超聲引導下腰方肌阻滯及豎脊肌阻滯分別聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果比較

超聲引導下腰方肌阻滯及豎脊肌阻滯分別聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果比較摘要目的比較超聲引導下腰方肌阻滯(Quadratuslumborumblock,QLB)及豎脊肌阻滯（Erectorspinaeplaneblock,ESPB）在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的效果。方法擇期擬行剖宮產手術患者90例,采用隨機數字表法分為3個組：不做神經阻滯的常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛組為R組，QLB組側臥位下行雙側腰方肌阻滯，ESPB組側臥位下行雙側豎脊肌阻滯,QLB組和ESPB組雙側分別注射0.375%羅哌卡因20mL,術后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patientcontrolintravenousanalgesia,PCIA)，3組產婦各30例。記錄術后4h、8h、12h、24h的靜息和運動狀態(tài)疼痛數字評分(NRS);鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛相關不良反應。結果與R組相比較,QLB組和ESPB組術后24h總舒芬太尼累積使用量和使用鎮(zhèn)痛泵的有效次數均顯著減少（P<0.05）。與QLB組比較，ESPB組術后24h舒芬太尼累積使用量增多（P<0.05）。與R組相比，QLB組與ESPB組各時間點的靜息NRS評分減?。≒＜0.01）,與QLB組相比，ESPB組在8h和12h時間點的靜息NRS評分增大（P＜0.05）。與R組相比，QLB組與ESPB組在4h、8h及24h時間點的運動痛NRS評分減?。≒＜0.001）,與R組相比，QLB組在T3時間點的運動痛NRS評分較?。≒＜0.05）。結論超聲引導腰方肌阻滯和豎脊肌阻滯均可產生術后鎮(zhèn)痛效果，而前者的鎮(zhèn)痛效果較好。關鍵詞:腰方肌阻滯；豎脊肌阻滯；超聲引導；手術后；剖宮產術剖宮產術后隨著麻醉藥完全代謝,疼痛感的加劇影響產婦的早期活動,從而使各項機能康復速度變慢,所以術后良好的鎮(zhèn)痛非常必要，盡早下床防止深靜脈血栓的產生,對于產婦的生理及心理康復以及乳汁分泌均有促進作用[1]。隨著可視化技術的廣泛運用，多模式神經阻滯技術在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的運用越來越受重視，現有文獻報道[2],靜脈PCA聯合區(qū)域阻滯麻醉能安全用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛中,近年來腰方肌阻滯開始用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛，針對剖宮產的手術[3]，腰方肌阻滯，不僅能阻滯切口疼痛，還能阻滯內臟疼痛。也有報道豎脊肌阻滯（ESPB）能同時阻斷體表軀體痛[4]與內臟痛[5]，在圍手術期鎮(zhèn)痛及疼痛診療中具有廣闊的應用前景，但兩種神經阻滯方法用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果的比較鮮有報道。本文主要為觀察超聲引導下行腰方肌阻滯及豎脊肌阻滯分別聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛這兩種方式用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果的比較，為臨床剖宮產術后鎮(zhèn)痛選擇最優(yōu)方式提供參考。資料與方法一般資料本研究選擇2019年6月至2021年6月于北京市海淀區(qū)婦幼保健院擇期剖宮產術產婦90例，年齡20-39歲，體重50-80kg，ASA分級I或II級，無區(qū)域阻滯及椎管內麻醉禁忌癥，無藥物過敏史。本研究已獲本院倫理委員會批準,并與產婦及其家屬簽署知情同意書。麻醉方法產婦常規(guī)禁食6h，禁飲2h,入室開放上肢靜脈通路，輸注500ml乳酸鈉林格式液，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，心電圖，心率，脈搏氧飽和度，取左側臥位，選取L3-4棘突間隙進行腰麻聯合硬膜外麻醉，腰麻針朝向頭側注入等比重0.5%鹽酸羅哌卡因2ml,置入硬膜外導管，囑產婦平臥位，根據麻醉效果，硬膜外導管給予1%鹽酸利多卡因將麻醉平面控制在T6以下，術后R組不做神經阻滯，QLB組在超聲引導下行雙側腰方肌阻滯（前路），具體的操作方法：產婦取側臥位，選用低頻超聲探頭以及一次性無菌注射針，探頭的長軸垂直于脊柱，放置腰方肌處于L4橫突附著水平，采用平面內穿刺技術，穿刺針回抽無血，雙側均注入0.375%鹽酸羅哌卡因20ml，超聲圖像上可見藥物在腰方肌與腰大肌之間的胸腰筋膜前層中成梭形或橫向擴散，。操作期間可見明顯“三葉草標志”[6]。ESPB組在超聲引導下行雙側豎脊肌阻滯，具體的操作方法參考[7]：產婦取側臥位，選用低頻超聲探頭以及一次性無菌注射針，探頭的長軸平行于脊柱，放置在T9橫突水平，采用平面內穿刺技術，穿刺針回抽無血，雙側均使用0.375%鹽酸羅哌卡因20ml，R組、QLB組及ESPB組均聯合使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物配比為舒芬太尼100ug+托烷司瓊5mg，鹽水稀釋配至100ml泵注，背景劑量為2ml/h,單次給予劑量2ml/h,鎖定時間15mins。觀察期間若患者NRS≥4，則可靜脈注射曲馬多50mg行補救性鎮(zhèn)痛。觀察指標舒芬太尼累積消耗量術后即刻至不同觀察時點消耗鎮(zhèn)痛藥液量（ml）×泵中舒芬太尼濃度（μg/ml）=舒芬太尼累積消耗量（μg）。產婦靜止不動時的切口持續(xù)性銳痛為靜息痛，產婦翻身或者起身為運動痛。記錄術后2、4、8、12、24、48h時舒芬太尼累積消耗量、靜息及運動狀態(tài)時疼痛數字評分（NRS）。記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、呼吸抑制等不良反應率。統(tǒng)計分析采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態(tài)資料使用中位數（四分位數）描述。組內及組間比較使用單因素方差分析、重復測量方差分析和Kruskal-WallisH檢驗。分類資料使用N（%）表示，組間差異使用卡方檢驗和Fisher分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結

果一般情況3組產婦的年齡、身高（cm）、體重(kg)、手術時間(min)相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同時點的舒芬太尼累積使用量比較與R組比較，QLB組和ESPB組術后24h舒芬太尼累積使用量均顯著減少（P<0.05）。與QLB組比較，ESPB組術后24h舒芬太尼累積使用量增多（P<0.05），而術后4h時舒芬太尼累積使用量差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。使用鎮(zhèn)痛泵的有效次數相比較3組產婦使用鎮(zhèn)痛泵的有效次數相比較均具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.001），其中QLB組與ESPB組和R組相比較具有顯著差異（P<0.001），見表2。術后各時點靜息及運動痛時NRS評分比較與R組相比，QLB組與ESPB組各時間點的靜息NRS評分減小（P＜0.01），與QLB組相比，ESPB組在8h和12h時間點的靜息NRS評分增大（P＜0.05）。與R組相比，QLB組與ESPB組在4h、8h及24h時間點的運動痛NRS評分減?。≒＜0.001），與R組相比，QLB組在T3時間點的運動痛NRS評分較?。≒＜0.05），見表3.4。不良反應的比較3組產婦術后的反應后狀況嘔吐、大腿皮膚癢、惡心、發(fā)抖、頭暈均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。表13組產婦不同時點鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用劑量比較（±s）

藥量T1T2T3T4R組11.8±2.1223±2.8234.27±4.0663.33±6.24QLB組9.2±2.07***18.53±2.78***26.8±2.5***50.87±2.61***ESPB組10.27±3.1*20.93±5.17*#30.13±6.01**##55.27±6.9***##F8.35710.62721.40338.528P<0.001<0.001<0.001<0.001注：R組為對照組，QLB組為超聲引導下行腰方肌阻滯組，ESP組為超聲引導下行豎脊肌阻滯，*代表與對照組比較，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.#代表與QLB組比較，###P<0.001,##P<0.01,*#P<0.05.表23組產婦使用鎮(zhèn)痛泵有效次數比較

組別有效次數c2PR組7.5(6.75,9)39.648<0.001QLB組1(0,2.25)***ESPB組2(1,6.25)***注：R組為對照組，QLB組為超聲引導下行腰方肌阻滯組，ESP組為超聲引導下行豎脊肌阻滯，*代表與對照組比較，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.表33組產婦不同時點靜息痛數字疼痛評分(NRS)比較（±s）

VAS靜T1T2T3T4R組4.17±1.234.16±1.073.41±1.343.1±1.39QLB組2.53±1.59***2.11±1.29***1.7±0.91***2.21±1.33**ESPB組2.92±1.4**2.86±1.09***#2.44±1.02**#2.12±0.91**F10.95324.20818.1335.813P<0.001<0.001<0.0010.004注：R組為對照組，QLB組為超聲引導下行腰方肌阻滯組，ESP組為超聲引導下行豎脊肌阻滯，*代表與對照組比較，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.#代表與QLB組比較，###P<0.001,##P<0.01,*#P<0.05.表43組產婦不同時點運動痛數字疼痛評分(NRS)比較（±s）

VAS動T1T2T3T4R組6.38±0.995.8±1.074.84±1.265.68±1.16QLB組3.85±1.84***3.99±1.72***3.96±1.66*3.94±1.74***ESPB組4.12±1.66***4.22±1.57***4.17±1.484.11±1.26***F24.34513.2862.9313.888P<0.001<0.0010.059<0.001注：R組為對照組，QLB組為超聲引導下行腰方肌阻滯組，ESP組為超聲引導下行豎脊肌阻滯，*代表與對照組比較，***P<0.001,**P<0.01,*P<0.05.#代表與QLB組比較，###P<0.001,##P<0.01,*#P<0.05.表53組產婦術后不良反應觀察比較

組別N嘔吐大腿皮膚癢惡心發(fā)抖頭暈R組303(10%)/2(6.7%)1(3.3%)1(3.3%)QLB組301(3.3%)1(3.3%)2(6.7%)//ESPB組302(6.7%)/1(3.3%)//c21.1021.840.6091.841.84P0.8681111注：R組為對照組，QLB組為超聲引導下行腰方肌阻滯組，ESP組為超聲引導下行豎脊肌阻滯，3組間的反應后狀況嘔吐、大腿皮膚癢、惡心、發(fā)抖、頭暈無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。討

論多模式鎮(zhèn)痛以及超聲的應用使得精確區(qū)域阻滯在臨床得到廣泛應用，腰方肌阻滯是近年新型的軀干神經阻滯技術，已開始用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛,用于減輕剖宮產術后疼痛效果確切[2，8]，前期[9]我們也證實了超聲引導腰方肌阻滯用于剖宮產術后可產生鎮(zhèn)痛效果，且抑制宮縮痛較明顯。有研究表明[10],相對于側路和后路QLB,前路QLB可能是一種更加安全、有效的選擇入路。Ueshima等[11]報道,對于前路QLB，由于注藥部位在腰大肌和腰方肌之間，有腰叢神經通過，所以能同時阻滯腰叢神經，更適合應用于腹部手術，所以本文選擇超聲引導下行前路QLB的神經阻滯方法為操作基礎。另一種神經阻滯─豎脊肌平面阻滯近幾年也證實[12]用于腹部手術可以起到減輕軀體痛和內臟痛的作用，可有效緩解上腹部手術疼痛[13]，減少阿片類藥物用量，鎮(zhèn)痛效果好。解剖定位明確，超聲引導下橫突和豎脊肌圖像容易識別及操作[12]，且操作過程中血流動力學波動不明顯,也沒有發(fā)生任何并發(fā)癥[14]?，F有文獻[15]也證實ESPB阻滯可以顯著減輕剖宮產術后的疼痛。胡嬌英等[11]研究表明ESPB阻滯于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果確切，有利于術后腸功能恢復。但是腰方肌阻滯和豎脊肌阻滯對于剖宮產術后減輕疼痛的比較卻少有報道，本文為明確兩種神經阻滯對剖宮產術后鎮(zhèn)痛的比較，選擇超聲實時引導下實行神經阻滯，并聯合使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，主要觀察阿片藥物的總使用量及產婦的NRS評分等指標，為臨床多模式鎮(zhèn)痛提供參考。本研究結果發(fā)現，與單純使用靜脈鎮(zhèn)痛泵組相比較，QLB組和ESPB組產婦術后24h舒芬太尼總消耗量明顯減少（P<0.05）。與QLB組比較，ESPB組術后4h時舒芬太尼累積使用量差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）而術后24h舒芬太尼總消耗量更多（P<0.05），見表1。從表3.4可見，與單純使用靜脈鎮(zhèn)痛泵組相比較，QLB組與ESPB組的產婦術后各時點靜息NRS評分較?。≒＜0.01），術后8h和12h時ESP組的靜息NRS評分較QLB組大（P＜0.05）。而與單純使用靜脈鎮(zhèn)痛泵組相比，QLB組與ESPB組在術后4h、8h、24h的運動痛NRS評分更小（P＜0.001）。NRS評分與產婦主觀性有關，可作為參考趨勢，但舒芬太尼總累積量的結果明確顯示兩種阻滯方法均可減少阿片使用量，產生術后鎮(zhèn)痛作用，而QLB組較ESPB組的效果更好。另外，我們據術后觀察可見，單純使用靜脈鎮(zhèn)痛泵組的產婦在術后4h平面基本消退，而QLB組相對平面消退的時間可長達21h，ESPB組相對平面消退的時間約為8-12h之間不等，這與FangB等[16]研究單次阻滯可維持術后鎮(zhèn)痛的時間相一致。這可能與ESPB阻滯的操作和擴散范圍有關，目前對于ESPB的作用機制無確切統(tǒng)一的標準,因為豎脊肌覆蓋范圍較為廣泛,與脊椎椎骨間形成了特定的間隙,當藥物注射入該間隙后,由于結構間的壓力使藥物發(fā)生擴散,作用于相應的脊神經，但具體機制還需進一步研究。綜上所述，超聲引導腰方肌阻滯和豎脊肌阻滯均可產生術后鎮(zhèn)痛效果，而前者的鎮(zhèn)痛效果較好。參考文獻[1]余高鋒,金尚怡,李會仁,等.腰方肌阻滯在剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果評估.實用醫(yī)學雜志,2018,34(15):2567-2570.[2]單濤,孟慶勝,石莉,等.超聲引導腰方肌阻滯對剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中華麻醉學雜志,2018,38（4）：435-438.[3]MurouchiT,IwasakiS,YamakageM.QuadratusLumborumBlock:AnalgesicEffecctsandChronologicalRopvacaineConcentrationsAfterLaparoscopicSurgery[J].RegAnesthPainMed,2016,41(2):146-150.[4]劉天柱,花璐,萬里.豎脊肌平面阻滯用于腰椎切口清創(chuàng)術一例[J].臨床麻醉學雜志,2018,34（9）：933-934.[5]SchwartzmannA,PengP,MacielMA,etal.Mechanismoftheerectorspinaeplaneblock:Insightsfromamagneticresonanceimagingstudy[J].CanJAnaesth,2018,65(10):1165-1166.[6]B?rglumJ,MorigglB,JensenK,LonnqvistPA,ChristensenAF,SauterA,BendtsenTF.Ultrasound-guidedTransmuscularQuadratusLumborumBlockade.BrJAnaesth2013,Published25March2013,OnlineISSN1471-6771-PrintISSN0007-0912[7]胡嬌英，徐桂月，超聲引導下豎脊肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的比較[J]。浙江創(chuàng)傷外科2020，25（1）：175-176[8]張慶兵,吳玥，牛居輝.超聲引導腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].皖南醫(yī)學院學報，2020,39（1）：68-71.[9]郭敏,雷波，賀淑君，等.超聲引導下腰方肌阻滯與髂腹下/髂腹股溝神經阻滯分別聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].實用疼痛學雜志,2019,15（2）：123-126.[10]Carline.L.

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