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?2024年工傷起訴狀范本合同編號(hào):____________姓名:________________性別:________________年齡:________________民族:________________住址:________________身份證號(hào):______________聯(lián)系電話:______________單位名稱:______________單位地址:______________法定代表人:____________聯(lián)系電話:______________一、工傷認(rèn)定情況1.工傷人員于____年__月__日,在被告單位從事____工作時(shí),發(fā)生意外,導(dǎo)致____(受傷部位及程度)。2.工傷人員于____年__月__日向____勞動(dòng)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。____勞動(dòng)行政部門于____年__月__日作出《工傷認(rèn)定決定書》(文號(hào):______),認(rèn)定工傷人員所受傷害為工傷。二、工傷人員訴求(1)醫(yī)療費(fèi):____元;(2)誤工費(fèi):____元;(3)護(hù)理費(fèi):____元;(4)一次性傷殘補(bǔ)助金:____元;(5)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金:____元;(6)一次性就業(yè)補(bǔ)助金:____元;(7)喪葬補(bǔ)助金:____元(如涉及死亡情況);(8)其他合理費(fèi)用:____元。2.工傷人員要求被告支付遲延支付上述費(fèi)用的違約金。三、事實(shí)與理由1.工傷人員自____年__月__日起在被告單位工作,雙方建立了勞動(dòng)關(guān)系。2.根據(jù)《工傷認(rèn)定決定書》(文號(hào):______),工傷人員所受傷害為工傷,依法應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇。3.被告未按照《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,及時(shí)足額支付工傷人員應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇。4.工傷人員多次與被告協(xié)商解決此事,但被告態(tài)度消極,拒不履行支付義務(wù)。5.根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)法律法規(guī),工傷人員有權(quán)向人民法院提起訴訟,維護(hù)自身合法權(quán)益。四、訴訟請(qǐng)求1.判令被告支付工傷人員醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金(如涉及死亡情況)及其他合理費(fèi)用,共計(jì)____元。2.判令被告支付遲延支付上述費(fèi)用的違約金。3.判令被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。五、證據(jù)1.《工傷認(rèn)定決定書》(文號(hào):______)。2.工傷人員與被告的勞動(dòng)合同。3.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)單據(jù)。4.誤工證明、護(hù)理證明。5.其他支持工傷人員訴訟請(qǐng)求的相關(guān)證據(jù)。六、送達(dá)地址及聯(lián)系方式1.工傷人員送達(dá)地址:________________聯(lián)系人:________________聯(lián)系電話:______________2.用人單位送達(dá)地址:________________聯(lián)系人:________________聯(lián)系電話:______________七、特別聲明1.工傷人員同意接受電子送達(dá)方式,包括但不限于電子郵件、短信、等。2.工傷人員保證所提供的信息及證據(jù)真實(shí)有效,如有虛假,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。八、其他本起訴狀一式兩份,人民法院和工傷人員各執(zhí)一份。原告(工傷人員)簽名:______________日期:____年__月__日注意事項(xiàng):1.確保工傷認(rèn)定的準(zhǔn)確性和合法性,工傷人員應(yīng)提供充分的證據(jù)支持工傷認(rèn)定。2.訴求金額需具體明確,且有相關(guān)證據(jù)支持計(jì)算依據(jù)。3.事實(shí)與理由部分需詳細(xì)說明工傷發(fā)生經(jīng)過及用人單位的違約情況。4.訴訟請(qǐng)求應(yīng)具體、明確,并與事實(shí)和理由相匹配。5.證據(jù)的準(zhǔn)備要充分、確鑿,以支持工傷人員的訴訟請(qǐng)求。6.確保送達(dá)地址和聯(lián)系方式的準(zhǔn)確性,以便法院和對(duì)方當(dāng)事人能夠有效聯(lián)系。解決辦法:1.若工傷認(rèn)定存在爭(zhēng)議,可申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁或再次向勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)復(fù)議。2.若用人單位拒絕支付賠償,可通過法律途徑強(qiáng)制執(zhí)行。3.在訴訟過程中,可通過調(diào)解或和解的方式,爭(zhēng)取與用人單位達(dá)成一致,以節(jié)省時(shí)間和成本。法律名詞解釋:工傷認(rèn)定:指勞動(dòng)行政部門對(duì)職工所受傷害是否屬于工傷范圍進(jìn)行認(rèn)定的行政行為。工傷保險(xiǎn)待遇:指根據(jù)工傷保險(xiǎn)法律法規(guī),工傷人員應(yīng)獲得的醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)補(bǔ)償。勞動(dòng)關(guān)系:指用人單位與職工之間因勞動(dòng)而建立的權(quán)益義務(wù)關(guān)系。訴訟請(qǐng)求:指原告在訴訟中要求法院判決被告履行特定法律義務(wù)的請(qǐng)求。證據(jù):指在訴訟過程中用以證明案件事實(shí)的各種材料,包括書證、物證、證人證言等。送達(dá):指法院依法將訴訟文書送交當(dāng)事人的行為,以確保訴訟程序的合法進(jìn)行。特殊應(yīng)用場(chǎng)合與合同補(bǔ)充條款:1.場(chǎng)合:工傷人員是家庭唯一經(jīng)濟(jì)來源補(bǔ)充條款:鑒于原告是家庭的唯一經(jīng)濟(jì)支柱,為了保障原告家庭成員的基本生活,雙方同意在判決生效后,被告應(yīng)優(yōu)先支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金和一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。2.場(chǎng)合:工傷導(dǎo)致工傷人員需要長期護(hù)理補(bǔ)充條款:考慮到原告因工傷導(dǎo)致的長期護(hù)理需求,被告同意在判決生效后,除支付護(hù)理費(fèi)用外,還為原告提供必要的護(hù)理培訓(xùn)和家政服務(wù)。3.場(chǎng)合:工傷人員為未成年人補(bǔ)充條款:鑒于原告為未成年人,其法定代理人將代為行使相關(guān)權(quán)利。被告應(yīng)額外支付原告教育補(bǔ)助金,以保障其受教育權(quán)益。場(chǎng)合與補(bǔ)充條款:1.工傷人員特殊情況:附件列表:1.工傷認(rèn)定書如果工傷人員有這些情況:家境困難:被告應(yīng)考慮原告家境
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