單證單證已補(bǔ)理算錯(cuò)誤繕制人員險(xiǎn)種計(jì)算錯(cuò)誤計(jì)算錯(cuò)誤已修改驗(yàn)標(biāo)信息不全查勘定損人員缺車(chē)架號(hào)已上傳損失項(xiàng)目異議核損人員更換不合理已刪除，做修復(fù)處理項(xiàng)目?jī)r(jià)格異議核損人員價(jià)格偏高價(jià)格已修改事故真實(shí)性異議核損或調(diào)查人員事故真實(shí)性異議，請(qǐng)調(diào)查事故已調(diào)查，調(diào)查報(bào)告已上傳保險(xiǎn)責(zé)任異議客服人員駕駛證年審不合格，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任案件已拒賠其他———六、結(jié)案時(shí)主要的任務(wù)01結(jié)案時(shí)主要的任務(wù)結(jié)案時(shí)主要的任務(wù)包括：（1）賠案按分級(jí)核賠、審批后，業(yè)務(wù)人員通知會(huì)計(jì)部門(mén)支付賠款；（2）審核領(lǐng)取賠款人身份證和被保險(xiǎn)人出具的授權(quán)委托書(shū)，支付賠款；（3）有關(guān)理賠單據(jù)清分；（4）支付賠款后，在系統(tǒng)中做結(jié)案處理。七、理賠單證類(lèi)型01理賠單證類(lèi)型保險(xiǎn)人處理完理賠案件后，需要進(jìn)行材料歸檔，需要?dú)w檔的材料主要有：①案卷目錄（卷皮）；②索賠申請(qǐng)書(shū)（出險(xiǎn)通知書(shū)）；③出險(xiǎn)證明；④駕駛證、行駛證復(fù)印件；⑤保險(xiǎn)單抄件；⑥理賠流轉(zhuǎn)單；⑦事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)；⑧經(jīng)濟(jì)賠償執(zhí)行憑證；⑨交通事故調(diào)解書(shū)或出現(xiàn)證明文件；定損單；修理施工單、材料單；醫(yī)療診斷證明；誤工費(fèi)證明；醫(yī)院護(hù)理證明；傷殘鑒定書(shū)、死亡證明；原始票據(jù)和清單；賠款收據(jù)；賠款計(jì)算書(shū)；權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)及追償報(bào)告；照片。八、單證管理01單證管理理賠案卷管理主要包括清分單證、案卷的整理與裝訂、案卷的登記與保管、案卷借閱等。01單證管理案卷卷宗在裝訂前應(yīng)附上封面。封面上需填寫(xiě)的理賠案卷卷內(nèi)目錄應(yīng)規(guī)范填寫(xiě)或用計(jì)算機(jī)打印。表6-7機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠案卷卷內(nèi)目錄序號(hào)目錄內(nèi)容頁(yè)數(shù)備注1上下級(jí)賠案往來(lái)函件

2賠款計(jì)算書(shū)、賠款收據(jù)、賠款費(fèi)用收據(jù)

3出險(xiǎn)信息表

4事故原因性質(zhì)類(lèi)材料

5車(chē)損險(xiǎn)類(lèi)材料

6三責(zé)險(xiǎn)車(chē)損類(lèi)材料（以車(chē)為單位排列）

7三責(zé)險(xiǎn)物損類(lèi)材料（以物為單位排列）

8三責(zé)險(xiǎn)人傷類(lèi)材料（以人為單位排列）

9車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)材料（以人為單位排列）

10車(chē)上貨物