氣管切開非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理

氣管切開非機(jī)械通氣患者

氣道護(hù)理氣管切開非機(jī)械通氣患者氣

道護(hù)理氣道組成及生理功能非機(jī)械通氣并發(fā)癥氣管切開術(shù)及影響非機(jī)械通氣護(hù)理234呼吸系統(tǒng)組成呼吸道——包括鼻、咽、喉、氣管和支氣管肺——包括支氣管在肺內(nèi)的各級(jí)分支和大量的

肺泡以會(huì)厭為界：上呼吸道—鼻、咽、喉下呼吸道一氣管、支氣管、分支支氣管一

、氣道組成及生理功能氣管前面上葉支氣管■口鼻口溫濕、濾過清潔、共鳴、反射、嗅覺■

咽喉口

吞咽、呼吸和發(fā)音，調(diào)節(jié)中耳氣壓功能口正常呼吸必經(jīng)之路、發(fā)音器官、溫潤(rùn)作用■氣管、支氣管□1級(jí)至16級(jí)終末細(xì)支氣管：傳導(dǎo)氣體□17級(jí)呼吸性細(xì)支氣管至肺泡：氣體交換BurnstotheWaycan

CaUse

swelingthatlockstheflowof

airmtelngMuco-ciliarymovement肺泡里既干凈又無菌，保持最佳狀態(tài)。蒂有粉塵和細(xì)首的粘液毯纖

毛上皮細(xì)胸1000次/分，有規(guī)律的，向一個(gè)方向擺動(dòng)，不

是亂擺。一級(jí)一級(jí)傳遞，自下而上，將所有有害的物質(zhì)全部刷到了喉部。肺臟纖毛(氣道、支氣管內(nèi)壁)運(yùn)動(dòng)：像田野生長(zhǎng)的麥子，麥子上面都是毛。秋天一

吹風(fēng)，田野麥浪滾滾。新建立的通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)。適應(yīng)癥：1.喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留3.預(yù)防性氣管切開4.氣管異物影響：破壞正常的氣道結(jié)構(gòu)二、氣管切開術(shù)及影響氣管切開術(shù)：切開頸段氣管前壁，置入氣管套管，使患者通過重吸入的氣體干燥，未加溫加濕產(chǎn)生并發(fā)癥，可直接威脅患者的生命。三、非機(jī)械通氣非機(jī)械通氣：以人工氣道來維持氣道通暢、改善通氣和氧合，但

無需呼吸機(jī)等機(jī)械裝置輔助通氣的方式。內(nèi)容：一)氣道吸引二)氣道濕化三)氣道造瘺口維護(hù)

四)氣管套管維護(hù)五)氣囊管理六)氣管套管拔除氣道吸引：通過吸引器和吸引管經(jīng)氣道套管清除氣

道分泌物的技術(shù)。1.建立人工氣道后，因會(huì)厭失去作用，咳

嗽反射降低，使咳痰能力喪失。2.氣道吸引對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和

控制感染極為重要。3.氣道吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯—

重要方法。一)氣道吸引一)氣道吸引--吸引時(shí)機(jī)過去：適時(shí)——常規(guī)2h觀情況吸痰一次多項(xiàng)文獻(xiàn)證明更易誤傷血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，通氣量降低、窒息等現(xiàn)在：按需——是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵1)氣管切開處可見痰液或聞及痰鳴2)指脈氧飽和度下降至95%以下3)雙肺聽診出現(xiàn)大量濕啰音，懷疑是氣道分泌物增多所致4)懷疑胃內(nèi)容物反流誤吸或上氣道分泌物誤吸5)咳嗽排痰無力6)需要取痰液培養(yǎng)7)帶氣囊的氣管套管放氣時(shí)8)經(jīng)臨床專業(yè)判斷為需行氣道吸引(血?dú)庵笜?biāo)等)一)氣道吸引--吸引方法1、淺吸引：以佩戴的氣管套管的長(zhǎng)度來估計(jì)，當(dāng)吸引管

遠(yuǎn)端能到達(dá)氣管套管末端時(shí)進(jìn)行的氣道吸引氣管切開者平均淺部吸痰深度8.22--14.78cm氣管切開套管長(zhǎng)度：2、深吸引：吸引管插入人工氣道直至遇到阻力，回退吸引管

1cm時(shí)進(jìn)行的氣道吸引氣管切開者平均深部吸痰深度17.37--24.51cm哪種吸引方法更好?根據(jù)患者的實(shí)際情況3、聲門下分泌物吸引(SSD):利用帶SSD

裝置的氣管套管連接負(fù)壓吸引裝置，對(duì)聲門下氣囊上分泌物進(jìn)行持續(xù)或間斷吸引的技術(shù)a、持續(xù)聲門下吸引方法：將氣管導(dǎo)管附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器的另一端連接于墻式負(fù)壓吸引裝置，用恒定負(fù)壓進(jìn)

行持續(xù)吸引。b

、間歇聲門下吸引沖洗式氣管導(dǎo)管連接間歇吸引泵(ISU)吸引導(dǎo)管與墻式負(fù)壓吸引裝置連接，以恒定負(fù)壓間歇吸引(吸引間斷時(shí)間：Q1h-Q4h)。聲門下滯留物的清除-聲門下滯留物吸引一)氣道吸引--基本要求1、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)2、操作前進(jìn)行手衛(wèi)生3、留置氣管套管期間，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、呼吸、氣管

套管固定情況、氣道通暢性、有無脫管及并發(fā)癥4、對(duì)患有呼吸道傳染性疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行隔離和自

我防護(hù)一)氣道吸引--操作要點(diǎn)1、吸痰管的選擇：吸痰管管徑<氣管內(nèi)套管內(nèi)徑50%,有側(cè)

孔2、吸痰前檢查負(fù)壓：成人0.04--0.05Mpa,

兒童<0.04Mpa3、吸引前后宜給與氧氣吸入4、進(jìn)食后30min

內(nèi)不宜進(jìn)行氣道吸引5、吸引前不宜向氣道內(nèi)滴入濕化液，僅在氣道分泌物粘稠且

常規(guī)治療手段效果有限時(shí)，可在吸引時(shí)滴入濕化液6、插入吸引管時(shí)應(yīng)零負(fù)壓7、宜淺吸引，吸引效果不佳時(shí)可深吸引8、每次吸引應(yīng)在15s內(nèi)，連續(xù)吸引小于3次9、評(píng)估吸痰后的效果，觀察氣道吸引后的不良反應(yīng)10、記錄吸引的時(shí)間、痰液的顏色、性質(zhì)和量建立人工氣道以后，呼

吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，保證充分的呼吸

道溫、濕化非常重要濕化與氣道功能吸氣階段-空氣被加溫加濕

呼氣階段-熱量和水分回收防護(hù)機(jī)制-粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)從

氣道里清除污染物和分泌物二)氣道濕化理想的濕度下，

經(jīng)由健康的粘

膜纖毛清運(yùn)系

統(tǒng)移除細(xì)菌濕度嚴(yán)重不足

下，細(xì)菌陷入

已受損黏膜纖

毛清運(yùn)系統(tǒng)32°C鼻咽和口咽31mgL

,相對(duì)濕度90%36°C氣管42mgL,相對(duì)濕度100%22°C室內(nèi)空氣10mg/L,相對(duì)濕度50%37°C等溫飽和界面(ISB)

44mgL,

相對(duì)濕度100%吸氣階段-氣體的調(diào)節(jié)Fsher&Paykel指南：最佳濕度和溫度■美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)

(AARC)推薦

口吸入氣體溫度33

±2℃口吸入氣體絕對(duì)濕度至少30mg/LAARCClinicalGuideline.Humidificationduring

MechanicalVentilation.RespirCare,1992,37(8):887-890二)氣道濕化--濕化方式持續(xù)氣道濕化、間斷氣道濕化*患者病情★活動(dòng)度(臥床可采取持續(xù)濕化；活動(dòng)者可間斷濕化)

★呼吸道功能★痰液顏色、性質(zhì)和量二)氣道濕化--

氣道濕化裝置★霧化吸入器給藥★濕熱交換器(人工鼻，溫度：29~32℃,濕度95%-100%)

★恒溫濕化器(溫度37℃,相對(duì)濕度95%±)★氣管內(nèi)滴入濕化液(不推薦)痛的治療作用。霧化目的：濕化氣道消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。解除支氣管痙攣改善通氣功能預(yù)防、治療呼吸道感染霧化優(yōu)勢(shì)：藥物直達(dá)靶器官起效迅速所用藥物劑量小避免全身性使用激素類藥物

局部藥物濃度高全身不良反應(yīng)小使用方便，便于配合霧化吸入：指使用專門的霧化裝置將藥物或水分散成霧?；蛭⒘腋∮跉怏w中，

通過吸入的方法進(jìn)入呼吸道和肺部并沉積，從而達(dá)到迅速、有效和無溫濕交換器--人工鼻1、人工鼻具有加溫、加濕、過濾病毒和細(xì)菌的作用，可降低肺部感染發(fā)

生率。值得臨床推廣使用。2、嚴(yán)格按無菌操作，在氣管切開護(hù)理后，將人工鼻連接在氣道導(dǎo)管上，

保持人工鼻與氣管導(dǎo)管連接緊密，防止脫落和漏氣。3、人工鼻不適宜氣道分泌物多而稀薄且咳嗽反射強(qiáng)烈的病人，對(duì)小兒、嚴(yán)重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者禁用。4、密切觀察氣道的分泌物的性質(zhì)、量、適時(shí)進(jìn)行吸痰。如痰液粘稠，抽

痰不暢，可加用氣道霧化、氣道內(nèi)濕化等措施,防止痰栓形成，引起導(dǎo)管堵塞。高流量濕化氧療(HFNC)高流量濕化氧療(HFNC)即指通過無

需密封的鼻塞導(dǎo)管、氣管切開導(dǎo)管直接將一

定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，具有高效、舒適、無明確

禁忌癥等特點(diǎn)。溫度控制：31℃,34℃,37℃,可以根

據(jù)患者情況選擇不同的溫度設(shè)置；氣管切開37℃流量可以調(diào)整：2-60L/min

(適合各年

齡段)氧濃度：最高達(dá)99%氣管內(nèi)滴入1.是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，在吸痰前抽吸2-5ml

生理

鹽水注入道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀

釋痰液，使其易于吸出2.許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽水往往會(huì)

造成氣道壁上細(xì)菌移位，而增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生

率，對(duì)病人不但沒有明顯的有利作用而且有著不可忽略

的有害作用和潛在的危害；2、敷料更換：無菌紗布每日更換，如有潮濕、污染時(shí)及時(shí)更換泡沫敷料根據(jù)產(chǎn)品說明書使用3、清潔與消毒：清潔前進(jìn)行氣道吸引含碘類或乙醇類皮膚消毒，過敏可用生理鹽水

不應(yīng)使用礦物油三)氣道造瘺口維護(hù)1、敷料選擇：紗布、泡沫敷料1、清洗：流動(dòng)水下清洗，達(dá)到無肉眼可見的附著物，對(duì)光檢查通暢2、消毒：高壓蒸汽滅菌法煮沸消毒法浸泡消毒法：流動(dòng)的水清洗內(nèi)套管；消毒液浸泡消毒；

生理鹽水、無菌水或蒸餾水沖洗干凈3、更換：耳鼻喉科進(jìn)行更換充分吸痰更換套管時(shí)，觀察患者呼吸、面色及病情變化更換后檢查套管固定情況及呼吸情況，做好記錄四)氣管套管維護(hù)手指捏感法：用手捏壓氣囊的壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜

固定充氣法：5—10ml專用測(cè)氣囊壓力裝置：25-30cmH20研究顯示：正常成人氣管粘膜動(dòng)脈灌注壓

30mmHg(42cmH20)毛細(xì)血管靜脈端壓力18mmHg(24cmH20)淋巴管壓力為5mmHg六)氣管套管拔除1、拔管前的評(píng)估·患者意識(shí)清楚或意識(shí)重度障礙轉(zhuǎn)為輕度障礙時(shí)，或意識(shí)清楚，脫機(jī)后自主呼吸穩(wěn)定?！ね萄史瓷浯嬖?，咳嗽反射恢復(fù)，咳嗽有力，能自主有效地清理

呼吸道，痰量由多而變得明顯減少，痰色白，稀薄易咯出?！んw溫<37.5℃,無肺部感染，或肺部感染情況明顯改善。·缺氧癥狀解除，血氧飽和度95%以上，血氧分壓70mmHg以上。·鼻飼管已拔除·試堵住試管2~3日，最長(zhǎng)時(shí)間7日，無缺氧癥狀，晝夜呼吸平穩(wěn)，

自主有效排痰能力恢復(fù)。肺部聽診無痰鳴音。2、拔管后的觀察·患者呼吸·咳痰情況·吞咽反射·進(jìn)食情況·氣管切開處有無感染、愈合情況

·指導(dǎo)患者功能康復(fù)·準(zhǔn)備好床旁緊急氣管切開用物三、非機(jī)械通氣并發(fā)癥一)氣管造瘺口感染1、保持氣管造瘺口敷料清潔干燥，潮濕污染應(yīng)及時(shí)更換2、做好氣道造瘺口清創(chuàng)和換藥3、感染的氣管造瘺口，應(yīng)記錄造瘺紅腫、肉芽組織、

滲出物、異常氣味及不適主訴等，告知醫(yī)生。二)氣管套管堵塞原因：氣道濕化不足、痰液粘稠1、內(nèi)套管堵塞：取出內(nèi)套管--吸氧--清洗消毒內(nèi)套管--重新置入2、外套管堵塞：繼續(xù)濕化與吸引、吸氧--更換套管氣管套管三)皮膚受損(固定系帶過緊、污染)1、固定用氣管套管系帶不宜過緊，以伸入1指為宜2、系帶污染后及時(shí)更換3、每日查看頸后皮膚，及時(shí)清潔四)脫管(未妥善固定)1、將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一段繞