放療腫瘤內(nèi)科臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范

臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范

放療腫瘤內(nèi)科分冊(cè)

前S

為規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，使醫(yī)務(wù)人

員在執(zhí)業(yè)過程中，有法可依，有據(jù)可查，我院組織各專業(yè)帶頭人、專家、技術(shù)骨

干，于2013年編寫了《臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范》。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，新理論、新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)，為適應(yīng)醫(yī)

學(xué)的進(jìn)步，我院今年在《診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》（2013年版）的基礎(chǔ)上，參

照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》（人民衛(wèi)生出版社）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操

作規(guī)范》（人民軍醫(yī)出版社），結(jié)合我院的實(shí)際，重新編寫完成《臨床診療指南》

和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。2016年版《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》

內(nèi)容豐富翔實(shí)，具有科學(xué)性、權(quán)威性、先進(jìn)性、指導(dǎo)性的鮮明特點(diǎn)，供我院醫(yī)療

專業(yè)人員在臨床醫(yī)療工作中參照使用。

由于水平所限和編寫時(shí)間緊迫，2016年版《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)

操作規(guī)范》難免存在疏漏和問題。請(qǐng)大家在臨床實(shí)踐中認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)提出建議

和意見，以便再版時(shí)補(bǔ)充修改。

醫(yī)務(wù)部

2016年6月

目錄

第一部分臨床診療指南錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一節(jié)肺癌診療指南3

第二節(jié)胃癌診療指南8

第三節(jié)乳腺癌診療指南12

第四節(jié)肝癌診療指南17

第五節(jié)胰腺癌診療指南30

第六節(jié)結(jié)直腸癌診療規(guī)范23

第七節(jié)宮頸癌診療指南錯(cuò)誤!未定義書簽。

第八節(jié)食管癌診療指南錯(cuò)誤!未定義書簽。

第九節(jié)惡性淋巴瘤診療指南錯(cuò)誤!未定義書簽。

第十節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛診療指南35

第二部分臨床技術(shù)操作規(guī)范錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)操作規(guī)范39

第二節(jié)人工呼吸術(shù)操作規(guī)范60

第三節(jié)腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范錯(cuò)誤!未定義書簽。

第四節(jié)骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范42

第五節(jié)心包穿刺術(shù)操作規(guī)范錯(cuò)誤!未定義書簽。

第六節(jié)腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范70

第七節(jié)胸腔閉式引流術(shù)操作規(guī)范46

第一部分

臨床診療指南

一、肺癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【診斷依據(jù)】

2.1高危人群

有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1腫瘤所引起的局部和全身癥狀：咳嗽、血痰、胸悶憋氣或胸痛、發(fā)熱氣促。

2.2.2肺癌外侵與轉(zhuǎn)移的癥狀；上腔靜脈綜合癥、聲音嘶啞、Hornet綜合癥、

Pancoast綜合癥。

2.2.3肺癌的伴隨癥狀：繼發(fā)的增殖性骨關(guān)節(jié)病、類癌綜合癥、男性乳房發(fā)育、

其他的肺癌伴隨綜合征。

2.3影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1胸部X線檢查和CT檢查。

2.3.2纖支鏡氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下穿刺獲得病理學(xué)診斷。

2.3.3肺癌的細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸水癌細(xì)胞檢查。

2.3.4肝膽、胰腺、腎上腺超聲。

2.3.5血、尿常規(guī)、內(nèi)科生化和腫瘤標(biāo)記物（CEA、NSE、CYFRA21-1）檢查。

2.3.6必要時(shí)行腦CT或MRI檢查。

2.3.7必要時(shí)行全身骨掃描和PET檢查。

3【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

病理學(xué)檢查對(duì)肺癌的確診和分型具有決定性意義，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查

可確診為肺癌。

4【鑒別診斷】

肺結(jié)核、肺炎、肺部良性腫瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤等病鑒別。

5【分型】

5.1根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，肺癌大體分型可為：中心型、周圍型；

5.2根據(jù)組織學(xué)分型：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、其他少

見類型的肺癌還有肉瘤樣癌、類癌、癌肉瘤、唾液腺腫瘤等。

5.3根據(jù)肺癌的生物學(xué)特點(diǎn)和治療方法的不同：分為小細(xì)胞肺癌，約占肺癌的15%；

非小細(xì)胞肺癌，約占85吼

6【臨床分期】

原發(fā)腫瘤（T）

Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管

鏡沒有可見的腫瘤。

-To沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

—Tis原位癌。

~「腫瘤最大徑W3cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤

侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。

T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支

氣管，但距隆突22cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但

不累及全肺。

一丁3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、

膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及

隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。

T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血

管、氣管、食管、椎體、隆突；同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)病灶或惡性胸水。

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。

No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

~N,轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，

包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。

-N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。

-N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋

巴結(jié)。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。

—M。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

—Mi有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

6.1非小細(xì)胞肺癌的TNM分期。

分期TNM

0原位癌

期

IIAT1NOMO

期IBT2N0M0

IIIIAT1N1MO

期IIBT2N1M0T3N0M0

IIIAT3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0

II

T4N0M0T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0

I期IIIB

T3N3M0T4N3M0

IV任何T、任何N、Ml

期

6.2小細(xì)胞肺癌目前多采用局限期和廣泛期分類法。

局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有

明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期系指超過上述范圍。

7【治療原則】

應(yīng)采取綜合治療的原則。根據(jù)病人年齡、KPS評(píng)分、肝腎功能、血細(xì)胞情況、

病理類型、TNM分期、以往是否接受過放化療情況對(duì)病人綜合評(píng)估，制定相應(yīng)治療方

案。

7.1非小細(xì)胞肺癌治療原則。

7.1.1I期（SNM）

首選手術(shù)治療。對(duì)于不愿手術(shù)者，可行單獨(dú)放射治療。完全性切除的IA期

肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療，對(duì)于IB期肺癌，有高危因素，建議行術(shù)后輔

助化療。

7.1.27期（T-NM、T3N0M0）

-Nin期肺癌，首選手術(shù)治療。完全性切除NJI期肺癌，建議行術(shù)后輔助化

療。

-T3n期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足

2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤為術(shù)前同步放化療加手術(shù)外，均為首選手術(shù)

治療。完全性切除T3n期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療。

7.1.3III期

分為mA期和IHB期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（NJ或侵犯縱隔重要

結(jié)構(gòu)（T,）或有對(duì)側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。

7.1.3.1T3NM。：治療原則同T3II期非小細(xì)胞肺癌。

7.1.3.2可切除的N局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手

術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療。

7.1.3.3TNT：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療（家屬不同意者例外），

術(shù)后病理報(bào)告有腫瘤殘留者，應(yīng)給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、

放療或放化療）加手術(shù)治療。不可切除者的治療為含銷方案的化療加放射治療。

7.1.3.4不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療方案為含粕方案的

化療加放射治療聯(lián)合。如果病人小于60歲，PS評(píng)分0-2分，可選放化同步或者

化放序貫；目前本科多采用后者。NCCN臨床指南對(duì)局部晚期NSCLC推薦進(jìn)行同

期化放后鞏固化療。

7.1.4IV期：以化療為主要手段，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。

治療方案：

7.1.4.1非小細(xì)胞癌術(shù)后輔助化療：化療4-6個(gè)周期，治療后進(jìn)展的患者可改

二線治療。一線方案：GP方案：吉西他濱+順柏（卡鉗）；

DP方案：多西他賽+順鉗或卡伯；

NP方案：長春瑞濱+順鋅I；

TP方案：紫杉醇+順鉗；

PP方案：培美曲塞+順粕或卡伯。

二線方案：可選多西他賽（鱗癌）與培美曲塞（非鱗癌）。

靶向治療：有條件的非小細(xì)胞肺癌可選用吉非替尼或厄洛替尼作為二、三線治

療。

7.1.4.2小細(xì)胞肺癌治療原則

局限期

分期為T—NgM。的治療模式為手術(shù)治療加術(shù)后化療，亦可采用術(shù)前輔助化療

加手術(shù)治療模式。不適于手術(shù)的或者家屬不同意手術(shù)局限期小細(xì)胞肺癌，考慮化

療和放療聯(lián)合的治療模式。

完全緩解的局限期小細(xì)胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。

廣泛期

以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。

治療方案：

一線方案：EP方案：依托泊昔+順粕或卡柏

AP方案：氨柔比星+順伯或卡伯

IP方案：伊立替康+順釬1或卡伯

二線治療：一線化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線化療可選藥物有拓?fù)涮婵?、伊立?/p>

康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱等。如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可

以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。

8【隨訪】

治療后2年內(nèi)每3?6個(gè)月隨訪一次，2?5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次，5年后

每年隨訪一次。

附：診療規(guī)范流程圖

有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者?？人?、

血痰、胸悶憋氣或胸痛。伴上腔靜脈綜合癥、聲音嘶啞、Hornet綜合癥、類

癌綜合癥、男性乳房發(fā)育等。

胃癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【臨床表現(xiàn)】

2.1主要癥狀：通常沒有特異性。癌癥早期幾乎不會(huì)有癥狀，以消瘦為最多，

次為胃區(qū)疼痛，食欲不振，嘔吐等。

2.2體征：早期胃癌可無任何體征。中晚期胃癌體征中以上腹壓痛最常見。1/3

患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。

2.3輔助檢查：血液檢查、糞便隱血試驗(yàn)、CEA、CA19-9；

上消化道鋼餐檢查；內(nèi)鏡檢查；CT檢查；超聲檢查；MRI檢查（可選）；骨掃描

（可選）。

3【診斷】

診斷主要依賴胃鏡活檢組織學(xué)病理診斷。

4【鑒別診斷】

胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃平滑肌瘤、肥厚性胃竇炎等。

5【臨床分期】

原發(fā)腫瘤（T）

TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估

TO無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Ti原位癌：上皮內(nèi)癌未浸潤固有膜

s

T1腫瘤侵及固有膜或黏膜下層

T2腫瘤侵及肌層或漿膜下層1

T2腫瘤侵及肌層

a

T2腫瘤侵及漿膜下層

b

T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）1未侵及鄰近結(jié)構(gòu)”

T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)"3

注：1腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但

未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T2,如果穿透了這些結(jié)構(gòu)

的臟層腹膜腫瘤就為T3。

2胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、

小腸和后腹膜。

3腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，由包括胃在內(nèi)的浸潤最嚴(yán)重處的深

度決定To

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評(píng)估

NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?

N1有1?6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2有7?15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3大于15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

注：1不論切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，若所有淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移，定為pNO。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胃癌的TNM分期

0期TiNOMO

S

IA期T1NOMO

IB期T1N1MO

T2NOMO

a/b

H期T1N2MO

T2N1MO

a/b

T3NOMO

IIIA期T2N2MO

a/b

T3N1MO

T4NOMO

niB期：T3N2MO

IV期：T4Nl-MO

3

T1任何MO

~3N

任任何Ml

何TN

6【治療原則】

6.1手術(shù)治療

手術(shù)治療原則：手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯

一方法。

6.2放射治療

放射治療主要用于可手術(shù)胃癌術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期胃癌的綜

合治療，以及晚期胃癌的姑息減癥治療

6.3化學(xué)治療

胃癌化療分為新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、姑息性化療、局部

化療和增敏的化療。

常用方案

胃癌常用的化療藥物：5-氟尿喀咤、卡培他濱、替吉奧、順粕、表阿霉素、

多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利伯、伊立替康、阿帕替尼等。

常用化療方案：

CF方案（順的/5FU）

ECF方案（表阿霉素/順鉗/5-FU）及其改良方案（奧沙利鉗代替順伯和/或

卡培它濱代替5FU）

ELF方案（依托泊甘/亞葉酸鈣/5-FU）

FAM方案（5FU/阿霉素/絲裂霉素）

6.4姑息性治療

姑息性治療包括最佳支持治療。

7【隨訪】

隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項(xiàng)目，治療后3年內(nèi)每3-6月一

次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對(duì)全胃切除術(shù)后,

發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。

附：胃癌診療規(guī)范流程圖

三、乳腺癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【診斷】

2.1臨床表現(xiàn)：乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變最常見的是腫瘤侵犯Cooper's

韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”、乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部,

可引起乳頭回縮、腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.2影像學(xué)檢查：乳腺鑰鈿攝影、乳腺超聲。

2.3超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺活檢。

2.4細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)涂片、潰瘍面組織學(xué)涂片及乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢

查等。

2.5術(shù)中快速病理診斷。

3【鑒別診斷】

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(漿

細(xì)胞性乳腺炎)、乳腺結(jié)核等良性疾病進(jìn)行鑒別診斷。

4【臨床分期】

原發(fā)腫瘤(T)

Tx原發(fā)腫瘤不能確定。

TO沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。

Tis原位癌：

Tis(DCIS),導(dǎo)管原位癌

Tis(LCIS),小葉原位癌

Tis(Paget,s),乳頭Paget's病，不伴有腫塊

注：伴有腫塊的Paget，s病按腫瘤大小分類。

T1腫瘤最大直徑W2cm

Tlmic微小浸潤癌，最大直徑WO.1cm

Tia腫瘤最大直徑＞0.1cm,但W0.5cm

Tib腫瘤最大直徑＞0.5cm,但cm

Tic腫瘤最大直徑＞1cm,但W2cm

T2腫瘤最大徑大＞2cm,但W5cm

T3腫瘤最大徑＞5cm

T4無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚

T4a腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌

T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)

星結(jié)節(jié)

T4c同時(shí)包括二和工如。

T4d炎性乳腺癌

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）

N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)

N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*

N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合

N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床

證據(jù)*

N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)

同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*;或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

病理學(xué)分期（pN）

PNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（例如過去已切除，或未進(jìn)行病理學(xué)檢查）

PNO無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

PN11?3個(gè)同側(cè)腋窩可活動(dòng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，和/或通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)

現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**

pNlmi微小轉(zhuǎn)移（＞0.2mm,但V2.0mm）

pNla1?3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pNlb通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)

現(xiàn)**

pNlc1?3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)

有微小轉(zhuǎn)移灶，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**（在陽性腋窩淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)＞3個(gè)的情況

下，內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性即被歸為pN3b,以反映腫瘤符合的增加）

PN24?9個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但

腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

pN2a4?9個(gè)同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個(gè)轉(zhuǎn)移灶＞2.0mm,）

pN2b臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

PN310個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床

顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示；或同側(cè)鎖骨

上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a10個(gè)或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)

以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上

未顯示

N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

注：*“臨床上發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）、臨

床體檢異常

**“臨床上未發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨

床體檢為發(fā)現(xiàn)異常

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

乳腺癌的TNM分期

0期TisNOMO

I期T1N0M0

IIA期T0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

HB期T2N1M0

T3N0M0

HIA期T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1、2M0

IIIB期T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0,

IHC期任何T,N3M0

IV期任何T任何N,Ml

5【治療原則】

5.1I期，手術(shù)治療為主，目前趨向保乳手術(shù)加放療

5.2H期，先手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理和臨床情況進(jìn)行輔助化療

5.3HI期，新輔助化療后再做手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)臨床和病理做化療、放

療。以上各期患者如果受體陽性，應(yīng)該在化，放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療。

5.4IV期，化，放療及內(nèi)分泌治療的綜合治療。

5.4.1化療藥物與方案：應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；

化療方案與注意事項(xiàng)

5.4.1.1首選含意環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷

酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟版喀咤）；

5.4.1.2蔥環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；

5.4.1.3蔥環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC^T/P（P紫杉醇）或FEC^T；

5.4.1.4老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、意環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非慈環(huán)類聯(lián)

合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋吟、F氟喔口密咤）或TC（T

多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；

5.4.1.5不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不

建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；

5.4.1.6輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；

5.4.1.7育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕;

5.4.2放療。

5.4.3內(nèi)分泌治療。

5.4.3.1晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。

a.根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三

苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑,

通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

b.三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它

內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

5.4.3.2輔助內(nèi)分泌治療。

a.絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；

b.絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；

c.三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；

d.絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；

e.不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；

f.術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；

g.針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長用藥僅針

對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；

h.ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。

5.4.4靶向治療。

針對(duì)HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗

體。曲妥珠單克隆抗體6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑

4mg/kg）每周方案。

6【隨訪】

6.1臨床體檢：最初2年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每

年一次。

6.2乳腺超聲：每6個(gè)月一次。

6.3乳腺鋁靶照相：每年一次。

6.4胸片：每年一次。

6.5腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。

6.6存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全

身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

6.7血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6個(gè)月一次，3年后每年一次。

6.8應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。

附：乳腺癌診療規(guī)范流程圖

乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、乳頭、乳暈異常、腋窩淋巴結(jié)腫

大。

影像學(xué)檢查：乳腺鋁鈿攝影、乳腺超聲，超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺

活檢，細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)涂片、乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中快速病理等。

四、肝癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【臨床表現(xiàn)】

2.1癥狀：肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸。

2.2體征：多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征；晚期出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、

上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等肝硬化

體征。

2.3輔助檢查：

2.3.1血尿常規(guī)、心電圖、內(nèi)科生化。

2.3.2腫瘤標(biāo)志物檢查

AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。AFP>400ng/mL一個(gè)月；

或AFP>200ng/mL持續(xù)二個(gè)月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)

通過影像學(xué)檢查確診。

2.3.3影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT檢查、MRI檢查、ECTo

2.3.4病理學(xué)檢查：腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，可在上級(jí)醫(yī)院檢查以協(xié)助診

斷。

3【診斷】

若出現(xiàn)AFP2400ug/L持續(xù)1個(gè)月或2200ug/L持續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)

現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI,至少有1項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。

4【臨床分期】

原發(fā)腫瘤（T）

Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估

To：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

T,：單發(fā)腫瘤無血管受侵

L；單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者V=5cm

T3：多發(fā)腫瘤直徑>5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干

%腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

M：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估

No：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N.；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：

M”：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估

Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M,：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

肝癌的TNM

I期T,Mo

期

nT2NoMo

期

mAT3NoMo

IIIBT”NoMo

me任意TN(MO

IV期任意T任意NM.

5【鑒別診斷】

慢性肝病、妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤，某些消化系統(tǒng)腫瘤。

6【治療原則與方案】

6.1治療原則：

肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的

部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期

最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。

6.2手術(shù)治療。

適應(yīng)癥：全身情況良好、無腹水、肝功能代償、腫瘤位于一葉或半肝，無轉(zhuǎn)

移。肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。

6.3肝癌的局部治療。

6.3.1局部消融治療：射頻消融、微波消融、無水乙醇注射

適應(yīng)癥：單發(fā)腫瘤最大徑W5cm；或腫瘤數(shù)目W3個(gè)，且最大直徑＜3cm。無

血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)。

6.3.2肝動(dòng)脈介入治療

適應(yīng)證：不能手術(shù)切除的中晚期肝癌

6.4肝癌的放射治療。

適應(yīng)癥：一般情況較好，KPS評(píng)分在70分以上；肝內(nèi)病灶單個(gè)且直徑9cm

以下或一個(gè)大的和幾個(gè)小的病灶局限在一葉，總體積占肝臟50強(qiáng)以下；影像學(xué)診

斷中無明顯癌栓存在；以及肝功能在正常范圍，肝硬化不明顯，無其他晚期表現(xiàn)。

6.5肝癌的系統(tǒng)全身治療

適應(yīng)癥：合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝

動(dòng)脈介入栓塞化療者；合并門靜脈主干癌栓者。

6.5.1分子靶向治療：索拉非尼400mgpobid

6.5.2系統(tǒng)化療ADM/EADM,5-Fu、DDP和MMC等

7【隨訪】

動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀、體征和輔助檢查（主要是血清AFP和影像學(xué)檢查）進(jìn)

行定期隨訪,治療后3年內(nèi)應(yīng)該每3-4個(gè)月一次；3-5年期間，每4-6個(gè)月一次;

5年后依然正常，可以改為6T2個(gè)月一次。

附：診療規(guī)范流程圖

五、胰腺癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【臨床表現(xiàn)】

2.1癥狀

多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其

他消化系統(tǒng)疾病混淆。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕，胰腺

癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。

2.2體征

胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。黃疸

為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，

皮膚瘙癢。

3【輔助檢查】

3.1血生化檢查

3.2腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA、CA19-9o

3.3影像學(xué)檢查：超聲、CT掃描、MRI及磁共振胰膽管成像(MRCP)；

4【臨床分期】

T-原發(fā)腫瘤

Tx不能測到原發(fā)腫瘤

T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis原位癌Ml遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

T1腫瘤局限于胰腺，最大徑W2cm*

T2腫瘤局限于胰腺，最埃徑W2cm*

T3腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈

T4腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈

N-區(qū)域淋巴結(jié)

Nx不能測到區(qū)域淋巴結(jié)

NO無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ml遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

肝癌的TNM分期

0期TisNOMO

IA期T1NOMO

IB期T2NOMO

IIA期T3NOMO

HB期TkT2、N1MO

T3

III期T4任何NMO

IV期任何T任何N

5【診斷】

胰腺癌尚無統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需組織細(xì)胞學(xué)診斷。

6【鑒別診斷】

鑒別診斷：慢性胰腺炎、壺腹癌、胰腺囊腺瘤與囊腺癌

7【治療】

7.1手術(shù)治療

手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者

因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。

7.2化學(xué)治療

化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量

7.2.1輔助化療目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常

用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注＞30分鐘，每周1次，用2周停1

周，21天一個(gè)周期，總共4周期（12周）。

輔助化療注意事項(xiàng)胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化

療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，血常規(guī)、肝腎功能、心電

圖及腫瘤標(biāo)志物CEA,CA19-9等?；熤屑皶r(shí)觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。

7.2.2姑息化療：同輔助化療

7.3放射治療

放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或

復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。

7.4介入治療

8【隨訪】

治療后2年內(nèi)每3個(gè)月、2年后每6個(gè)月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、

血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血

常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片。

附加說明：

本指南由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提出。

本指南由放療腫瘤內(nèi)科負(fù)責(zé)起草。

本指南由放療腫瘤內(nèi)科負(fù)責(zé)解釋

附：胰腺癌診療規(guī)范流程圖

六、結(jié)腸癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【臨床表現(xiàn)】

2.1癥狀：排便習(xí)慣的改變，便頻、腹瀉或便秘；便血；腸梗阻；腹部腫塊；

貧血、消瘦、乏力等全身中毒癥狀。

2.2體征：直腸腫物；部分結(jié)直腸癌可觸及腹部包塊；鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝

腫塊等。

2.3輔助檢查：

2.3.1影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)腸領(lǐng)劑灌腸、腹部B超檢查、糞便隱血檢查、

血常規(guī)、血生化檢查和腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA199）檢查、必要時(shí)行腹部CT檢查。

2.3.2纖維結(jié)腸鏡檢查：為診斷獲取直接依據(jù)并取得病理學(xué)檢查。

3【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

病理學(xué)檢查對(duì)大腸癌的確診和分型具有決定性意義，臨床表現(xiàn)+影像學(xué)+病

理學(xué)可確定診斷。

4【鑒別診斷】

需要和痔、功能性便秘、慢性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸

結(jié)腸息肉等鑒別。

5【臨床分期】

TNM分期法

0期TisNOMO

I期T1NOMOT2N0M0

II期T3N0M0T4N0M0

III期任TN1MON2M0

IV期任T任NMl

6【治療】

初次病情評(píng)估：根據(jù)病人年齡、一般狀況的評(píng)分、肝腎功能、血細(xì)胞情況、

病理類型、TNM分期、以往是否接受過放化療情況對(duì)病人綜合評(píng)估，制定相應(yīng)治

療方案。

治療措施：大腸癌的治療強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療。

6.1結(jié)腸癌治療原則

0期術(shù)后定期觀察，不需要輔助治療。

I期術(shù)后一般不需輔助化療，但有血管、淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)

行術(shù)后輔助化療。

II期有下列因素之一者應(yīng)行術(shù)后輔助化療：①淋巴結(jié)取樣不足，少于14

個(gè)（NCCN）②T4nB③血管、淋巴管侵犯④病理分化程度差⑤術(shù)前有穿孔和（或）

腸梗阻⑥患者要求輔助化療。

III期術(shù)后常規(guī)輔助化療。

IV期以全身化療為主，必要時(shí)輔助以其他局部治療手段。

6.2直腸癌治療原則

0期術(shù)后定期觀察，不需要輔助治療。

I期術(shù)后一般不需輔助化療，但有血管、淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者

應(yīng)行術(shù)后輔助化療，視情況亦可行同步放化療或放療。

IIA期有血管、淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行術(shù)后同步放化療或放

療，隨后應(yīng)行輔助化療。分化差或分子生物學(xué)檢測有預(yù)后不良因素者應(yīng)行術(shù)后輔

助化療。

IIB期及in期行術(shù)后同步放化療或放療。

IV期以全身化療為主，必要時(shí)輔助以其他治療手段

6.3靶向治療

有條件的可選用靶向治療。目前用于大腸癌的靶向治療包括抗VEGF的貝伐

單抗和抗EGFR的西妥昔單抗等。

6.4化療方案:FOLFOX方案；XELOX；FOLFIRI方案，以上方案互為二線。

IV期病人在化療兩個(gè)周期后要進(jìn)行一次評(píng)效，如果有效，達(dá)部分緩解或者

完全緩解，而且病人能難受，則繼續(xù)原方案治療兩周期，之后再評(píng)效，直至病情

進(jìn)展或病人不能耐受。術(shù)后輔助化療一般21-28天重復(fù)的方案要進(jìn)行6個(gè)周期。

14天重復(fù)的方案用12周期。

7【隨訪】

結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪病史和體檢，監(jiān)測CEA、CA19-9,腹/盆

超聲、胸片每3-6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年

后每年1次。腹/盆CT或MRI每年1次。術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1

年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤

均推薦切除。

附：診療規(guī)范流程圖

安丘市人民醫(yī)院

文件編號(hào)BGL-FLZ-1306-007B

文件名稱宮頸癌診療指南

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制訂人孫宇審核人王兆芬批準(zhǔn)人李文平頒發(fā)部門放療腫瘤內(nèi)科

制訂日期2013年06目01日修訂日期2016年03月09日

審核日期2016年04月09日批準(zhǔn)日期2016年05月20日

生效日期2016年06月01EI

七、宮頸癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【臨床表現(xiàn)】

2.1高危因素

人乳頭瘤病毒（HPV）感染是子宮頸癌及癌前病變的首要病因，過早開始性

行為、多個(gè)性伙伴、多產(chǎn)、吸煙、性伴侶的性行為混亂、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營

養(yǎng)不良等均是相關(guān)高危因素。

2.2癥狀

最常見的癥狀是接觸性陰道出血或不規(guī)則陰道出血、或絕經(jīng)后陰道出血白帶

增多。

2.3體征：婦科檢查是臨床分期的最重要手段，包括視診和觸診。

2.4輔助檢查。

2.4.1宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查

2.4.2組織學(xué)檢查

2.4.3腔鏡檢查

2.4.4影像學(xué)檢查

2.4.5腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125、SCC

3【診斷】

子宮頸癌的正確診斷，源于詳細(xì)了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細(xì)致地

檢查和周密地分析。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

4【臨床分期】

I腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）

la鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤W5mm,水平擴(kuò)散W7mm

lai間質(zhì)浸潤W3mm,水平擴(kuò)散W7mm

Ia2間質(zhì)浸潤＞3mm,但W5mm,水平擴(kuò)展W7mm

lb肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶＞Ia期

Ibl肉眼可見病灶最大徑線W4cm

Ib2肉眼可見病灶最大徑線〉4cm

II腫瘤超過子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3

Ila無宮旁浸潤

Hal肉眼可見病灶最大徑線W4cm

IIa2肉眼可見病灶最大徑線〉4cm

11b有明顯宮旁浸潤，但未擴(kuò)展至盆壁

III腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無

功能者

Illa腫瘤累及陰道下1/3,沒有擴(kuò)展到骨盆壁

111b腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能

IV腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。

Iva腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜（活檢證實(shí)）。泡狀水腫不能分為IV期。

IVb腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。

5【鑒別診斷】

5.1宮頸良性病變。

如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、生長活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上

皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。

5.2轉(zhuǎn)移性子宮頸癌。

較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。

宮頸活檢可排除上述病變。

6【治療】

6.1手術(shù)治療

子宮頸癌手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌即la-Ha期。

6.2放射治療

適用于各期子宮頸癌，但主要應(yīng)用于HB期以上中晚期患者及早期但不能耐

受手術(shù)治療者。手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不凈、有淋巴轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需

輔助放療。

6.3化學(xué)治療

化療在子宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療病人的化療增

敏（同步放化療）、新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治

療子宮頸癌的有效藥有順伯、紫杉醇、5-氟尿喀噬、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓

撲替康等。

6.3.1增敏化療

在放療期間增敏化療的方案是：

DDP：50-70mg/m2+5-FU：4g/m2（96小時(shí)持續(xù)靜脈滴入）,放療第1和29

天。

DDP周療:40mg/m2,放療第1、8、15、22、29和36天。

6.3.2新輔助化療

新輔助化療方案常為以伯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：如PVB方案（順柏+長春新

堿+博來霉素），PF方案（順伯+5-Fu）,BIP方案（順鉗+博萊霉素+異環(huán)磷酰

胺+美司鈉）等。

6.3.3姑息化療

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌化療主要用于既不能手術(shù)也不能放療的患者。一線化療

方案有：卡粕/紫杉醇、順粕/紫杉醇、順粕/拓樸替康和順柏/吉西他濱。可供選

擇的一線單藥化療藥物有：卡伯、順柏、紫杉醇、吉西他濱和拓?fù)涮婵怠６€化

療藥物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5一氟尿喀咤、異環(huán)磷腺胺、伊立替康、絲

裂霉素等。

附：宮頸癌診療規(guī)范流程圖

八、食管癌診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【臨床表現(xiàn)】

2.1高危因素：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食

管癌的癌前疾病或癌前病變者。

2.2癥狀：進(jìn)行性吞咽困難是典型癥狀、嘔吐、疼痛：胸骨后或背部隱痛不

適、出血、聲音嘶啞、體重減輕等。

2.3體征：大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移的可能。

2.4輔助檢查

2.4.1影像學(xué)檢查：

a.食管銀餐透視：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選。

b.CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案。

c.超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

d.PET-CT：不作為常規(guī)應(yīng)用，需要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

2.4.2內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位

診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。

2.4.3腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA、TPA

2.4.4血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、內(nèi)科生化。

3【診斷標(biāo)志】

根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列

之一者可診斷為食管癌。

a.纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽性。

b.臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)

胞學(xué)檢查明確診斷者。

4【鑒別診斷】

食管癌需與食管良性狹窄、賁門痙攣、食管憩室、食管其他腫瘤鑒別。

5【臨床分期】

原發(fā)腫瘤（T）

Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；

To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；

Tis：重度不典型增生；

T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；

Tia：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；

Tib：腫瘤侵犯黏膜下層；

T2：腫瘤侵犯食管肌層；

T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；

T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；

T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；

T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；

NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

NI:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N3：27枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

Ml：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

食管癌的TNM分期

0期TisNOMO

I期T1NOMO

Ha期T2NOMO

T3NOMO

Hb期T1N1MO

T2N1MO

in期T3N1MO

T4任何NMO

IV期任何T任何NMl

IVa期任何T任何NMia

IVb期任何T任何NMlb

6""【治療原則】

臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、

侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，制定治療方案。

6.10、I、HA期食管癌，首選手術(shù)。

6.2HB期、IH期、IVa期。目前推薦先行同步放化療，有效或病情無進(jìn)展者

作手術(shù)切除；病情進(jìn)展或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行姑息性化療。不能耐受化放療者作支持

治療。

6.3IVb期：化療為主的綜合治療，

常用方案

DDP+5FU（順粕加氟尿喀咤）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：

DDP+TXT（順伯加多西紫杉醇）

DDP+PTX（順柏加紫杉醇）

Oxaliplatin+5Fu（奧沙利伯加氟尿喀咤）

ECF方案（表阿霉素加順柏加氟尿喀咤）

附：食管癌診療規(guī)范流程圖

九、惡性淋巴瘤診療指南

1【制定規(guī)范的依據(jù)】

《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著

2【診斷依據(jù)】

2.1癥狀和體征

2.1.1無痛性淋巴結(jié)腫大。

2.1.2結(jié)外表現(xiàn)：常見部位有消化道、皮膚、鼻咽部、甲狀腺、骨髓、神經(jīng)系

統(tǒng)等。分別表現(xiàn)相應(yīng)的腫塊、壓迫、浸潤或出血等癥狀。

2.1.3全身癥狀:發(fā)熱、盜汗、體重減輕。

2.2影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1X線檢查、CT、超聲、胃腸造影等。

2.2.2淋巴結(jié)活檢、CT引導(dǎo)下穿刺或內(nèi)鏡下活檢。

2.2.3血、尿常規(guī)、血生化（乳酸脫氫酶、尿酸）、血沉。

2.2.4必要時(shí)骨髓穿刺是否累及骨髓。

3【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

病理組織學(xué)檢查是確診本病的主要依據(jù)。無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和（或）

結(jié)外器官組織受累，伴或不伴發(fā)熱、盜汗、消瘦。依據(jù)淋巴結(jié)或受累器官組織的

活組織病理檢查，可以確診。

4【鑒別診斷】

惡性淋巴瘤的鑒別診斷主要與反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎、

病毒感染、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、結(jié)締組織病等鑒別。

5【臨床分期】

I病變侵及單個(gè)淋巴區(qū)域，或單個(gè)結(jié)外部位

期

I病變侵及22個(gè)淋巴區(qū)域，但均位于膈肌的一側(cè)，或某一淋巴結(jié)部

I期位的病變已直接侵入膈肌同側(cè)的某結(jié)外器官（HE）

I病變已侵及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)或淋巴組織，可以伴有某一鄰近結(jié)外

II期器官的侵犯（IIIE）

I廣泛結(jié)外器官受累，伴或不伴有淋巴結(jié)受累

V期

A：無B癥狀；

B：發(fā)熱238℃、盜汗、6個(gè)月內(nèi)體重減輕超過10%以上無其他可解釋的原因。

6【治療原則】

HL和NHL的治療原則和預(yù)后不同，分別給予論述。

6.1霍奇金淋巴瘤

局限期HL的治療原則是化放療聯(lián)合，進(jìn)展期患者以全身化療為主。

6.1.11/II期：不伴有巨大腫塊的：4周期ABVD,CR者+2周期ABVD鞏固化

療或放療。伴有巨大腫塊的：4-6周期ABVD方案，后續(xù)鞏固放療。

6.1.2III/IV期：以化療為主，6-8周期ABVD,4-6周后評(píng)效，CR者+2周期鞏

固化療，伴有巨大腫塊者給予鞏固性放療。

6.2非霍奇金淋巴瘤

惰性淋巴瘤：主張觀察和等待的姑息治療原則，盡可能推遲化療，如病情有

所進(jìn)展，可單獨(dú)給予苯丁酸氮芥4T2mg每日1次口服，或環(huán)磷酰胺lOOmg每日

1次口服。聯(lián)合化療可用COP方案或CHOP方案，進(jìn)展不能控制者可試用CF方案:

環(huán)磷酰胺0.6/m2靜注一次，氟達(dá)拉濱25mg/m2靜脈滴注每天一次，共3天。

侵襲性淋巴瘤：以化療為主，首選CHOP(CTX,VCR,ADM,PDN),ECHOP

(VP-16,CTX,VCR,ADM,PDN)。全身廣泛散布的淋巴瘤或有向白血病發(fā)展傾向者或

已轉(zhuǎn)化成白血病的患者，可試用治療淋巴細(xì)胞白血病的化療方案，如VDLPo對(duì)

復(fù)發(fā)淋巴瘤可選用ESHAPo

其他治療：包括干擾素、各種細(xì)胞因子、各種單克隆抗體等。其中，抗CD20