登革熱救治培訓(xùn)(市中醫(yī)院)

登革熱診療指南解讀

ak市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2014-9-30

登革熱(denguefever)是由登革病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染?。ㄒ翌悾Ｆ渑R床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。病原學(xué)

歸屬和結(jié)構(gòu)：為黃病毒科黃病毒屬，

RNA-Virus

外膜含型、群特異性抗原（脂蛋白）目前常用C6/36細(xì)胞株來分離登革病毒抵抗力：不耐熱，60度30min，或100度2min均可滅活，耐低溫和干燥,不耐酸，乙醚、紫外線、0.65%福爾馬林都可以滅活。分型：四個(gè)血清型：四型之間有交叉免疫反應(yīng)。Ⅱ型的出血、大出血及死亡率高于其他型

流行病學(xué)傳染源

患者和隱性感染者，無慢性患者和病毒攜

帶者。

傳染性：潛伏期末和發(fā)熱期內(nèi)有傳染性。

隱性感染者和輕型患者的意義：

在流行期間，輕型患者和隱性感染者占大多數(shù)，可能是更重要的傳染源。非流行期間，伊蚊可能是登革病毒的儲(chǔ)存宿主。

廣東廣西及太平洋島嶼-----白紋伊蚊海南、東南亞-------------埃及伊蚊

白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中

易感性與免疫力年齡：新流行區(qū)地方性流行區(qū)免疫力：同型多年異型一年以上我國(guó)近年登革熱流行情況78年佛山4型79年廣州、中山市1型80年海南、廣東、廣西3型86年海南2型88年海南2型90年廣州、佛山4型91年廣州1型93年廣州、佛山2、4型96年番禺1型99年中山2型03年廣州14年廣東1型廣東目前疫情9月27日，全省報(bào)告新增登革熱確診病例777例。截至2014年9月28日零時(shí)，全省共有20個(gè)地級(jí)市報(bào)告登革熱臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室確診病例10743例，累計(jì)病例數(shù)較去年同期（649例）上升1555.32%（見附表）病例分布在廣州9055例、佛山1124例、中山192例、江門129例、珠海87例、東莞41例、陽(yáng)江22例、深圳21例、清遠(yuǎn)17例、茂名12例、肇慶11例、汕頭11例、湛江5例、云浮5例、韶關(guān)3例、揭陽(yáng)2例、汕尾2例、潮州2例、惠州1例、河源1例。累計(jì)報(bào)告死亡病例3例，其中廣州2例，佛山1例。流行特征：

地區(qū)分布：登革熱廣泛分布于有媒介存在的熱帶、亞熱帶地域。有時(shí)侵入溫帶地區(qū)引起流行。東南亞、西太平洋地區(qū)和加勒比海地區(qū)更呈地方性流行。我國(guó)主要流行于海南、廣東、香港、澳門、廣西、臺(tái)灣等地，云南也曾發(fā)現(xiàn)病例。常先流行于城鎮(zhèn)，再向農(nóng)村蔓延。

年齡分布：任何年齡可感染發(fā)病，但新老疫區(qū)有差異，在東南亞老疫區(qū)發(fā)病年齡多為兒童。我國(guó)從嬰兒到老人均可發(fā)病，以兒童和青少年患病率較高。

季節(jié)分布：一般流行于夏秋雨季。廣東省流行季節(jié)為5∽11月，高峰期為8∽9月。登革熱在缺乏免疫力的地區(qū)往往發(fā)生“來歷不明”的爆發(fā)流行，迅速?gòu)V泛傳播。一個(gè)地區(qū)在大流行后，雖然媒介等流行因素依然存在，但一定時(shí)期內(nèi)也極少再有發(fā)病，甚至“銷聲匿跡”，此種現(xiàn)象稱為自限性。我國(guó)于1873年在廈門首次發(fā)生流行。1978年，廣東佛山、廣州市突然發(fā)生中等程度的流行，其中1980年為最嚴(yán)重。以后每4~5年流行一次。最近一次流行始于2003年5月，接近千例。

發(fā)病機(jī)制

DFV

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)第一次病毒血癥單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、LN、第二次病毒血癥（發(fā)熱、疼痛）

Ig

骨髓抑制免疫復(fù)合物T細(xì)胞激活

激活補(bǔ)體系統(tǒng)

WBC↓PLT↓血管通透性↑多種細(xì)胞因子

出血皮疹系列免疫反應(yīng)病理解剖

肝腎心腦退行性變，心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、皮膚粘膜、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)等組織不同程度出血。皮疹活檢見皮疹內(nèi)小血管病變。腦型見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)灶性出血，腦水腫及腦軟化。

臨床表現(xiàn)臨床分型：

WHO：DFDHFDSSCHN：普通和重癥登革熱

潛伏期：3－15天，通常5－8天典型登革熱-急性發(fā)熱期（1）一般持續(xù)2～7天患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。雙峰熱型部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。典型登革熱-急性發(fā)熱期（2）于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。典型登革熱-極期（1）極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始。典型登革熱-極期（2）在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。典型登革熱-極期（3）少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。典型登革熱-恢復(fù)期極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有PLT減少，最低可降至10x109/L以下。尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。血生化檢查：酶學(xué)升高和凝血因子合成減少。病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。重癥登革熱的預(yù)警指征-高危人群1.二次感染患者2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者3.老人或嬰幼兒4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者5.孕婦重癥登革熱的預(yù)警指征-臨床指征1.退熱后病情惡化2.腹部劇痛3.持續(xù)嘔吐4.血漿滲漏表現(xiàn)5.嗜睡，煩躁6.明顯出血傾向7.肝腫大>2cm8.少尿重癥登革熱的預(yù)警指征-實(shí)驗(yàn)室指征1.血小板快速下降2.HCT升高

束臂試驗(yàn)：前臂屈側(cè)肘彎下4cm處，D=5cm，血壓保持在收縮壓和舒張壓之間8min,待皮膚顏色恢復(fù)正常，計(jì)數(shù)圓圈內(nèi)的出血點(diǎn)，超過10個(gè)為陽(yáng)性。登革熱出血熱的病人皮下淤血

輕型登革熱

癥狀輕，皮疹少或不出疹，少出血，類似流感

重型登革熱早期：典型登革熱腦膜腦炎、大出血、休克死因：中樞性呼衰和出血性休克小兒登革熱的臨床特點(diǎn)

青少年登革熱與成人臨床表現(xiàn)基本一致，但嬰幼兒具有如下特點(diǎn)：1）登革熱發(fā)病率低，但登革出血熱比例高；2）消化道、呼吸道癥狀明顯，一半病人有惡心、嘔吐，54％的病兒有咳嗽；3）皮疹發(fā)生率高達(dá)80％以上，易與其他發(fā)熱出疹性疾病混淆。并發(fā)癥急性血管內(nèi)溶血：多見于G-6PD缺乏者，1％。其他：中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染等。診斷1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性。3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等2.休克3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等

鑒別診斷要點(diǎn)登革熱流行性出血熱猩紅熱麻疹傳單流行季節(jié)８-１０月4-5、1０-11月冬春季冬春季無前驅(qū)期不明顯明顯咽痛上炎上炎皮疹多形態(tài)充血、出血彌漫性充血斑丘疹多形態(tài)出疹時(shí)間３-５天３-５天２天４天4-6天出疹順序軀干到四肢上身、四肢一齊出頭面至軀干至四肢軀干疹退脫屑－－大片糠屑樣－結(jié)膜充血＋＋－＋＋、分泌物增多＋球結(jié)膜水腫+＋＋－＋－咽充血＋±＋、有分泌物＋＋＋＋ＷＢＣ下降正常或升高升高下降或正常正?；蛏撸拢校孟陆迪陆嫡ＵＯ陆党鲅獌A向＋∽＋＋＋＋∽＋＋＋－－－休克重型有有－－－腎損害少常見－－－抗生素治療無效無效有效無效無效要點(diǎn)登革熱流行性出血熱猩紅熱麻疹傳單

治療

一、一般治療隔離期二、對(duì)癥治療退熱及注意事項(xiàng)（物理退熱為主，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥）酌用腎上腺皮質(zhì)激素補(bǔ)液：切忌過量補(bǔ)液，防止轉(zhuǎn)變?yōu)槟X型（補(bǔ)液以口服為主，晶體液）止血或輸血（新鮮全血或血小板）休克的治療，合并DIC不宜輸全血腦型的治療抗病毒治療:

不是主要的，可選用利巴韋林１０∽１５mg／kg.日iv.gtt.重癥登革熱的治療1.補(bǔ)液原則：口服、晶體液2.抗休克治療3.出血的治療4.其他治療20140829113335259.doc中醫(yī)治療：1.辨證選擇口服中藥湯劑。1.衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。

2.熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。中醫(yī)治療：1.辨證選擇口服中藥湯劑3.伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。參考方藥：達(dá)原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。4.瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。中醫(yī)治療：1.辨證選擇口服中藥湯劑5.陽(yáng)氣暴脫證（休克）臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語(yǔ)，肌膚斑疹或見各種出血。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯