神經(jīng)系統(tǒng)疾病課件1

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)、概論由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖組織學(xué)和生理學(xué)有特殊性，在病理上也有其特殊規(guī)律。

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)易損性：人類神經(jīng)系統(tǒng)是高度進化的組織，其細胞功能愈高級、愈精細，就愈容易受損，對缺氧敏感，幾分鐘缺氧就導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，且神經(jīng)細胞不能再生。

②顱腦是一個密閉的空腔，脊髓腔也基本密閉的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大多數(shù)疾病引起腦組織的膨脹(如占位性病變、腦水腫等)，往往出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，引起腦疝，危及生命。

③神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)局部病變往往會產(chǎn)生

特有的定位表現(xiàn)和功能障礙。例高血壓基底節(jié)出血，可引起病變對側(cè)肢體的偏癱。

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變不僅是器質(zhì)性病變，還會產(chǎn)生神經(jīng)和精神方面的臨床表現(xiàn)，形成的綜合征也比其他系統(tǒng)多。

⑤腦的惡性腫瘤極少發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，而顱外惡性腫瘤卻常轉(zhuǎn)移至腦。第二節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)對損傷的基本反應(yīng)一、神經(jīng)元新生兒有140億以上的神經(jīng)元，神經(jīng)膠質(zhì)細胞大約是神經(jīng)元的5倍(600億)。新生兒腦的發(fā)育并不是神經(jīng)元數(shù)目的增加而是神經(jīng)元突起的生長，使神經(jīng)元突觸數(shù)增加。

神經(jīng)元病理特點：一是較隱蔽，容易被忽略；二是出現(xiàn)具有診斷意義的特異性形態(tài)變化。

(一)尼氏小體溶解(chromatolysis)

當(dāng)神經(jīng)元受到脊髓灰質(zhì)炎病毒侵襲時，神經(jīng)元腫脹，核偏位，尼氏小體崩解、消失

(二)華勒氏變性(wallerdegeneration)

最典型的病變發(fā)生于神經(jīng)纖維被離斷后，相應(yīng)神經(jīng)元的胞體發(fā)生中央性尼氏小體溶解，而神經(jīng)纖維發(fā)生軸索不規(guī)則腫脹和串珠樣變性，斷裂，并崩解成髓鞘小體(mpelin)。郎飛氏節(jié)變寬、斷裂、崩解為碎片，雪旺氏細胞反應(yīng)性增生，少突膠質(zhì)細胞增生。(三)神經(jīng)元單純性萎縮

(simpleatrophyofneuron)

神經(jīng)元由于慢性代謝障礙導(dǎo)致神經(jīng)元的漸進性變性以至死亡的過程稱之。老年性癡呆以及Huntington舞蹈病的病理基礎(chǔ)即為神經(jīng)元的單純性萎縮，通常不伴有炎細胞反應(yīng)和膠質(zhì)細胞增生。

(四)神經(jīng)原纖維纏結(jié)(neurofibrillarytagle)

老年性癡呆時，神經(jīng)原纖維增粗扭曲形成纏結(jié)。電鏡下證實在較大的神經(jīng)元有雙螺旋纏繞的細絲纏結(jié)。(五)老年斑(Senileplaque)65歲以上老年人大腦皮層內(nèi)可出現(xiàn)嗜銀斑，在老年性癡呆數(shù)量增多，老年斑中心有由β-淀粉樣物質(zhì)組成的淀粉樣核心。

(六)顆?？张葑冃?/p>

(granulovacuolardegeneration)

老年性癡呆病人神經(jīng)元胞漿出現(xiàn)小空泡，內(nèi)含嗜銀顆粒，多見于海馬的錐體細胞層。

(七)特異性包涵體(specificinclusions)

可分為胞漿內(nèi)包涵體和核內(nèi)包涵體二種：

胞漿內(nèi)包涵體：

1.Negri小體：狂犬病的特征性病變，在海馬及小腦蒲肯野

氏細胞漿內(nèi)有嗜酸性小休，HE染色呈紅色球形或卵圓形。

2.Pick小體：胞漿內(nèi)均質(zhì)性嗜堿性球狀體，在海馬錐體細胞最易發(fā)現(xiàn)，對Pick病有診斷意義。

3.Lewy小體：見于巴金森氏病，胞漿內(nèi)呈同心圓性玻璃樣小體，分布中腦黑質(zhì)藍斑處。

4.Lafora小體：肌陣攣性癲癇的特征性病變。大腦中央回、額葉胞漿內(nèi)嗜堿性同心圓小體。核內(nèi)包涵體：

病毒包涵體見于皰疹病毒、副粘液病毒、乳多空病毒等,包涵體在核內(nèi)中央,HE染嗜伊紅色，分布于皮層神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞內(nèi)如皰疹性腦炎、亞急性硬化性全腦炎、巨細胞病毒腦炎等。

(八)缺血性變神經(jīng)元核固縮，胞體縮小，胞漿嗜伊紅，染色增強。

(九)神經(jīng)元死亡(也稱神經(jīng)元脫失)

包括凋亡和壞死。神經(jīng)元死亡后神經(jīng)元在原處消失，故又稱神經(jīng)元脫失。二、膠質(zhì)細胞膠質(zhì)細胞包括星形細胞、少突膠質(zhì)細胞、室管膜細胞、小膠質(zhì)細胞。(一)星形細胞星形細胞是腦內(nèi)主要的支持細胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后星形細胞表現(xiàn)增生、肥大、變性、壞死，在缺氧、感染、中毒、低血糖時增生為主。(二)少突膠質(zhì)細胞少突膠質(zhì)細胞胞漿突包繞神經(jīng)元軸索，與周圍神經(jīng)的雪旺氏細胞一樣形成髓鞘。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時少突膠質(zhì)細胞也同樣表現(xiàn)增生、肥大、變性、壞死。

(三)室管膜細胞巨細胞病毒可引起室管膜損傷，室管膜細胞內(nèi)可見包涵體。

(四)小膠質(zhì)細胞小膠質(zhì)細胞來自于血液單核細胞，而不是來自神經(jīng)管。作為中樞NS的吞噬細胞，當(dāng)腦組織損傷后能夠吞噬壞死物形成巨噬細胞稱格子細胞。第三節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見并發(fā)癥一、腦水腫(edemaofbrain)

分為血管源性水腫和細胞毒性水腫。血管源性水腫發(fā)生于血腦屏障破壞，水分從血管進入腦間隙(間質(zhì)性水腫)。細胞毒性水腫是細胞內(nèi)液體增多(細胞內(nèi)水腫)

實際上腦彌漫性水腫常常同時發(fā)生間質(zhì)性水腫和細胞內(nèi)水腫。水腫的腦變軟，顱腔被腫脹的腦組織充塞。腦彌漫性水腫時，腦回變扁，腦溝變窄，腦室受壓，顱內(nèi)壓增高，可形成腦疝。

二、腦疝(hemiatuon)1.海馬溝回疝2.扣帶回疝

3.小腦扁桃體疝是小腦扁桃體壓向枕骨大孔，形成枕骨大孔疝，壓迫腦干，影響延髓呼吸生命中樞。腦干疝常伴有中腦和橋腦出血性病變?nèi)?、腦積水(hydrocephalus)

腦積水是腦內(nèi)腦室系統(tǒng)過量的腦脊液積聚。

1.非交通性腦積水：腦室內(nèi)通路阻塞引起的腦脊液積聚過多，腦室擴張，顱內(nèi)高壓。

2.交通性腦積水：腦室外通路阻塞(即蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜粒阻塞)，腦室通暢而因蛛網(wǎng)膜顆粒或絨毛吸收障礙，稱交通性腦積水。

第四節(jié)、變性疾病

(degenerativediseases)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病的特點是自發(fā)的腦和脊髓內(nèi)特殊區(qū)域或全腦的進行性神經(jīng)元變性。一、阿爾茨海默病

(AlzheimerAD又稱早老性癡呆)

是以進行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性疾病，起病多在50歲以后。按美國的診斷標準，上海地區(qū)60歲以上人群發(fā)病率為3.46%，65歲以上人群為4.61%。臨床表現(xiàn)為進行性精神狀態(tài)衰變，包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發(fā)生意識模糊等，患者通常在發(fā)病后5~6年內(nèi)死于繼發(fā)感染和全身衰竭。

(一)病因發(fā)病機制—不明

1.受教育程度：文盲及初小文化發(fā)病率高，受高中以上教育人群中發(fā)病率較低。突觸喪失和癡呆呈正相關(guān)，人不斷學(xué)習(xí)可防止突觸的丟失。

2.遺傳因素：約有10%患者有明顯的遺傳傾向大多數(shù)患者第14號深色體上基因有突變。3.神經(jīng)細胞的代謝改變：淀粉樣前角蛋白(APP)沉積是AD恒見的特征，其崩解產(chǎn)物即β-淀粉樣物質(zhì)是AD病人腦內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)及老年斑的主要成分。

4.脂蛋白E(apoproteinE)的ε4(簡稱ApoEε4)

等位基因的過度表達，ApoEε4促進淀粉樣原纖維的形成。

5.繼發(fā)性遞質(zhì)改變：最主要的改變是乙酸膽堿的減少。(二)病理變化

1.肉眼觀：腦萎縮明顯，腦回窄，腦溝寬，病變以額葉、頂葉、顳葉最明顯，腦切面可見腦室代償性擴張。

2.鏡下：

①老年斑

②神經(jīng)原纖維纏結(jié)

③顆?？张葑冃?/p>

④Hirano小體為神經(jīng)細胞樹突近端棒形嗜酸性包涵體，生化證實大多為肌動蛋白，多見于海馬的錐體細胞層。AD臨床特征包括記憶和其他認知功能的進行性損害。初期癥狀隱襲，容易與另一種老年人常見的疾病—壓抑(depression)混淆。識知損害持續(xù)5~15年惡化，導(dǎo)致完全失去定向力、言語及其他高級功能，死于反復(fù)支氣管肺炎及其他感染。

二、巴金森病(Parkinson，sdisease)，又稱特發(fā)性巴金森病或震顫麻痹(paralysisagitans)

巴金森病是一種緩慢性、進行性、累及黑質(zhì)及藍斑的一種變性疾病。多發(fā)生50~80歲。

病理變化：黑質(zhì)和藍斑脫色是本病特征性的肉眼變化。鏡下可見黑質(zhì)和藍斑的神經(jīng)元黑色素喪失，殘留的神經(jīng)細胞有Lewy小體形成，該小體位于胞漿內(nèi)，呈圓形，中心嗜酸性，折光性強，邊緣著色淺。

由于黑質(zhì)細胞的變性和脫失，多巴胺合成減少，以致多巴胺(抑制性遞質(zhì))與乙酰膽堿(興奮性遞質(zhì))的平衡失調(diào)而致病。近年用左旋多巴(多巴胺的前體)來補充腦組織中多巴胺不足或用抗膽堿能藥物以抑制乙酰膽堿的作用，有一定的療效。三、慢性進行性舞蹈病(Huntington病)

是一種累及錐體外系運動系統(tǒng)的遺傳性、致死性疾病。特點：不隨意的運動(舞蹈)及癡呆。本病為遺傳性常染色體顯性伴完全外顯。成人期不明顯。女病人往往生了孩子以后才出現(xiàn)癥狀。有關(guān)基因位于涂色體4，本病由Huntingtin基因三核苷酸反復(fù)突變所致。本病三核苷酸重復(fù)發(fā)生精子形成期，而不在卵子形成期。因此無癥狀的攜帶父親可將本病傳給后代。病理變化：腦體積小，重量減輕，往往少于1100g。

最主要特征是尾狀核、殼核及蒼白球萎縮。

鏡下：尾狀核及殼核神經(jīng)元丟失，纖維性膠質(zhì)增生。皮層神經(jīng)元丟失與癡呆程度有關(guān)。

Huntington病發(fā)作在30~40歲開始，少數(shù)在兒童期發(fā)病。最初表現(xiàn)為不隨意的書寫運動，稱choreiformmovements(舞蹈病)。早期抽搐和強直為主，神經(jīng)精神障礙，包括壓抑和認知障礙，發(fā)生在運動障礙之后，也可同時表現(xiàn)。癥狀進展超過15~20年。常見死因是自殺及反復(fù)感染。自殺傾向特別是在預(yù)測疾病發(fā)生前有參考價值。

四、運動神經(jīng)元疾病肌萎縮性側(cè)索硬化(amyotrophiclateralSclerosis，ALS)

通常稱LouGehrig，s病。是一種累及錐體系統(tǒng)的上、下運動神經(jīng)元，進行性變性病。病人表現(xiàn)有持久的進行性肌無力萎縮及痙攣。原因不明：可見常染色體顯性遺傳的家族。部分家族病人有過氧化物歧化酶編碼基因突變。

ALS特征為脊髓腦干的前角運動神經(jīng)元、腦干運動核和運動皮層神經(jīng)元丟失。

鏡下：脊髓腦干前角運動神經(jīng)元、腦干運動核、運動皮層神經(jīng)元、脊髓側(cè)索、前索、以及大腦腳、基底橋腦、延髓錐體的袖經(jīng)元丟失；運動性外周神經(jīng)纖維減少，受累的骨骼肌呈神經(jīng)源性萎縮。

ALS表現(xiàn)：

肌無力、笨拙(clumsiness)、言語困難。肌無力隨時間進展伴肌萎縮及小的隨意的收縮，稱肌纖維自發(fā)性收縮(fasciculations)。眼外肌不累及。大多數(shù)病例有上運動神經(jīng)元的痙攣，表現(xiàn)為深腱反射亢進及Banbinski征。平均病程在發(fā)病后5年左右，死因是呼吸衰竭、感染。

第五節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤包括中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)和繼發(fā)性腫瘤。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤包括起源于腦、脊髓和腦膜的腫瘤。外周神經(jīng)系統(tǒng)指從腦和脊髓皮質(zhì)下幾厘來開始由雪旺氏細胞突起代替少突膠質(zhì)細胞圍繞神經(jīng)軸索形成髓鞘。出顱或脊髓后形成脊神經(jīng)和植物神經(jīng)分布于全身各臟器。一、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤顱內(nèi)87.99%→椎管內(nèi)12.1%

膠質(zhì)瘤42.85%→腦膜瘤14~17%→神經(jīng)鞘瘤9.5%→垂體腺瘤9%→轉(zhuǎn)移瘤(一)原發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤【膠質(zhì)瘤】包括星形細胞、室管膜細胞、少枝突腦質(zhì)細胞來源的腫瘤。

⒈星形細胞瘤鏡下分纖維型、原漿型、肥胖型三種，前二種為良性腫瘤；肥胖型介于良惡性之間。如腫瘤細胞間變，異型性大，核深染，核分裂，血管內(nèi)皮細胞增生，則為惡性腫瘤。

高度惡性的星形膠質(zhì)細胞瘤稱為多形性膠質(zhì)母細胞瘤。腫瘤發(fā)展迅速，預(yù)后極差，多在2年內(nèi)死亡。⒉少突枝膠質(zhì)細胞瘤本瘤大多位于大腦白質(zhì)內(nèi)，以額葉最多見。多見30~50歲，男略多于女。腫瘤生長緩慢，病程可長達十余年，約1/2的患者最早的癥狀為癲癇或局部性癱瘓。如瘤細胞分化差，異型性明顯，則生長迅速，預(yù)后不佳。免疫組化染色半乳糖苷酶、碳酸苷酶同功酶C、CD57、和堿性髓鞘蛋白(MBP)呈陽性反應(yīng)。⒊室管膜(細胞)瘤起源于室管膜細胞及其下膠質(zhì)層的腫瘤。大多見于兒童或青年，2/3兒童腫瘤發(fā)生于10歲以下。瘤組織呈膠凍樣外觀，灰紫色，質(zhì)脆，境界清晰，以致有時在手術(shù)時可將整個腫瘤挖出。鏡下：典型的室管膜細胞瘤，瘤細胞排列呈菊形團或假菊形團結(jié)構(gòu)是本型的特點。真菊形團是瘤細胞排列成形態(tài)不一的腺腔樣結(jié)構(gòu)；假菊形團是指瘤組織內(nèi)的小血管被一厚層淡紅染的膠質(zhì)原纖維所分隔，這是由瘤細胞的細長胞突形成的膠質(zhì)原纖維結(jié)集及連接于血管外膜所構(gòu)成。室管膜(細胞)瘤生長緩慢，存活8~10年。(二)原始神經(jīng)外胚葉腫瘤【髓母細胞瘤】髓母細胞瘤占兒童顱內(nèi)腫瘤的30%，本瘤大多位于小腦中線部，即從小腦蚓部發(fā)生并向周圍呈浸潤性生長，充滿第四腦室，壓迫及浸潤小腦組織。肉眼：瘤結(jié)大小不一，多如雞蛋大，類圓形。切面灰紅或灰色，質(zhì)軟如腦髓，同質(zhì)性。鏡下：瘤細胞細小，排列緊密，核類圓形或短梭形，染色質(zhì)呈凝結(jié)性小塊。轉(zhuǎn)移：通過腦脊液廣泛轉(zhuǎn)移，在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)形成混濁、膠凍狀結(jié)節(jié)或斑塊。預(yù)后：惡性程度高預(yù)后差。二、周圍神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

(一)神經(jīng)纖維瘤由神經(jīng)鞘細胞和纖維母細胞兩種主要成分及少量軸索、神經(jīng)束衣細胞構(gòu)成的良性腫瘤。單發(fā)以軀干多見，男性稍高于女性，多在21~40歲之間。神經(jīng)纖維瘤可惡變，且多為手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。

肉眼：皮膚神經(jīng)纖維瘤體積較小，約50%不超過4cm，呈扁豆形與皮膚緊密相連。皮下小神經(jīng)發(fā)生病變時，一般為結(jié)節(jié)狀，少數(shù)病程長者，可相當(dāng)巨大。一般無包膜，

但境界清楚。腫瘤一般為實質(zhì)性。切面顏色呈均質(zhì)，灰白色或灰黃色。血管豐富的呈灰紅色。細胞豐富者呈魚肉狀。膠原纖維多者呈編織狀或旋渦狀。粘液變性明顯者呈半透明膠凍樣。質(zhì)地韌實，略有彈性感，細胞豐富者質(zhì)脆，囊性變者可呈多數(shù)微小囊或單個大囊，囊內(nèi)為澄清淺黃色或暗紅色液體。

鏡下：神經(jīng)鞘細胞是最主要成分，典型的神經(jīng)鞘細胞為纖長的梭形細胞，核纖長尖細，呈波浪狀，染色質(zhì)深染，胞漿淡伊紅色或清亮。間質(zhì)多為疏松水腫樣，淺藍色。

三、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤

是指體內(nèi)其他原發(fā)腫瘤經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至腦、脊髓、腦膜、顱神經(jīng)。顱骨的轉(zhuǎn)移瘤直接擴延至腦，或瘤組織沿顱神經(jīng)直接蔓延而來的腫瘤都不算在內(nèi)。目前除了皮膚基底細胞癌外，所有癌腫都可能轉(zhuǎn)移到腦。腦轉(zhuǎn)