胸壁、胸廓與乳房檢查

胸壁、胸廓與乳房檢查匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)胸壁01胸壁、胸廓與乳房胸壁檢查胸壁時(shí)，除應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況外，還應(yīng)著重檢查以下各項(xiàng)。1.?靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流方向則自下而上。胸壁、胸廓與乳房胸壁2.?皮下氣腫胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱為皮下氣腫（subcutaneousemphysema）。以手按壓存在皮下氣腫部位的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感；用聽診器按壓皮下氣腫部位時(shí)，可聽到類似捻動(dòng)頭發(fā)的聲音。胸部皮下氣腫多是肺、氣管、支氣管、食管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。亦偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頭頸部、腹部或其他部位的皮下蔓延。胸壁、胸廓與乳房胸壁3.?胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的病人，胸壁受累的局部可有壓痛。骨髓異常增生者，常有胸骨壓痛和叩擊痛，見于白血病病人。胸壁、胸廓與乳房胸壁4.?肋間隙必須注意肋間隙有無回縮或膨隆。吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞使吸氣時(shí)氣體不能自由地進(jìn)入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病病人用力呼氣時(shí)。此外，胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤或嬰兒和兒童時(shí)期心臟明顯腫大者，其相應(yīng)局部的肋間隙亦常膨出。胸廓02胸壁、胸廓與乳房胸廓正常胸廓（thorax）的大小和外形，個(gè)體間具有一些差異，一般來說兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。雙肩基本在同一水平上。鎖骨稍突出，鎖骨上、下稍下陷。但慣用右手的人右側(cè)胸大肌常較左側(cè)發(fā)達(dá)，慣用左手者則相反。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1∶1.5。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。胸壁、胸廓與乳房胸廓1.?扁平胸（flatchest）為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。2.?桶狀胸（barrelchest）為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚或超過左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角常大于45°。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯。見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病病人，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型者。胸壁、胸廓與乳房胸廓3.佝僂病胸（rachiticchest）為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀，稱為佝僂病串珠（rachiticrosary）。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝。若胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗，稱為漏斗胸。胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷，稱為雞胸（pigeonchest）。胸壁、胸廓與乳房胸廓4.?胸廓一側(cè)變形胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。5.?胸廓局部隆起見于心臟明顯腫大、大量心包積液、主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤等。此外，還見于肋軟骨炎和肋骨骨折等，前者于肋軟骨突起處常有壓痛，后者于前后擠壓胸廓時(shí)，局部常出現(xiàn)劇痛，還可于骨折斷端處查到骨擦音。胸壁、胸廓與乳房胸廓6.?脊柱畸形引起的胸廓改變嚴(yán)重者因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。胸腔內(nèi)器官與表面標(biāo)志的關(guān)系發(fā)生改變。嚴(yán)重脊柱畸形所致的胸廓外形改變可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。脊柱后凸常見于脊柱結(jié)核等乳房03胸壁、胸廓與乳房乳房正常兒童及男子乳房（breast）一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間隙。正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形，乳頭也逐漸長大呈圓柱形。乳房的檢查順序：先健側(cè)后病側(cè)，不能僅檢查病人敘述不適的部位，以免發(fā)生漏診，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。乳房檢查要求：檢查時(shí)病人胸部應(yīng)充分暴露，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位，豐滿和下垂乳房仰臥位檢查更佳。一般先作視診，然后再作觸診。胸壁、胸廓與乳房乳房（一）?視診1.?對稱性（symmetry）正常女性坐位時(shí)兩側(cè)乳房基本對稱，但亦有輕度不對稱者，此系由于兩側(cè)乳房發(fā)育程度不完全相同的結(jié)果。一側(cè)乳房明顯增大見于先天畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤等。一側(cè)乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全。胸壁、胸廓與乳房乳房（一）?視診2.?皮膚改變?nèi)榉科つw發(fā)紅提示局部炎癥或乳腺癌累及淺表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部腫、熱、痛，后者局部皮膚呈深紅色，不伴疼痛，發(fā)展快，面積多超過一個(gè)象限，可予鑒別。此外，還應(yīng)注意乳房皮膚有無潰瘍、色素沉著和瘢痕等。乳房水腫使毛囊和毛囊開口變得明顯可見，見于乳腺癌和炎癥。癌腫引起的水腫為癌細(xì)胞浸潤阻塞皮膚淋巴管所致，稱為淋巴水腫。此時(shí)，因毛囊及毛囊孔明顯下陷，故局部皮膚外觀呈“橘皮”或“豬皮”樣。炎癥水腫是由于炎癥刺激使毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出至血管外，并進(jìn)入細(xì)胞間隙，常伴有皮膚發(fā)紅。乳房皮膚水腫應(yīng)注意其確切部位和范圍。胸壁、胸廓與乳房乳房（一）?視診2.?皮膚改變?nèi)榉吭龃螅涸袐D及哺乳期婦女乳房明顯增大，向前突出或下垂，乳暈擴(kuò)大，色素加深，腋下豐滿，乳房皮膚可見淺表靜脈擴(kuò)張。有時(shí)乳房組織可擴(kuò)展至腋窩頂部，此系乳房組織肥大，以供哺乳。胸壁、胸廓與乳房乳房（一）?視診2.?皮膚改變?nèi)榉科つw回縮：可由于外傷或炎癥，使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，造成受累區(qū)域乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短。如無確切的外傷病史，皮膚回縮常提示惡性腫瘤的存在，特別是當(dāng)尚未觸及局部腫塊、無皮膚固定和潰瘍等晚期乳腺癌表現(xiàn)的病人，輕度的皮膚回縮常為早期乳腺癌的征象。為了能發(fā)現(xiàn)早期乳房皮膚回縮的現(xiàn)象，檢查時(shí)應(yīng)請病人接受各種能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動(dòng)作，如雙手上舉超過頭部，或相互推壓雙手掌面或雙手推壓兩側(cè)髖部等，均有助于發(fā)現(xiàn)乳房皮膚或乳頭回縮的征象。胸壁、胸廓與乳房乳房（一）?視診3.乳頭必須注意乳頭（nipple）的位置、大小、兩側(cè)是否對稱，有無乳頭內(nèi)陷。乳頭回縮，如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；如為近期發(fā)生則可能為病理性改變?nèi)缛橄侔┗蜓仔圆∽儭Ｈ轭^出現(xiàn)分泌物提示乳腺導(dǎo)管有病變，分泌物可呈漿液性，黃色、綠色或血性。出血最常見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，但亦見于乳腺癌及乳管炎的病人。妊娠時(shí)乳頭及其活動(dòng)度均增大，腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)乳暈可出現(xiàn)明顯色素沉著。胸壁、胸廓與乳房乳房（一）?視診4.?腋窩和鎖骨上窩完整的乳房視診還應(yīng)包括乳房淋巴引流最重要的區(qū)域。必須詳細(xì)觀察腋窩和鎖骨上窩有無包塊、紅腫、潰瘍、瘺管和瘢痕等。胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線。觸診乳房時(shí)，受檢者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再行檢查。當(dāng)仰臥位檢查時(shí)，可墊以小枕頭抬高肩部使乳房能較對稱地位于胸壁上，以便進(jìn)行詳細(xì)的檢查。以乳頭為中心作一垂直線和水平線，可將乳房分為4個(gè)象限，便于記錄病變部位胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診觸診方法：先由健側(cè)乳房開始，后檢查病側(cè)。醫(yī)生的手指和手掌應(yīng)平置在乳房上，應(yīng)用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)的方式進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時(shí)由外上象限開始，然后順時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診直至4個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭。以同樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿逆時(shí)針方向進(jìn)行。胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診觸診乳房時(shí)應(yīng)著重注意有無紅、腫、熱、痛和包塊。乳頭有無硬結(jié)、彈性消失和分泌物。正常乳房呈模糊的顆粒感和柔韌感，皮下脂肪組織的多寡，可影響乳房觸診的感覺，青年人乳房柔韌，質(zhì)地均勻一致，而老年人乳房則多松弛和呈結(jié)節(jié)感。月經(jīng)期乳房小葉充血，乳房有緊繃感，月經(jīng)后充血迅速消退，乳房復(fù)軟。妊娠期乳房增大并有柔韌感，而哺乳期則呈結(jié)節(jié)感。觸診乳房時(shí)必須注意下列物理征象。胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診1.硬度（consistency）和彈性（elasticity）硬度增加和彈性消失提示皮下組織存在病變?nèi)缪装Y或新生物浸潤等。此外，還應(yīng)注意乳頭的硬度和彈性，當(dāng)乳暈下有癌腫存在時(shí)，該區(qū)域皮膚的彈性常消失。2.?壓痛（tenderness）乳房的某一區(qū)域壓痛可見于炎癥性病變、乳腺增生。月經(jīng)期乳房亦較敏感，而惡性病變則甚少出現(xiàn)壓痛。胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診3.?包塊（masses）如有包塊存在應(yīng)注意下列特征。（1）部位（location）：必須指明包塊的確切部位。一般包塊的定位方法是以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘點(diǎn)的方位和軸向予以描述。此外，還應(yīng)作出包塊與乳頭間距離的記錄，使包塊的定位確切無誤。（2）大?。╯ize）：必須描寫其長度、寬度和厚度，以便為將來包塊增大或縮小時(shí)進(jìn)行比較。（3）外形（contour）：包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否清楚或與周圍組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診3.?包塊（masses）如有包塊存在應(yīng)注意下列特征。（4）硬度（consistency）：包塊的軟、硬度必須明確敘述。一般可描寫為柔軟、質(zhì)韌、中等硬度或堅(jiān)硬等。良性腫瘤多呈質(zhì)韌或中等硬度，但表面光滑，形態(tài)較規(guī)則；堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則者多提示惡性病變。僅極少見的情況下，堅(jiān)硬區(qū)域可由炎性病變所引起。（5）壓痛（tenderness）：必須確定包塊是否具有壓痛及其程度。一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診3.?包塊（masses）如有包塊存在應(yīng)注意下列特征。（6）活動(dòng)度（mobility）：醫(yī)生應(yīng)確定病變是否可自由移動(dòng)，如僅能向某一方向移動(dòng)或固定不動(dòng)，則應(yīng)明確包塊系固定于皮膚、乳腺周圍組織或固定于深部結(jié)構(gòu)。大多數(shù)良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動(dòng)，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期，其他結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯時(shí)，其固定度則明顯增加。胸壁、胸廓與乳房乳房（二）?觸診乳房觸診后，還應(yīng)仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有無腫大或其他異常。因此處常為乳房炎癥或惡性腫瘤擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移的部位胸壁、胸廓與乳房乳房（三）?乳房的常見病變1.?急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等炎癥的全身反應(yīng)，常發(fā)生于哺乳期婦女，但亦見于青年女性和男子。胸壁、胸廓與乳房