兒科急癥高熱的診斷及治療發(fā)熱及熱性驚厥的診治2

兒科急癥高熱的診斷及治療

發(fā)熱的概念發(fā)熱：是致熱原的對人體的作用，使人體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起體溫上升超過正常體溫?？梢娪诙喾N感染性疾病和非感染性疾病，是臨床上最常見的癥狀，是疾病進展過程中的重要臨床表現(xiàn)。在我院因發(fā)熱就診的患兒占白天門診人數(shù)的大約30%以上，夜急診大約50%以上。

發(fā)熱的分度

正常體溫：36.0～37.2℃

低熱：37.3～38℃。中度發(fā)熱：38.1～39℃。高熱：39.1～41℃。超高熱：>41℃。

發(fā)熱的分型

熱型，發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型，不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。

①稽留熱：是指體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。②弛張熱：是指體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上的體溫曲線類型，常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。③間歇熱“：體溫驟然升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。④回歸熱：是指體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次的體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金(Hodgkin)病等。⑤波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布氏桿菌病。⑥不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等但是臨床工作中因體溫受退熱藥物、監(jiān)測不及時全面等多種因素影響，實際工作中難以分型，在兒科臨床工作中意義不大。

發(fā)熱的病因

（一)急性高熱1．感染性疾?。海ú《?、細菌、原蟲、支原體、衣原體）急性傳染病早期，（皮膚、呼吸、消化、泌尿、神經(jīng))各系統(tǒng)急性感染性疾病。2．非感染疾?。菏顭岚Y、新生兒脫水熱、顱內(nèi)損傷、驚厥及癲癇大發(fā)作等。3．變態(tài)反應：過敏，異體血清，疫苗接種反應，輸液、輸血反應、川崎病等。（二)長期高熱1．常見病敗血癥、沙門氏菌屬感染、結核、風濕熱、幼年類風濕癥等。2．少見病惡性腫瘤（白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增生癥)、結締組織病。。

發(fā)熱對人體的影響

發(fā)熱是人體抵抗病原微生物侵襲,適應內(nèi)外環(huán)境溫度變化，是一種生理性防御反應，僅僅只是一個癥狀，發(fā)熱對存在以下2個方面的影響：

（一）、適度的發(fā)熱，有益的方面:白細胞升高、體內(nèi)酶活性增強、抗體生成活躍、白細胞吞噬作用及趨化作用增強、肝臟解毒功能提高，暫時人體免疫力增強，有利于人體清除病原體，促進疾病的恢復。（二）、高熱及發(fā)熱持續(xù)時間較長，則出現(xiàn)害的方面:物質代謝加快、耗氧增加，長時間發(fā)熱增加人體各系統(tǒng)的負擔，可使調節(jié)功能失常，最終導致人體免疫下降，不利于疾病的恢復，甚至加重病情，誘發(fā)驚厥等并發(fā)癥。

兒童發(fā)熱的特點

1、發(fā)熱程度與病情輕重有時不一定平行，嬰幼兒對高熱耐受力較強，即使體溫高達40℃，一般情況仍相當好，熱退后很快恢復。相反，體弱兒、新生兒即使感染很嚴重，體溫可不高甚或不升。

2、年長兒耐受力較嬰幼兒差，若體溫驟然升高，全身情況較差，伴有精神差、易驚、肢體抖動、嗜睡、汗多、頭痛、嘔吐等神經(jīng)癥狀，常常反映有嚴重疾病存在。

3、部分患兒（3月-5歲）高熱時可能伴發(fā)熱性驚厥。

診斷步驟發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀，故對發(fā)熱病人須多方面調查分析，才能查明病因。一般須從以下3個主要方面進行。（一)詳細準確采集病史，注意年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病史，傳染病接觸史，預防接種史，起病緩急，病程長短，伴隨的主要癥狀。新生兒可有脫水熱。嬰幼兒于南方，夏季酷熱時可發(fā)生暑熱癥。冬春季以呼吸道感染，流行性腦脊髓膜炎，麻疹等多見；夏秋季以急性腸炎、菌痢、乙型腦炎、傷寒等較多見。傳染病常有流行病學史，應仔細詢問接觸史等。小兒呼吸道感染、急性傳染病等常起病較急，病程較短。結核病、傷寒、血液病、風濕熱、暑熱癥、細菌性心內(nèi)膜炎等起病稍緩，病程較長，常超過兩周。敗血癥、急性粟粒性肺結核、深部膿腫等呈弛張熱；傷寒、副傷寒、斑疹傷寒為稽留熱；瘧疾多為間歇熱；白血病、結締組織病、惡性腫瘤等，熱型不一，無一定規(guī)律。熱型，在尚未應抗生素、皮質激素等特殊藥物治療時，對發(fā)熱的診斷非常重要，但對小嬰兒、新生兒診斷價值較小。詢問發(fā)熱的同時要注意詢問各系統(tǒng)的特異性臨床表現(xiàn)，如呼吸道感染常有咳嗽、氣急。消化道感染常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。泌尿系感染有尿頻、尿急、尿痛等。中樞神經(jīng)疾患，多有嘔吐、驚厥、昏迷等。發(fā)熱伴黃疸常見肝臟的細菌或病毒性炎癥，腫瘤；伴多汗者常見于結締組織病，敗血癥等；伴寒戰(zhàn)者多為細菌感染如敗血癥，深部膿腫等；發(fā)熱伴有出疹多見于麻疹、風疹、幼兒急疹及川崎病等。

診斷步驟

（二)全面仔細體格檢查檢查要詳細全面，結合病史及癥狀，再作深入檢查。口腔在不少發(fā)熱患兒中，常見有病理改變。如扁桃體炎可見扁桃體紅腫或有膿性分泌性；皰疹性咽炎在咽部等處可見皰疹及潰瘍；麻疹早期頰粘膜有科氏斑；白喉可見咽及扁桃體有白色假膜等。注意皮疹的分布與形態(tài)。全葡菌敗血癥、鏈球菌感染常見有猩紅熱樣的皮疹；血液病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等皮膚可有出血點；風濕熱可見環(huán)形紅斑；病毒感染、結締組織病、敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、組織細胞增生癥X、皮膚粘膜淋巴結綜合征及許多藥物都可出現(xiàn)皮疹，但其形態(tài)和出現(xiàn)規(guī)律各異。高熱時精神狀態(tài)良好者，常輕度感染。如嗜睡，精神萎靡，神志不清，有腦膜刺激征者，提示顱內(nèi)感染。嬰兒顱內(nèi)感染早期，腦膜刺激征常不明顯，但表現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、囟門緊張或飽滿等，須警惕顱內(nèi)感染。肝脾腫大常見于白血病、結締組織病、肝膽系統(tǒng)的炎癥、傷寒、敗血癥、瘧疾、腫瘤等。周身淋巴結腫大可見于血液病、傳染性單核細胞增多癥、支原體感染、皮膚粘膜淋巴結綜合征等。局部淋巴結腫大、壓痛，應注意查找鄰近部位有無炎性病灶

診斷步驟（三)實驗室檢查先作一般檢查，根據(jù)一般性篩選結果，再決定進一步檢查項目，盡量避免無目的“撒網(wǎng)”式檢查。血、尿、糞常見檢查為篩選的首選項目。白細胞總數(shù)和中性粒細胞分類增高，多考慮為細菌性感染；減低者則偏重于病毒或桿菌感染。若懷疑敗血癥、腸道及泌尿道感染，需分別送血、糞、尿培養(yǎng)。各種穿刺液除常規(guī)檢查外，有時需送培養(yǎng)或涂片檢查。如流行性腦脊髓膜炎患者皮膚瘀點及腦脊液涂片檢查可找到腦膜炎雙球菌，瘧疾患兒血涂片可查找瘧原蟲，白喉偽膜涂片檢查白喉桿菌。發(fā)熱時間超過1周有必要檢查肥達氏反應、外斐氏反應、嗜異性凝集試驗、冷凝集試驗等，有助于鑒別診斷沙門氏菌及立克次體感染。考慮風濕熱或類風濕病分別進行抗鏈球菌溶血素O或類風濕因子檢查。疑病毒感染有條件者，可行免疫學方面的早期快速診斷檢查。免疫缺陷病致反復感染者可作血清免疫球蛋白及細胞免疫與補體測定。血液病宜做骨髓像檢查。懷疑結核病需進行結核菌素試驗。懷疑膽道感染者作十二指腸引流液的檢查與培養(yǎng)，經(jīng)?？色@得有意義的結果。總之，可按病情需要進行有關檢查，但需注意分析檢查結果時，要摒除由于取樣或操作過程等誤差與污染而致的假陽性或假陰性。（四)X線及其它檢查胸部X線檢查有助于肺與胸部疾病的診斷。其它如惡性腫瘤，可根據(jù)部位選作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超聲波、活體組織等檢查，也屬必要。

治療

對高熱患者應及時適當降溫，以防驚厥及其它不良后果。對既往有高熱驚厥史或煩躁不安者，在降溫同時給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)熱原因不明待診者，盡可能查明原因，可暫不給予過度退熱治療，否則改變熱型，模糊臨床征象，掩蓋病情，可造成延誤診斷及誤診。對于發(fā)熱及高熱的患兒的治療主要采取以下3個方面措施。（一)降溫措施1、物理降溫將患兒置放于環(huán)境安靜、陰涼、空氣流通處。用冷溫毛巾或冷水袋，敷頭額、雙腋及腹股溝等部位，或用布包裹的冰袋枕于頭部或放置于上述部位。亦可用溫水(35-38℃)或酒精（30～50%)于四肢、軀干兩側及背部擦浴。擦浴時如患兒出現(xiàn)皮膚蒼白或全身皮膚發(fā)涼應立即停止。也可用冷生理鹽水（30～32℃)灌腸，對疑為中毒型菌莉者更為適宜，既可降溫，又便于取糞便標本送檢。對于新生兒中高熱采取溫水擦浴降溫是最佳的措施。

2、藥物降溫新生兒、小于3個月的嬰兒一般情況下禁用退熱藥物治療，嬰兒及體弱兒一般不用退熱藥降溫。我院常用的退熱藥物有3種，第1種為布洛芬顆粒劑，口服劑量為每次5毫克/千克/次；第2種為對乙酰氨基酚口服溶液，口服劑量為0.2-0.3毫升/千克/次；第3種為安乃近注射液，滴鼻使用0.05毫升/千克/次。以上3種藥物使用間隔時間不得低于4小時。對于體溫頑固患兒或反復發(fā)熱（特別是發(fā)熱間隔時間小于4小時）患兒常使用2種退熱藥物交替使用，目的是延長同一種藥物的使用間隔時間并達到治療效果。

治療

3、糖皮質激素：對于極少數(shù)退熱藥治療不敏感、發(fā)熱頻繁以及需要快速退熱的患兒，在診斷已明確及已使用抗感染藥物的情況下臨床常使用糖皮質激素輔助退熱治療。常用地塞米松針：0.5毫克/千克/次；甲基潑尼龍針：1-2毫克/千克/次，使用中嚴格控制劑量及使用次數(shù)，避免濫用引發(fā)嚴重后果。（二)其它對癥處理反復高熱時不顯性水分丟失增多，加之食欲減退，應及時補充水份和電解質?？诜欣щy者給予靜脈補液，并注意熱量的供給，使用1：4（含鈉液：葡萄糖液)液，可適當予以鉀鹽等。對伴煩躁不安、反復驚厥或一般降溫措施效果不著者，可酌情選用氯丙嗪與異丙嗪。（三)病因治療對于考慮由感染引起的高熱，應根據(jù)病情選用有效抗生素等抗感染藥物治療。對局部感染病灶要及時清除。因非感染性疾病所致的高熱，也需根據(jù)不同病因采取相應的治療措施。

熱性驚厥熱性驚厥的定義：

熱性驚厥：目前被大多數(shù)學者廣泛認可且沿用至今的是1980年美國國立研究院的定義“與發(fā)熱相關的驚厥發(fā)作，多發(fā)生于3個月~5歲之間的兒童，須排除顱內(nèi)感染和其他導驚厥發(fā)作的器質性（顱內(nèi)損傷、畸形、占位性病變），缺氧性及代謝性疾病；曾發(fā)生過無熱驚厥者其伴有發(fā)熱的驚厥也應排除在熱性驚厥之外；熱性驚厥與癲癇不同，后者以反復的無熱性驚厥發(fā)作為特征”。從該定義可以看出，熱性驚厥是一個排除性診斷，需要排除其他引起驚厥的疾病，還強調年齡須在3個月~5歲之間的兒童，且與發(fā)熱相關。因此熱性驚厥診斷主要圍繞年齡、發(fā)熱、驚厥發(fā)作三要素進行。

熱性驚厥一定處于高熱狀態(tài)嗎？

臨床上大多數(shù)的熱性驚厥發(fā)生于高熱狀態(tài)，但是從美國國立衛(wèi)生研究院的定義都沒有強調在高熱的時候出現(xiàn)驚厥，而是代之以“與發(fā)熱相關的驚厥發(fā)作”或“與發(fā)熱性疾病相關的癇性發(fā)作”。也就是說驚厥未必出現(xiàn)在疾病的熱峰，可能在體溫的上升期或者下降期出現(xiàn)熱性驚厥。早年國內(nèi)小兒神經(jīng)病學術會議和美國國立衛(wèi)生研究院都將發(fā)病體溫定為38.5℃以上，因此早年也稱熱性驚厥為“高熱驚厥”。但隨后，大量流行病學的調查及臨床調查發(fā)現(xiàn)，驚厥的發(fā)生并不與溫度的高低呈直接正相關，體溫低于38.5℃也有驚厥發(fā)生，也沒有證據(jù)表明有誘發(fā)驚厥發(fā)作的溫度閾值，因此，2001年以后國內(nèi)逐漸采用熱性驚厥的定義，不再繼續(xù)使用高熱驚厥。

熱性驚厥的病因及發(fā)病機制

熱性驚厥的病因和生物學機制目前還未能完全闡明。目前認為，熱性驚厥主要包括三大相關原因。第一、兒童時期腦發(fā)育不成熟：過多神經(jīng)元消亡、突觸間聯(lián)系不完善，發(fā)熱時易誘發(fā)異常放電，但該觀點不能解釋為什么熱性驚厥更多見于6個月~3歲的嬰幼兒，而不是發(fā)生在腦發(fā)育最不成熟的新生兒或小嬰兒。第二、遺傳因素：患兒常有熱性驚厥家族史，國外的研究表明，同胞或父母有FS的兒童發(fā)生FS的風險是普通兒童的4~5倍，且同卵雙生同患FS的風險明顯高于異卵雙生，這都強烈提示遺傳因素在熱性驚厥發(fā)病機制中是重要的因素。目前認為，熱性驚厥的遺傳模式主要常染色體顯性遺傳，基因位點在19p和8q13-21。第三、發(fā)熱：驚厥與發(fā)熱本身有關而與引起發(fā)熱的疾病無明顯相關性。以病毒感染最多見，70%與上呼吸道感染有關，其他伴發(fā)于出疹性疾病、下呼吸道感染以、疫苗接種反應及細菌性痢疾等。

熱性驚厥的分型及鑒別要點Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.

單純型熱性驚厥

復雜性熱性驚厥

占熱性驚厥的比例70%30%

發(fā)病年齡3個月至5歲

任何年齡

驚厥發(fā)作的形式

全面性發(fā)作

局灶性或全面性發(fā)作

驚厥發(fā)作的持續(xù)時間

多短暫，＜10分鐘

時間長，大于10分鐘

一次熱程發(fā)作的次數(shù)

多數(shù)僅1次，偶有2次24小時內(nèi)可反復多次

神經(jīng)系統(tǒng)異常體征

無

可查出陽性

驚厥持續(xù)狀態(tài)

少有

較常出現(xiàn)

發(fā)作時的體溫

體溫多在38.0℃以上

低熱也發(fā)生驚厥

預后

良好

差，易反復發(fā)作，轉為癲癇，引發(fā)智能或行為異常等

診斷步驟及要點

熱性驚厥診斷主要圍繞年齡、發(fā)熱、驚厥發(fā)作情況及排除引發(fā)驚厥的其他疾病4個要素進行，關鍵在于尋找病因，因此在進行急救的同時，應詳細采集病史，觀察臨床表現(xiàn)并細致的體格檢查，根據(jù)線索再選做必要的輔助檢查，多可做出病因診斷?，F(xiàn)將其診斷要點介紹如下：

一）發(fā)病年齡由于熱性驚厥發(fā)病年齡定義在3個月至5歲，故尋找病因時首先要考慮到發(fā)病年齡。如果年齡小于3個月或者大于5歲的患兒發(fā)熱伴有驚厥不能輕易診斷為熱性驚厥。

、

診斷步驟及要點

（二）病程中是否伴有發(fā)熱驚厥發(fā)作過程有無發(fā)熱，有熱驚厥多為感染所致，以病毒感染最多見，70%與上呼吸道感染有關，其他伴發(fā)于出疹性疾病、下呼吸道感染、疫苗接種反應及急性細菌性痢疾等。無熱驚厥多為非感染疾病引發(fā)。（畸形、外傷、占位、代謝、缺氧性疾等）其他伴隨癥狀：發(fā)熱伴流清涕、咳嗽要考慮呼吸道感染；發(fā)熱伴頭痛、嘔吐、嗜睡、易驚等要排除顱內(nèi)感染，發(fā)熱伴有尿頻、尿急、尿痛要考慮泌尿系感染；發(fā)熱伴有皮疹要考慮麻疹、風疹及幼兒急疹、川崎病等；發(fā)熱伴有腹瀉、腹痛及嘔吐要考慮胃腸道感染。

診斷步驟及要點

（三）體格檢查驚厥發(fā)作時，應進行緊急止驚治療，同時注意觀察抽搐情況及重點查體。待驚厥停止后進行全面體檢。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力，皮疹和瘀點，重點檢查神經(jīng)系統(tǒng)，注意有無定位體征，腦膜刺激征和病理反射。此外，應注意口腔咽部情況、心音、心律、雜音及肺部羅音，肝脾大小，血壓高低。嬰幼兒應檢查前囟門、顱骨縫，必要時做眼底檢查。

診斷步驟及要點

（五）輔助檢查：目的是排除其他可引發(fā)驚厥的疾病根據(jù)病史、體檢及其它線索，選擇性地進行實驗室及其它輔助檢查。1．血、尿、糞常規(guī)周圍血象中白細胞顯著增多，中性粒細胞百分數(shù)增高常提示細菌性感染；原始幼稚細胞增多，注意腦膜白血病的可能；疑為腸炎、菌痢時、送糞便鏡檢和培養(yǎng)（必要時冷生理鹽水灌腸留取糞便標本)；疑泌尿道疾病者，送尿檢查和必要時送尿培養(yǎng)。2．血、尿特殊檢查疑苯丙酮尿癥時，可做尿三氯化鐵試驗，或測定血苯丙氨酸含量。3．血液生化檢查疑有低血糖、低鈣血癥、低鎂血癥或其它電解質紊亂時，需選作血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮及肌酐等測定。4．腦脊液檢查疑顱內(nèi)感染者可作常規(guī)、生化，必要時作涂片染色和培養(yǎng)。5．心電圖與腦電圖檢查懷疑心源性驚厥者可選做心電圖。疑有嬰兒痙攣癥及其它型癲癇或腦占位性病變可作腦電圖，有助于診斷。6．其他檢查疑顱內(nèi)出血、占位性病變和顱腦畸形者，可選作氣腦選影、腦血管造影、頭顱CT等檢查。

治療

一、急救措施：一般處理

1、保持呼吸道通暢、防止窒息，抽搐時，應平臥，頭轉向一側，及時清除口、鼻、咽喉內(nèi)的分泌物或嘔吐物，以防吸入氣管而發(fā)生窒息。一旦發(fā)生窒息，除清除分泌物或嘔吐物外，要立即行人工呼吸，口對口呼吸，必要時做氣管切開。

2、防止缺氧性腦損傷立即給予氧氣吸入，監(jiān)測生命體征，快速建立靜脈輸液通道。

治療

二、控制驚厥：藥物選用

1、地西泮：常為首選藥物，按0.3～0.5mg/kg/次靜脈緩注（原藥不稀釋，速度為1mg/分)，作用快，1～3分鐘可生效，有時用藥后數(shù)秒鐘止痙，但作用時間短，必要時30分鐘后重復用一次，一日可重復2-4次。注意一次最大量兒童不超過10mg，嬰兒不超過2mg，有抑制呼吸、心跳和降低血壓之弊，與苯巴比妥藥物合用時，尤須注意。

2、苯巴比妥鈉：按負荷量15-20mg/kg/次，維持劑量5～10mg/kg/次，肌注。為控制驚厥的基本藥物，但效果較慢，注入后20～60分鐘才能在腦內(nèi)達到藥物濃度的高峰，故不能使驚厥立即發(fā)作停止，但維持時間長，在用安定等控制發(fā)作后，可用作維持治療，鞏固療效。

3、10%水合氯醛：本藥作用較快，持續(xù)時間較短。0.5ml/kg/次加入1-2倍生理鹽水保留灌腸，止驚快，必要時30分鐘后重復一次。

4、苯妥英鈉：安定注射無效者，可用該藥，每次5～10mg/kg（原藥不稀釋，稀釋后有結晶)靜注，推注時間不短于10分鐘。本藥無抑制呼吸現(xiàn)象，但止痙作用緩慢，且有潛在的心律不齊危險。在使用鎮(zhèn)靜藥物時，勿在短期內(nèi)頻繁輪用多種藥物，或連續(xù)多次用同一種藥物，以免發(fā)生中毒。

治療三、對癥處理

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