電子病歷安全等級(jí)保護(hù)管理制度

電子病歷安全等級(jí)保護(hù)管理制度一、前言

為了加強(qiáng)電子病歷的安全管理，保障患者隱私和醫(yī)療信息安全，根據(jù)《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度旨在明確電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的管理要求，確保電子病歷的安全等級(jí)得到有效保護(hù)。

二、病歷保存管理

1.電子病歷應(yīng)采用國家認(rèn)可的信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.醫(yī)院應(yīng)建立健全電子病歷備份制度，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或被篡改。

3.電子病歷的保存期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，至少保存30年。對(duì)于涉及重大醫(yī)療事故、傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的電子病歷，應(yīng)永久保存。

4.醫(yī)院應(yīng)采取技術(shù)手段，對(duì)電子病歷進(jìn)行加密存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)在傳輸、存儲(chǔ)過程中不被非法訪問、泄露。

5.醫(yī)院應(yīng)建立嚴(yán)格的權(quán)限管理制度，對(duì)具有電子病歷訪問權(quán)限的員工進(jìn)行身份認(rèn)證和權(quán)限審核，防止未授權(quán)訪問。

6.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷保存設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。

7.醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷安全監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，對(duì)系統(tǒng)漏洞、網(wǎng)絡(luò)攻擊等安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。

8.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)電子病歷保存管理情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保電子病歷安全。

三、病歷書寫

1.電子病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、明確。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言或縮寫。

（4）病歷書寫應(yīng)采用打印方式，字跡清晰，易于辨認(rèn)。

2.電子病歷書寫規(guī)范

（1）病歷應(yīng)由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，嚴(yán)禁代寫、抄襲或篡改病歷。

（2）病歷書寫應(yīng)在接診患者后24小時(shí)內(nèi)完成，如有特殊原因不能按時(shí)完成，應(yīng)注明原因。

（3）病歷修改應(yīng)遵循規(guī)定程序，修改處需簽名并注明修改時(shí)間，保持原記錄清晰可辨。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍

（1）歸檔病歷包括門急診病歷、住院病歷、手術(shù)病歷、護(hù)理病歷等。

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷的完整性、連續(xù)性和準(zhǔn)確性。

2.歸檔程序

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“誰書寫，誰歸檔”的原則。

（2）歸檔時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理、檢查，確保病歷無遺漏、無錯(cuò)誤。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)由歸檔人簽名確認(rèn)，并在病歷歸檔登記簿上記錄。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行，如出院、轉(zhuǎn)科、死亡等。

（2）歸檔病歷應(yīng)按照患者姓名、病歷號(hào)等順序進(jìn)行排列，便于查找和查閱。

（3）歸檔病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的環(huán)境中，確保病歷的保存質(zhì)量。

4.歸檔病歷的查閱與借閱

（1）歸檔病歷的查閱與借閱應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格審批程序。

（2）查閱、借閱病歷時(shí)，需辦理相關(guān)手續(xù)，注明查閱、借閱事由和歸還時(shí)間。

（3）歸檔病歷不得隨意涂改、撕毀、丟失，如有損壞，應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保患者信息安全。

（2）病歷查閱應(yīng)遵循合法、合規(guī)、合理原則，查閱者需具備相關(guān)權(quán)限。

（3）病歷查閱應(yīng)確保病歷的完整性、真實(shí)性，不得隨意篡改、泄露病歷內(nèi)容。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，需經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人審批。

（2）患者本人或法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷，需提供有效身份證明。

（3）其他單位或個(gè)人因科研、教學(xué)等特殊原因需查閱病歷，需提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批。

3.查閱程序

（1）查閱病歷前，查閱者需向病歷保管人員提交查閱申請(qǐng)，經(jīng)審批同意后方可查閱。

（2）病歷查閱應(yīng)在指定場所進(jìn)行，查閱過程中不得拍照、復(fù)制病歷內(nèi)容。

（3）查閱病歷后，查閱者需在病歷查閱登記簿上簽字確認(rèn)，并注明查閱日期、事由。

4.查閱要求

（1）病歷查閱過程中，查閱者應(yīng)愛護(hù)病歷，保持病歷的整潔、完好。

（2）查閱者不得泄露病歷內(nèi)容，不得將病歷帶出指定查閱場所。

（3）病歷查閱過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，查閱者應(yīng)及時(shí)向病歷保管人員反饋，以便核實(shí)并整改。

5.異常情況處理

（1）如患者在查閱病歷過程中，對(duì)病歷內(nèi)容提出異議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)核實(shí)情況，確有錯(cuò)誤或遺漏的，應(yīng)及時(shí)更正或補(bǔ)充。

（2）如查閱者違反查閱規(guī)定，泄露患者隱私，將依法追究其法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)和病歷信息安全原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、合理的原則，復(fù)制者需具備相應(yīng)權(quán)限。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品的準(zhǔn)確性和完整性，不得隨意篡改病歷內(nèi)容。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供有效身份證明。

（2）其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)理由需復(fù)制病歷，應(yīng)提交書面申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方可進(jìn)行。

3.復(fù)制程序

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，需向醫(yī)院病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，并說明復(fù)制病歷的具體用途。

（2）病歷管理部門在收到申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，經(jīng)審批同意后，指定專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作。

（3）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)在病歷管理部門指定的場所進(jìn)行，復(fù)制過程中需有專人監(jiān)督。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和技術(shù)，確保復(fù)制品的清晰度和準(zhǔn)確性。

（2）復(fù)制品上需注明“病歷復(fù)制件”字樣，以及復(fù)制日期、用途、復(fù)制者等信息。

（3）病歷復(fù)制不得包含患者隱私信息以外的其他內(nèi)容，如醫(yī)院內(nèi)部管理信息等。

5.復(fù)制件的保管和使用

（1）復(fù)制品的保管和使用應(yīng)遵循病歷原件的管理規(guī)定，確保信息安全。

（2）復(fù)制品不得用于非法用途，如泄露患者隱私、商業(yè)競爭等。

（3）病歷管理部門應(yīng)建立復(fù)制品管理檔案，記錄復(fù)制品的發(fā)放、回收等情況。

6.復(fù)制件的銷毀

（1）復(fù)制品在達(dá)到使用目的后，應(yīng)由病歷管理部門負(fù)責(zé)銷毀，確保信息安全。

（2）銷毀復(fù)制品時(shí)應(yīng)采用物理或化學(xué)方法，確保病歷信息無法恢復(fù)。

（3）銷毀過程應(yīng)有專人監(jiān)督，并做好銷毀記錄，以備查驗(yàn)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

（2）病歷封存應(yīng)在醫(yī)患雙方共同參與下進(jìn)行，確保雙方權(quán)益。

（3）病歷封存后，未經(jīng)授權(quán)不得擅自啟封、篡改病歷內(nèi)容。

2.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等情形時(shí)，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（2）患者或其法定代理人要求封存病歷時(shí)，醫(yī)院應(yīng)予以配合。

（3）封存病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的完整性，包括所有相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等。

3.封存程序

（1）病歷封存應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)封存工作。

（2）封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，病歷應(yīng)由醫(yī)院保管，不得交由任何一方單獨(dú)保管。

4.啟封條件

（1）病歷啟封應(yīng)在醫(yī)患雙方共同參與下進(jìn)行，確保雙方權(quán)益。

（2）啟封病歷應(yīng)遵循封存時(shí)的約定，如無特殊約定，需在封存后一定時(shí)間內(nèi)啟封。

（3）啟封病歷時(shí)應(yīng)確保病歷的完整性，不得損壞、篡改病歷內(nèi)容。

5.啟封程序

（1）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)，醫(yī)患雙方共同在場。

（2）啟封時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

（3）啟封后，病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方共同監(jiān)督下使用，確保病歷信息安全。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循持續(xù)改進(jìn)、客觀公正、全員參與的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

2.質(zhì)量管理措施

（1）建立病歷質(zhì)量管理體系，明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在病歷質(zhì)量管理中的職責(zé)。

（2）定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平。

（3）設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、整改。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋

（1）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績效考核。

（2）對(duì)病