2024年中國動態(tài)血壓監(jiān)測基層應(yīng)用指南解讀課件

中國動態(tài)血壓監(jiān)測基層應(yīng)用指南解讀（2024年）引言

隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化進程，我國高血壓患病率逐年升高，而高血壓管理控制情況不容樂觀，2012—2015年的全國調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅為51.6%、45.8%和16.8%，總體處于較低水平。近期發(fā)表的全國動態(tài)血壓登記研究顯示，門診高血壓患者24h動態(tài)血壓治療后達標率僅為21%。高血壓已成為嚴重威脅我國人民健康的主要疾病，造成了嚴重的家庭和社會經(jīng)濟負擔。對個體進行全面、準確的血壓評估，從而制定個體化的高血壓診療策略非常重要。動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）是診斷高血壓、評估心腦血管疾病風險、評價降壓療效、指導(dǎo)個體化降壓治療的重要手段，在高血壓的診斷與管理中占有重要的地位。常用血壓測量方法01常用血壓測量方法常用血壓測量方法

準確測量血壓是高血壓篩查、診斷及管理的基礎(chǔ)，選擇合適的血壓測量設(shè)備、采用正確的測量方法對于準確測量血壓至關(guān)重要。目前高血壓的診斷和管理主要是基于診室血壓測量（OBPM）、家庭血壓監(jiān)測（HBPM）和24hABPM。近期發(fā)布的多部國內(nèi)外高血壓指南越來越強調(diào)診室外血壓監(jiān)測（包括HBPM和ABPM）在高血壓診治中的重要性。常用血壓測量方法

OBPM、ABPM和HBPM均可用于高血壓的診斷與管理，而ABPM診斷高血壓的敏感性和特異性優(yōu)于OBPM和HBPM，可同時評估個體在日常生活狀態(tài)下的血壓狀態(tài)，鑒別白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、夜間高血壓和真性難治性高血壓，同時可更準確地預(yù)測個體心腦血管事件發(fā)生和死亡風險。診室外血壓監(jiān)測還可用于高血壓患者治療效果監(jiān)測，其中ABPM更適用于初期評估，而HBPM更適合長期隨訪。動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證與禁忌證02動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證與禁忌證

ABPM主要用于提高高血壓診斷的準確性、提高心腦血管疾病發(fā)生風險評估的水平、評估降壓療效及指導(dǎo)高血壓個體化治療，此外ABPM還有助于評估特殊人群高血壓特征等。建議將ABPM作為高血壓診斷的條件之一，以提高高血壓診斷的準確性。

ABPM是一種無創(chuàng)的血壓測量方法，沒有絕對禁忌證，但對于部分人群，需謹慎評估檢測結(jié)果，如心房顫動患者因為心律絕對不齊會影響血壓測量的準確性，嚴重焦慮、失眠的受檢者可能因頻繁的血壓測量導(dǎo)致血壓波動。

動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證與禁忌證

ABPM適應(yīng)證總結(jié)如下：（1）新近發(fā)現(xiàn)診室或隨機測量血壓升高需確診者（2）啟動降壓藥物治療后，擬判斷治療是否有效的患者（3）接受降壓藥物治療后，血壓仍未達標或血壓變化波動大的患者（4）難治性高血壓患者（5）OBPM正常，但存在高血壓相關(guān)的靶器官損傷或心血管疾病，懷疑隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓的患者（6）HBPM發(fā)現(xiàn)清晨高血壓的患者（7）懷疑白大衣性高血壓的患者（8）有暈厥史、餐后低血壓或體位性低血壓的患者（9）妊娠期高血壓患者（10）兒童及青少年高血壓動態(tài)血壓監(jiān)測方法03

動態(tài)血壓監(jiān)測方法

動態(tài)血壓監(jiān)測方法

應(yīng)選擇通過國際標準方案驗證的ABPM設(shè)備，由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員按照標準流程為受檢者安裝ABPM設(shè)備。進行ABPM時應(yīng)為患者提供動態(tài)血壓日記卡。監(jiān)測完成后出具標準化的ABPM報告。動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果判讀04

一、基本定義及其判斷標準1.血壓監(jiān)測結(jié)果有效性判斷：ABPM的時間應(yīng)盡可能不少于24h，有效讀數(shù)在設(shè)定應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，日間血壓讀數(shù)至少20個，夜間血壓讀數(shù)至少7個。如不滿足上述條件可能會影響血壓評估的準確性，有條件時建議重復(fù)進行監(jiān)測。2.日間時段和夜間時段：建議以ABPM日記卡所記錄的早晨覺醒和晚上入睡時間來定義日間和夜間時段，日間時段最好扣除掉午睡時段。如未記錄作息時間，可根據(jù)當?shù)鼐用竦纳罘绞?，采用狹窄的固定時間段，去除血壓變化較大的清晨起床和晚上睡覺前的時間段后定義日間和夜間，如將早8點至晚8點共12h定義為日間，將晚11點至凌晨5點共6h定義為夜間。新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等西部地區(qū)可按照北京時間順延1~2h。

一、基本定義及其判斷標準3.清晨時段：動態(tài)血壓日記卡記錄的清晨覺醒后2h內(nèi)。如未記錄清晨覺醒時間，也可以采用固定時間段定義，如早6點至10點。4.各時段動態(tài)血壓的正常值：建議根據(jù)24h、日間和夜間的平均收縮壓和平均舒張壓水平進行判斷，24h血壓平均值<130/80mmHg，日間血壓平均值<135/85mmHg，夜間血壓平均值<120/70mmHg。高于上述標準時可診斷為相應(yīng)時段的高血壓。

二、反映血壓晝夜節(jié)律的指標1.夜間血壓下降率：為判斷血壓晝夜節(jié)律狀況的定量指標。計算方法為（日間血壓平均值-夜間血壓平均值）/日間血壓平均值×100%。正常血壓晝夜節(jié)律應(yīng)為日間血壓高于夜間血壓，血壓變化曲線呈長柄勺狀，夜間血壓下降率為10%~<20%，稱為杓型血壓。2.晨峰血壓：為起床后2h內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值（最低值及最低值前后2個讀數(shù)，即3個讀數(shù)的平均值），≥35mmHg時為晨峰血壓升高。

三、血壓變異性指標1.血壓標準差：反映在單位時間內(nèi)（24h、日間、夜間）血壓波動的程度。標準差越大，血壓變異和波動越大。2.血壓變異系數(shù)：通過各時段動態(tài)血壓的標準差除以動態(tài)血壓均值可分別得出24h、日間、夜間血壓變異系數(shù)。變異系數(shù)越大，血壓變異和波動越大。相較于標準差，血壓變異系數(shù)去除了血壓水平對血壓變異的影響，可更準確地反映血壓變異性。

四、血壓負荷指標血壓負荷一般指某一時段（日間、夜間或24h）血壓超出正常值的次數(shù)占總血壓測量次數(shù)的比例，可用于輔助診斷高血壓并判斷高血壓患者的血壓控制程度。在高血壓診斷與管理中的應(yīng)用05

一、高血壓的診斷與分型

1.動態(tài)血壓診斷高血壓的標準：根據(jù)動態(tài)血壓診斷高血壓的閾值主要基于流行病學證據(jù)，動態(tài)血壓與診室血壓的對應(yīng)數(shù)值見表1。目前，多數(shù)指南建議的動態(tài)血壓診斷高血壓的標準為，24h平均血壓≥130/80mmHg；日間（清醒）平均血壓≥135/85mmHg；夜間（睡眠）平均血壓≥120/70mmHg。2.鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓：白大衣性高血壓是指診室血壓升高而診室外血壓正常，常見于女性、老人和輕度高血壓患者等，又稱為白大衣現(xiàn)象。白大衣性高血壓診斷標準為診室血壓≥140/90mmHg，而24h平均血壓<130/80mmHg，日間平均血壓<135/85mmHg，夜間平均血壓<120/70mmHg。

一、高血壓的診斷與分型

初級保健環(huán)境中使用ABPM有助于對白大衣性高血壓進行精確識別，避免過度治療。鑒于白大衣性高血壓進展為持續(xù)性高血壓的風險較高，應(yīng)加強診室外血壓監(jiān)測以確保及早了解病情進展情況。有條件時建議每年復(fù)查ABPM，盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓的患者，以便及早啟動降壓藥物治療。隱蔽性高血壓是指診室血壓正常而診室外血壓升高。隱蔽性高血壓診斷標準為診室血壓<140/90mmHg，而24h平均血壓≥130/80mmHg，和/或日間平均血壓≥135/85mmHg，和/或夜間平均血壓≥120/70mmHg。ABPM是檢測隱蔽性高血壓的首選方法，建議對隱蔽性高血壓高危人群進行ABPM以免漏診，如男性、老年人、超重或肥胖者、吸煙者、糖尿病或高膽固醇血癥患者等，尤其是診室血壓處于正常高值但已出現(xiàn)明顯靶器官損害的患者。

一、高血壓的診斷與分型

隱蔽性高血壓可表現(xiàn)為清晨、夜間和/或日間高血壓，其危險因素不盡相同，如日間高血壓可能與工作和家庭壓力、身體活動水平、吸煙等有關(guān)，而夜間高血壓往往與高鹽飲食、慢性腎臟病、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等有關(guān)。對于正在服用降壓藥物的患者，診室和動態(tài)血壓特征表現(xiàn)為白大衣性高血壓或隱蔽性高血壓時，分別稱之為白大衣性未控制高血壓或隱蔽性未控制高血壓。白大衣性高血壓或白大衣性未控制高血壓無須啟動降壓治療或強化已有降壓治療，而隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓患者心血管風險顯著增加，應(yīng)積極進行生活方式干預(yù)，及早啟動降壓藥物治療或強化已有降壓治療。

一、高血壓的診斷與分型

一、高血壓的診斷與分型

3.識別異常的血壓晝夜節(jié)律：正常血壓波動一般呈雙峰一谷的杓型曲線，凌晨2∶00~3∶00為血壓低谷，早8∶00~9∶00達到第一高峰，下午17∶00~18∶00達第二高峰，收縮壓波動大于舒張壓，日間波動大于夜間。根據(jù)晝夜血壓變化血壓晝夜節(jié)律可分為杓型、非杓型、反杓型和超杓型（典型案例見附件3）：（1）杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間下降率10%~<20%，或夜間/日間血壓比值>0.8~0.9，為正常血壓晝夜節(jié)律。（2）非杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間下降率1%~<10%，或夜間/日間血壓比值>0.9~1.0。夜間血壓下降幅度減小與心血管疾病風險增加相關(guān)。（3）反杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間不降反升，或夜間/日間血壓比值>1.0，其與心血管疾病風險增加相關(guān)。（4）超杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間降低≥20%，或夜間/日間血壓比值≤0.8，其與心血管疾病風險的關(guān)聯(lián)尚存在爭議。

一、高血壓的診斷與分型

4.識別清晨高血壓：清晨血壓是指ABPM記錄的起床后2h內(nèi)的血壓，ABPM可用于識別清晨高血壓。清晨血壓的平均值如≥135/85mmHg定義為清晨高血壓，無論其他時段的血壓是否升高。清晨活動、體位改變等引起交感神經(jīng)活動增強，可能是清晨血壓升高和心率加快的直接原因，其與心腦血管不良事件，尤其是出血性卒中密切相關(guān)。研究證實使用長效降壓藥物可有效降低清晨血壓。5.識別夜間高血壓：ABPM是夜間血壓評估的常規(guī)方法，也是夜間高血壓診斷的標準方法。推薦將夜間平均血壓≥120/70mmHg定義為夜間高血壓，其在老年人、慢性腎臟病、糖尿病或高鹽敏感人群中較為多見，可獨立于日間血壓預(yù)測心血管死亡和總死亡風險。對夜間高血壓患者進行血壓控制，首先需篩查并排除繼發(fā)性原因，如失眠、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等，需針對病因進行處理。對于日間、夜間血壓均升高的患者，優(yōu)先選擇作用時效能覆蓋夜間的長效藥物。

一、高血壓的診斷與分型

6.識別真性難治性高血壓：在強化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，同時服用3種不同類型的降壓藥（其中需包含利尿劑）≥4周，且每種藥物達到最大劑量或最大耐受劑量，如OBPM仍≥140/90mmHg和ABPM24h平均值≥130/80mmHg或HBPM平均值≥135/85mmHg，或需服用≥4種降壓藥物血壓才能達標，則可診斷為難治性高血壓。作為高血壓的一種嚴重類型，國外報道難治性高血壓的患病率約為10%，其顯著增加患者心血管事件風險。建議使用ABPM鑒別假性難治性高血壓（如白大衣性高血壓）與真性難治性高血壓，以進一步指導(dǎo)用藥。

二、高血壓的管理

1.評估高血壓患者血壓控制情況：良好的24h血壓控制包括三要素，即降低24h血壓、維持正常的晝夜節(jié)律（杓型）和減小異常的血壓變異性（尤其是晨峰血壓）。通過ABPM可獲取上述重要參數(shù)，從而指導(dǎo)調(diào)整生活方式和降壓藥物治療策略。研究顯示，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中使用ABPM指導(dǎo)降壓治療，血壓達標率較使用OBPM高，同時還可降低患者遠期經(jīng)濟負擔。2.評估藥物作用時間、指導(dǎo)個體化降壓治療方案：ABPM重復(fù)性較好，能更準確地評價藥物的量效關(guān)系，同時可指導(dǎo)個體化降壓治療方案。例如，建議杓型血壓的高血壓患者晨起服藥，盡量不選擇夜間持續(xù)作用的控釋或緩釋藥物；夜間血壓高或晝夜節(jié)律消失者，應(yīng)選用24h長效降壓藥物，如長半衰期降壓藥物或控釋/緩釋制劑，特別是能有效降低夜間高血壓的藥物；在早晨服藥基礎(chǔ)上，夜間或清晨血壓仍不能控制者，常采用調(diào)整降壓藥物服用時間或增加服藥頻次的策略，但其有效性仍有待證實。另外，還可參考ABPM的心率與血壓的關(guān)系調(diào)整用藥等。

二、高血壓的管理

3.評估高血壓患者預(yù)后和靶器官損害：多項ABPM指標與受檢者不良預(yù)后和靶器官損害相關(guān)，如夜間血壓升高與卒中、心臟事件相關(guān)，清晨血壓升高與心腦血管不良事件尤其是出血性卒中密切相關(guān)，慢性腎臟病患者非杓型血壓與腎功能下降速度相關(guān)，糖尿病患者非杓型血壓與靶器官損害、卒中、心血管事件和死亡風險增加相關(guān)等。值得注意的是，目前國內(nèi)部分地區(qū)ABPM可及性較差，醫(yī)生和患者對開展ABPM的重要性認識不足，接受度較差。在有條件開展ABPM的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可將其作為診室血壓達標管理的有益補充，以提高高血壓管理的質(zhì)量和控制水平。動態(tài)血壓監(jiān)測在特殊人群中的應(yīng)用06

一、老年高血壓

老年高血壓患者常收縮壓升高和脈壓增大，血壓容易受各種因素（如體位、進餐等）影響而產(chǎn)生異常波動，最常見為血壓晝夜節(jié)律異常、體位性血壓波動、餐后低血壓等。若老年人在降壓治療過程中反復(fù)出現(xiàn)低血壓癥狀，還需警惕白大衣性高血壓，注意排除其他因素，如是否使用了容易引起體位性低血壓的藥物等。應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)老年高血壓患者開展診室外血壓監(jiān)測。

二、糖尿病

糖尿病患者ABPM異常的比例較高，常表現(xiàn)為血壓變異性增加、晝夜節(jié)律消失，患隱蔽性高血壓、難治性高血壓比例增加，從而面臨更高的心腦血管疾病和死亡風險?？蓱?yīng)用ABPM判斷糖尿病患者的血壓特征，鑒別隱蔽性高血壓和難治性高血壓，評估靶器官損害及預(yù)后。糖尿病患者清晨時段血壓高于非糖尿病患者，而清晨血壓達標率較低。研究顯示糖尿病患者表現(xiàn)為杓型血壓者僅為17.2%~35.7%，非杓型血壓者達46.4%~54.2%，57%存在夜間高血壓，非杓型血壓與心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)，非杓型血壓的糖尿病患者更容易出現(xiàn)左心室肥厚和頸動脈斑塊。

三、慢性腎臟病夜間高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓在慢性腎臟病患者中很常見，尤其是隱蔽性未控制高血壓。其他ABPM異常表現(xiàn)為非杓型血壓和血壓變異性升高，且其患病率隨著慢性腎臟病嚴重程度的增加而升高。研究顯示，在普通人群和慢性腎臟病患者中，診室外血壓與心血管疾病和腎臟預(yù)后的相關(guān)性高于診室血壓?？蓱?yīng)用ABPM判斷慢性腎臟病患者的血壓特征，評估患者預(yù)后。

四、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征因睡眠過程中間歇性低氧事件，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者更易出現(xiàn)非杓型或反杓型血壓、夜間高血壓、血壓晨峰升高及血壓變異性增加、隱蔽性高血壓等。對于難治性清晨或夜間高血壓患者，尤其是同時存在靶器官損害時，應(yīng)考慮阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能?？蓱?yīng)用ABPM判斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者的血壓特征、晝夜節(jié)律，明確有無夜間高血壓、清晨高血壓和隱蔽性高血壓。

五、帕金森病在帕金森病不同階段，20%~50%的患者會出現(xiàn)血壓異常，包括體位性低血壓、臥位高血壓及餐后低血壓，與自主神經(jīng)功能異常相關(guān)，也與抗帕金森藥物的不良反應(yīng)密切相關(guān)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。必要時可通過ABPM明確帕金森病患者的血壓變化情況。

六、妊娠期高血壓妊娠期高血壓是妊娠期常見并發(fā)癥，是全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，也是產(chǎn)后遠期心腦血管事件的重要危險因素。早期篩查和預(yù)防、早診斷、早干預(yù)，是診治妊娠期高血壓的重要措施。對于白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、短暫性或一過性高血壓患者等，需要進行動態(tài)監(jiān)測、評估與管理，提倡進行HBPM，有條件者應(yīng)行ABPM。

七、兒童及青少年高血壓室外血壓監(jiān)測對兒童及青少年高血壓的診斷和管理非常重要，建議在兒科高血壓專家指導(dǎo)下進行ABPM。應(yīng)使用在兒童及青少年中驗證過的ABPM設(shè)備，選擇大小合適的袖帶，ABPM數(shù)據(jù)解讀需對照年齡、性別、身高，上述因素不同高血壓的診斷標準不同。在進行ABPM前需向患兒及其家長詳細解釋檢查的原因和監(jiān)測過程，減少其焦慮、增加依從性。

八、藥物相關(guān)性高血壓藥物相關(guān)性高血壓是指因使用某種藥物或藥物之間發(fā)生相互作用而引起的高血壓。非甾體類抗炎藥和甘草等特殊藥物會增加血循環(huán)容量，導(dǎo)致非杓型和夜間高血壓。另外一些藥