病歷存在的問題及整改措施

病歷存在的問題及整改措施第一篇：病歷存在的問題及整改措施一、存在問題：1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運行病歷打印不及時。7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。8.出院記錄：診療經(jīng)過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。10.病歷不按規(guī)定的內容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名12.診斷不完整-----完善診斷13.病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應在病程記錄中詳細記錄14.簽知情同意書者為非授權人-----按要求執(zhí)行（單否）15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級管理---抗生素分級管理16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術標本未提是否送病檢17.技術操作未簽字18.上級醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。19.治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結果及其反應、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。21.上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。22.術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。23.術后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。24.陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。26.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會診沒有進行。30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術記錄不全面現(xiàn)象較多。33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結。39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫(yī)技報告單涂改。41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術前一天或出院前一天無病程記錄。44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。47.對輸血病人一定要有輸血前感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術記錄中記錄輸血適應癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。二、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風建設。2.注重內部控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行會診討論。3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。6.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。7.進行病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)的培訓，提升管理水平。第二篇：病歷問題反饋及整改措施一月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。一、存在問題：1.輔助檢查不全、未及時進行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規(guī)。二、原因分析：病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。三、整改措施：1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質量控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓。二月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。一、存在問題：1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。3.出院記錄中診療經(jīng)過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯(lián)抗生素。二、原因分析：住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。三、整改措施：1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。一、存在問題：1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。二、整改措施：1.骨科外傷手術，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。3.提高醫(yī)務人員自身素質和業(yè)務水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。第三篇：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施2013年上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下：存在問題:病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。第四篇：2008存在問題整改措施解放思想改進作風提高工作效能----大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在問題查擺、整改匯報大王鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣衛(wèi)生局的正確領導下，全院職工共同努力、積極工作，雖然取得了較好成績，贏得了各級和社會各界的一致好評，但工作中也存在一些不容忽視的問題和薄弱環(huán)節(jié)。窗口意識、服務觀念、工作作風、辦事效率、文明形象等方面，與實踐“三個代表”的要求、與人民群眾的愿望、與上級醫(yī)院相比，還存在一些差距和不到位的問題。這些問題大部分是主觀上存在于單位和干部職工隊伍自身之中。在新的一年即將來臨之際，我院結合十七大會議精神，認真對照檢查，自覺地查擺問題和不足，堅持用創(chuàng)新的思維和改革的辦法去解決問題，改進工作，不斷提高服務水平。存在問題：一是服務觀念不牢，服務意識還沒有完全到位，對主動服務認識不深，高標準、嚴要求、高質量做好工作的自覺性還不夠，爭先進、創(chuàng)一流的境界還不夠高。熱情服務、主動服務、創(chuàng)新服務的意識不夠強，“寧煩自己百次，不煩群眾一次”的觀念還沒有牢固樹立起來。有的同志思想不夠解放，執(zhí)行上級政策規(guī)定不夠靈活；有的同志對業(yè)務工作學習研究不透、服務本領還不夠高；有的同志干勁不足，事業(yè)心責任感不強，滿足現(xiàn)狀，不求進取，得過且過等問題。二是作風不深入，工作不積極主動，有令不行，有禁不止。有部分職工穩(wěn)不住，坐不下，個別的還有紀律松弛的現(xiàn)象。三是工作效率有待提高。有的同志效率觀念不強，工作節(jié)奏不快，個別的還有松松垮垮、拖拖拉拉的現(xiàn)象；上班期間出現(xiàn)串崗聊天、無故外出、請假頻繁等不良現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)精神不振，干勁不足，事業(yè)心責任感不強，滿足現(xiàn)狀，不求進取，得過且過等問題。四是文明形象還沒有完全到位。禮貌用語的使用還不夠普遍，服務行為還不夠規(guī)范，風紀還不夠嚴謹，創(chuàng)建“學習型、競爭型、服務型、創(chuàng)新型”組織的氛圍還不夠濃。整改措施：（一）抓學習。充分利用多種學習載體，采取靈活的學習方式，堅持不懈地抓好馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想的學習教育和十七大報告的學習。抓好衛(wèi)生法律法規(guī)、操作技能等方面的業(yè)務培訓，不斷提高服務本領。（二）抓管理。嚴格執(zhí)行各項管理制度，加大考核獎懲力度。制定具體的操作流程，實行標準化管理。（三）抓創(chuàng)新。引導和鼓勵工作人員帶著問題去工作，在工作中解決問題，在發(fā)現(xiàn)和解決問題中不斷探索創(chuàng)新，提（四）抓落實。按照衛(wèi)生局年初下達的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核細則》，逐條逐款堅決落實到位。醫(yī)院提前組織一次考核，對工作力度不夠，敷衍應付，準備不完善的科室和個人嚴懲不貸。力爭在年終考核中交一份領導放心、群眾滿意的答卷?？傊ㄟ^持續(xù)不斷地解放思想，使廣大干部職工進一步強化和確立大市場、大開放的觀念，進一步強化和確立高服務水平。積極用創(chuàng)新的思維和先進的理念武裝頭腦。大發(fā)展、大跨越的觀念，進一步強化和確立永不自滿、奮勇爭先的觀念，進一步強化和確立知難而進、爭創(chuàng)一流的觀念，進一步強化和確立全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展的觀念，促進醫(yī)院工作全面發(fā)展。二OO七年十二月十八日第五篇：存在問題和整改措施寶雞市***中學存在問題及整改情況匯報存在問題:學生反映，體音美課時常被擠占。整改措施：1.首先，我校教務處在排課上嚴格按照課時標準的要求(體育3節(jié)；美術1節(jié)；音樂1節(jié))，開足開齊所有課時。2.開學時，教務處就從體音美課的教學計劃查起