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文檔簡(jiǎn)介

第十五章

遺傳病的預(yù)防

(proventionofgeneticdiseases)第15章遺傳病的預(yù)防第一節(jié)遺傳病的普查和登記普查的要求:普查的選點(diǎn)要有代表性普查的隊(duì)伍要有專業(yè)性普查的診斷要有統(tǒng)一性第15章遺傳病的預(yù)防登記表的內(nèi)容:個(gè)人病史發(fā)育史婚姻和生育史親屬病情系譜繪制第15章遺傳病的預(yù)防第二節(jié)遺傳咨詢

遺傳咨詢(geneticcounseling)是指咨詢醫(yī)師(counselor)與咨詢者(counselee)就其家庭中遺傳病的病因、遺傳方式、診斷、治療、預(yù)防、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等所面臨的全部問(wèn)題進(jìn)行的討論和商談,最后做出恰當(dāng)?shù)膶?duì)策與選擇,并在咨詢醫(yī)師的幫助下付諸實(shí)施,以達(dá)到最佳防治效果的過(guò)程。遺傳咨詢是預(yù)防遺傳病在一個(gè)家庭中出生患兒的最有效的方法。第15章遺傳病的預(yù)防一、遺傳咨詢門診和咨詢醫(yī)師遺傳咨詢是一項(xiàng)復(fù)雜的工作.要有效地進(jìn)行整個(gè)咨詢過(guò)程,需要較完備的儀器設(shè)備和具有較高專業(yè)素質(zhì)工作人員,建立遺傳咨詢門診要求具備下列條件:㈠合格的遺傳咨詢醫(yī)師㈡有一定條件的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查手段㈢有各種輔助性工作基礎(chǔ)第15章遺傳病的預(yù)防二、遺傳咨詢的種類和內(nèi)容㈠婚前咨詢婚前咨詢一般提出的問(wèn)題是:①因?yàn)槟信p方或一方,或親屬中有遺傳病患者,擔(dān)心婚后是否會(huì)生出同樣遺傳病患兒;②男女雙方有一定的親屬關(guān)系,咨詢倆人能否結(jié)婚,如果結(jié)婚對(duì)后代的影響有多大;③雙方中有一方患某種疾病,咨詢是否遺傳病?如結(jié)婚能否傳給后代。第15章遺傳病的預(yù)防㈡生育咨詢生育咨詢是已婚男女在孕期或孕后前來(lái)進(jìn)行咨詢,一般提出的問(wèn)題如下:①夫妻雙方之一或親屬中有某種遺傳病患者,咨詢他們生育該病患兒的機(jī)會(huì)有多大?如何防止?②曾生育過(guò)智力低下或殘疾兒,或患兒因病早亡,詢問(wèn)再生育能否出現(xiàn)同樣的情況?第15章遺傳病的預(yù)防③女方為習(xí)慣性流產(chǎn)者,是否有遺傳方面的原因?可否再生育?如何防治?④結(jié)婚多年不育,是否有遺傳因素?⑤孕婦孕期患過(guò)病、服用過(guò)某些藥物、接觸過(guò)化學(xué)毒物或在有放射線污染的崗位上工作過(guò),是否會(huì)影響胎兒健康?第15章遺傳病的預(yù)防㈢一般咨詢是針對(duì)遺傳學(xué)中的一般問(wèn)題進(jìn)行咨詢,包括:①本人或親屬所患疾病是否是遺傳?、谛詣e畸形能否結(jié)婚?能否生育?如何處理?③已知患有某種遺傳病能否治療?④疑對(duì)方有婚外情,對(duì)所生子女有懷疑,要求做親子鑒定,等等。第15章遺傳病的預(yù)防㈣行政部門咨詢衛(wèi)生行政部門或計(jì)劃生育部門在制定有關(guān)優(yōu)生政策時(shí)常常需咨詢從事醫(yī)學(xué)遺傳工作者的意見。例如,對(duì)某些優(yōu)生法規(guī),條例的制定是否合理;某地區(qū)常見遺傳病的控制有何對(duì)策?某些遺傳病的調(diào)查應(yīng)如何進(jìn)行?等等。第15章遺傳病的預(yù)防三、遺傳咨詢的方法和步驟

遺傳咨詢時(shí),最好是患者或是患兒和其父母都來(lái)門診進(jìn)行咨詢。㈠綜合各種信息確定是否為遺傳病㈡繪制系譜,確定遺傳方式㈢對(duì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)作出估計(jì)第15章遺傳病的預(yù)防㈣提出對(duì)策和措施計(jì)算出再風(fēng)險(xiǎn)率后,就可在此基礎(chǔ)上對(duì)遺傳病患者及其家屬提出對(duì)策和措施,供其參考與選擇。這些對(duì)策包括:1.產(chǎn)前檢查2.冒險(xiǎn)再次生育

3.不再生育4.過(guò)繼或認(rèn)領(lǐng)

5.人工授精6.借卵懷胎

7.離婚8.終止戀愛第15章遺傳病的預(yù)防

以上只是咨詢醫(yī)師提出可供咨詢者選擇的若干方案,并要陳述各種方案的優(yōu)缺點(diǎn),讓咨詢者做出選擇,而咨詢醫(yī)師不應(yīng)代替咨詢者做出決定。如果醫(yī)師將某種方法強(qiáng)加于人,必然會(huì)引起不愉快的后果。第15章遺傳病的預(yù)防㈤隨訪和擴(kuò)大咨詢?yōu)榱舜_證咨詢者提供信息的可靠性,觀察遺傳咨詢的效果和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),有時(shí)需要對(duì)咨詢者進(jìn)行回訪,以便改進(jìn)工作。如果從全社會(huì)或本地區(qū)降低遺傳病發(fā)病率的目標(biāo)出發(fā),咨詢醫(yī)師應(yīng)利用隨訪的機(jī)會(huì),在擴(kuò)大的家庭成員中,就某種遺傳病的傳遞規(guī)律、有效治療方法、預(yù)防對(duì)策等方面,進(jìn)行解說(shuō)、宣傳,特別是查明家庭中的攜帶者,可以擴(kuò)大預(yù)防效果。第15章遺傳病的預(yù)防四、遺傳病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)

㈠單基因遺傳病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)

①單基因病的基因型已推定者,再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)按孟德爾定律推算。AD遺傳病為1/2(或50%)AR遺傳病為1/4(或25%)第15章遺傳病的預(yù)防X連鎖隱性(XR)遺傳時(shí),若母親為攜帶者,男孩患病概率為1/2(或50%),女孩將有1/2為雜合子;父親若為患者,女孩全部為雜合子,男孩全部正常。如果雙方都攜帶此致病基因,后代患病風(fēng)險(xiǎn)增大。第15章遺傳病的預(yù)防X連鎖顯性(XD)遺傳病的女性患者子女發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)同AD遺傳。由于男性是半合子,他的Y染色體只傳給兒子,X染色體傳給女兒,所以,父親是患者,他的女兒全部是患者,兒子全部正常;如果母親是患者,她所生的兒子和女兒各有50%是患者,50%正常。第15章遺傳病的預(yù)防②如果夫婦雙方或一方基因型根據(jù)家系所提供的信息不能確定,而家系中又提供有其它信息。這時(shí)要估計(jì)子代發(fā)病的危險(xiǎn)率較為復(fù)雜,可根據(jù)Bayes逆概率定理進(jìn)行計(jì)算,這是由Bayes于1963年提出的一種確認(rèn)兩種相互排斥事件相對(duì)概率的理論。第15章遺傳病的預(yù)防Bayes法計(jì)算時(shí)常用的幾個(gè)概念如下:

前概率(priorprobability):是按照有關(guān)遺傳理論或按遺傳病的遺傳方式,列出有關(guān)成員可能有的基因型及產(chǎn)生這種基因型的概率。此概率是根據(jù)孟德爾定律得出的理論概率。

條件概率(conditionalprobability):根據(jù)已知咨詢者家庭成員的健康狀況,如正常子代數(shù)、患兒數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等,列出上述遺傳假設(shè)下產(chǎn)生這種特定情況的概率。第15章遺傳病的預(yù)防

聯(lián)合概率(jointprobability):為某一基因型前提下前概率和條件概率所說(shuō)明的兩個(gè)事件同時(shí)出現(xiàn)的概率,即前概率與條件概率之乘積。

后概率(posteriorprobability):是假設(shè)條件下的聯(lián)合概率除以所有假設(shè)條件下聯(lián)合概率之總和,也就是聯(lián)合概率的相對(duì)概率(relativeprobability)。必須注意的是,在特定的遺傳情況下,要把各種可能的假設(shè)條件,即各種可能的基因型均考慮在內(nèi)。第15章遺傳病的預(yù)防㈡AD遺傳病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)

Huntington舞蹈癥(Huntingtonchorea,Hc)是一種AD遺傳(延遲顯性)病,群體調(diào)查得知本病的雜合體在40歲時(shí)外顯率為70%,而20歲時(shí)外顯率僅為10%。第15章遺傳病的預(yù)防

下圖是一個(gè)Huntington舞蹈癥的系譜,Ⅰ1患此病,Ⅱ1已40歲,其表型正常,Ⅲ1已20歲,表型正常.問(wèn)Ⅲ1將來(lái)是否會(huì)發(fā)生此病?發(fā)病的危險(xiǎn)性有多大?第15章遺傳病的預(yù)防在這個(gè)系譜中,如按遺傳規(guī)律計(jì)算,Ⅱ1將來(lái)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)為1/2,Ⅲ1的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為:1/2×1/2=1/4。第15章遺傳病的預(yù)防㈢AR遺傳病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)

Hurler綜合征又名α-L艾杜糖醛酸酶缺乏癥,為AR遺傳病,患者智力遲鈍,角膜混濁,身體比例失常,有時(shí)伴有先天性心臟病。下圖是一個(gè)Hurler綜合征的系譜。第15章遺傳病的預(yù)防

圖中,Ⅲ1和Ⅲ2是表兄妹結(jié)婚,他們身體健康,已有一個(gè)正常的孩子,因知道他們外婆的兩個(gè)哥哥Ⅰ1和Ⅰ2都患Hurler綜合征,問(wèn)他們以后再生孩子復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有多大?第15章遺傳病的預(yù)防

首先按遺傳概率計(jì)算。因?yàn)棰?的兩個(gè)哥哥Ⅰ1、Ⅰ2患Hurler綜合征,所以Ⅰ3是攜帶者的概率為2/3。Ⅱ2和Ⅱ3分別有2/3×1/2=1/3的概率也帶有致病基因。Ⅲ1和Ⅲ2是攜帶者的概率均為:1/3×1/2=1/6。因此,Ⅲ1和Ⅲ2生出患兒的風(fēng)險(xiǎn)為:1/6×1/6×1/4=1/144=0.69%。第15章遺傳病的預(yù)防㈣XR遺傳病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)甲型血友病為XR遺傳病,其攜帶者頻率很低,通常散發(fā)型很可能是新突變產(chǎn)生的,只有男性患者的女兒,以及有兩個(gè)以上患兒的母親,或雖只有一個(gè)患兒,但母系中也有此病患者的母親可確定為此病基因的攜帶者。第15章遺傳病的預(yù)防

下圖是一個(gè)甲型血友病的系譜。系譜中,Ⅲ2的兩個(gè)舅舅患血友病,問(wèn)Ⅲ2所生兒子患血友病的風(fēng)險(xiǎn)有多大?第15章遺傳病的預(yù)防

按遺傳規(guī)律計(jì)算,因Ⅱ1和Ⅱ2都已發(fā)病,表明患者的致病基因不是新突變發(fā)生,而是由Ⅰ2傳來(lái),Ⅰ2為肯定攜帶者(XHXh),Ⅱ4是攜帶者的概率為1/2,Ⅲ2是攜帶者的概率為1/4,因此,Ⅳ1的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為:1/4×1/2=1/8(12.5%)。第15章遺傳病的預(yù)防

如果按Bayes法計(jì)算,則結(jié)果有所不同。首先計(jì)算Ⅱ4是攜帶者(XHXh)的概率。在不考慮其生育情況下,她是攜帶者的前概率為1/2;Ⅱ4已生出4個(gè)無(wú)病的兒子(Ⅲ3、Ⅲ4、Ⅲ5、Ⅲ6),這是一個(gè)重要信息。如果Ⅱ4是攜帶者,她連生4個(gè)兒子都無(wú)病的條件概率為:1/2×1/2×1/2×1/2=1/16;如果Ⅱ4不是攜帶者,她連生4個(gè)兒子都無(wú)病的條件概率為1。據(jù)此計(jì)算出Ⅱ4是攜帶者和不是攜帶者的聯(lián)合概率和后概率。第15章遺傳病的預(yù)防

然后再計(jì)算Ⅲ2是攜帶者的概率,因Ⅱ4是攜帶者的概率為1/17,則Ⅲ2是攜帶者的概率為:1/17×1/2=1/34,從而可以估計(jì)出Ⅳ1的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為:1/34×1/2=1/68(1.47%)。第15章遺傳病的預(yù)防

通常按Bayes法計(jì)算出的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比僅按遺傳規(guī)律計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)要低。一般規(guī)定,發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于10%,就是高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)勸阻其生育;發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于1%,就是低風(fēng)險(xiǎn),可不勸阻其生育;發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1%~10%(尤其是4%~6%)則為中度風(fēng)險(xiǎn),可根據(jù)病情嚴(yán)重程度,予以適當(dāng)指導(dǎo)。第15章遺傳病的預(yù)防

從以上舉例可以看出,不少病例僅按分離律計(jì)算,發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于10%;如按Bayes法計(jì)算,則發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于10%。所以,能不能掌握Bayes法分析將會(huì)影響遺傳咨詢醫(yī)師對(duì)該病例指導(dǎo)時(shí)所取的態(tài)度。第15章遺傳病的預(yù)防第三節(jié)新生兒篩查

新生兒篩查(neonatalscreening)

是對(duì)已出生的新生兒進(jìn)行某些遺傳病的癥狀前的診斷,是出生后預(yù)防和治療某些遺傳病的有效方法。這些疾病發(fā)病率高,危害大,早期治療可取得較好的療效。我國(guó)列入篩查的疾病有PKU,家族性甲狀腺腫和G6PD缺乏癥(南方)。第15章遺傳病的預(yù)防

新生兒篩查方法:

一般是用靜脈血或尿做為材料。血樣的采集是在出生后3~4天,從足跟部采血用濾紙吸全血,形成血斑。尿樣的采集是在新生兒的尿布中夾著濾紙或直接收集新鮮尿液1~2ml.第15章遺傳病的預(yù)防第四節(jié)遺傳攜帶者的檢出

遺傳攜帶者(geneticcarrier):是指表型正常,但帶有致病遺傳物質(zhì)的個(gè)體。一般包括:①常染色體隱性(AR)遺傳病雜合子;②常染色體顯性(AD)遺傳病的遲發(fā)和不完全顯性者;③染色體平衡易位攜帶者。第15章遺傳病的預(yù)防

檢出遺傳攜帶者的方法:

家系分析法

首先確定遺傳病的遺傳方式,然后根據(jù)遺傳規(guī)律,分析該家系中每個(gè)成員的基因型。在家系分析時(shí),有些成員的基因型容易確定,有些成員兩種基因型都有可能(可疑攜帶者),必須作進(jìn)一步的檢查和估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。第15章遺傳病的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)

家系分析只是根據(jù)遺傳理論確定每個(gè)成員的基因型,但對(duì)可疑攜帶者需要進(jìn)一步作風(fēng)險(xiǎn)估計(jì),尤其是目前尚無(wú)實(shí)驗(yàn)方法檢出攜帶者的遺傳病,對(duì)可疑攜帶者的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)非常重要。3.實(shí)驗(yàn)室檢查

可分為細(xì)胞水平、酶和蛋白水平和基因水平的檢查。第15章遺傳病的預(yù)防第五節(jié)婚姻指導(dǎo)及生育指導(dǎo)

一、婚姻指導(dǎo)1.AD遺傳病能致死、致殘、致愚者,其下一代患病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%,因此本患者不宜結(jié)婚;2.AR遺傳病的雜合子間的婚配是生育重型遺傳病患兒的最主要來(lái)源,因此不宜結(jié)婚;第15章遺傳病的預(yù)防3.近親結(jié)婚可使后代患病的概率增加許多倍,因此近親之間不宜結(jié)婚;4.嚴(yán)重的多基因病患者可能攜帶更多的致病基因,使其后代更易患病,因此患者之間不宜結(jié)婚。第15章遺傳病的預(yù)防二、生育指導(dǎo)1.對(duì)已婚的遺傳病患者,已明確雙方為同一隱性遺傳病的攜帶者而又不能進(jìn)行產(chǎn)前診斷時(shí),需進(jìn)行絕育。2.如果女性攜帶者已懷孕,應(yīng)做產(chǎn)前診斷,確定胎兒的性別和疾病情況,進(jìn)行選擇性流產(chǎn)。第15章遺傳病的預(yù)防第六節(jié)遺傳醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué)

一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則遺傳醫(yī)學(xué)的服務(wù)應(yīng)遵循下列醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則:有利、無(wú)害、尊重和公正原則。

第15章遺傳病的預(yù)防二、遺傳醫(yī)學(xué)服務(wù)中倫理問(wèn)題㈠遺傳咨詢時(shí)應(yīng)遵循的原則根據(jù)遺

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