急診科小講課腦卒中

腦卒中個(gè)人小講課之急診醫(yī)學(xué)科概述病因與發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估急救與護(hù)理1234CONTENTS概述第一部分3腦卒中（stroke）：指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面腦功能缺損綜合征，出血性腦卒中缺血性腦卒中概述45病因與發(fā)病機(jī)制第二部分602病因與發(fā)病機(jī)制腦卒中的危險(xiǎn)因素包括：高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、高脂血癥、糖尿病、吸煙、口服避孕藥房顫702病因與發(fā)病機(jī)制腦梗死最常見病因?yàn)椋耗X動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎高血壓糖尿病血脂異常腦血栓形成腦出血常見病因：高血壓性腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈病變引起其他病因有：動(dòng)-靜脈血管畸形腦動(dòng)脈瘤血液病抗凝或溶栓治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。8病情評(píng)估第三部分91234卒中量表面臂語(yǔ)言實(shí)驗(yàn)（FAST）初步評(píng)估腦卒中嚴(yán)重程度評(píng)估臨床表現(xiàn)判斷03病情評(píng)估美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）NIHSS用于評(píng)估有反應(yīng)的腦卒中患者，根據(jù)詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查，有效測(cè)量腦卒中的嚴(yán)重程度。①原因不明的突發(fā)劇烈頭痛。②眩暈、失去平衡或協(xié)調(diào)性。③惡心、嘔吐。④一側(cè)臉部、手臂或腿突然乏力或麻木。⑤不同程度的意識(shí)障礙。⑥雙側(cè)瞳孔不等大。⑦說話或理解有困難。⑧偏癱。⑨吞咽困難或流涎等。急性缺血性腦卒中的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損或全面神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等）；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血。1003病情評(píng)估項(xiàng)目腦梗死腦出血發(fā)病年齡多＞60歲多＜60歲起病狀態(tài)安靜或睡眠中動(dòng)態(tài)起?。ɑ顒?dòng)中或情緒激動(dòng)）起病速度10余小時(shí)或1~2天癥狀達(dá)高峰10min至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭疼，嘔吐，嗜睡，打哈欠等高顱壓癥狀意識(shí)障礙無(wú)或較輕多見且較重神經(jīng)體征多為非均等性偏癱（大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支）多為均等性偏癱（基底核區(qū)）CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明可有血性腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)：11急救與護(hù)理第四部分1204急救與護(hù)理急救原則是：保持呼吸道通暢維持生命體征，減輕和控制顱腦損傷，預(yù)防與治療各種并發(fā)癥，并盡可能地提高患者的康復(fù)率與生存質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)。（一）急救原則1304急救與護(hù)理急診救治要點(diǎn)包括：①評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)和生命體征。②給氧。③建立靜脈通道，并留取血液標(biāo)本，檢查血常規(guī)、凝血功能及血糖。④及時(shí)治療低血糖。⑤神經(jīng)病學(xué)檢查。⑥啟動(dòng)院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)。⑦快進(jìn)行CT檢查。⑧心電圖檢查，識(shí)別患者是否有新近發(fā)生的急性心肌梗死或心律失常1404急救與護(hù)理1.出血性腦卒中救治要點(diǎn)：安靜臥床、保持呼吸道通暢、脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。當(dāng)病情嚴(yán)重導(dǎo)致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。2.缺血性腦卒中救治要點(diǎn)：腦血栓形成的急診處理包括維持生命體征、溶栓、凝治療和防治并發(fā)癥等。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行快速診斷，盡可能在患者到達(dá)急診科后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并開始治療。有條件者應(yīng)盡量縮短溶栓治療時(shí)間(door-to-necdletime，DNT)。1504急救與護(hù)理（1）溶栓治療：靜脈溶栓：溶栓后患者可能發(fā)生梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血等并發(fā)癥，應(yīng)密切注意。動(dòng)脈溶栓治療：對(duì)大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重腦卒中患者，可在數(shù)字減影血管造影(digilalsubtractionangiography，DSA)直視下進(jìn)行動(dòng)脈溶檢治療。動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同。1604急救與護(hù)理3h內(nèi)和4~5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)＜3h2.癥狀出現(xiàn)＜6h3.年齡≥18歲3.年齡18~80歲4.患者或家屬簽署知情同意書4.意識(shí)清醒或嗜睡5.腦CT無(wú)明顯早期梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥：1704急救與護(hù)理禁忌癥1.顱內(nèi)出血10.近1周內(nèi)有在不員壓迫止血部位的動(dòng)脈穿剌史2.既往顱內(nèi)出血史11.血壓升高，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg3.近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或腦卒中史12.急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10或其他情況4、顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤13.24h內(nèi)接受過低分子肝素治療5.近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)14.口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s6.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)15.48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或者各種凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查異常7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血16.血糖<2.8mmolL或>22.22mmol/L8.活動(dòng)性內(nèi)臟出血17.頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）9.主動(dòng)脈夾層1804急救與護(hù)理（2）抗血小板治療：未行溶栓的急性腦梗死患者可在48h內(nèi)應(yīng)用抗血小板聚集劑，如阿司匹林和氯吡格雷，降低死亡率與復(fù)發(fā)率。但在溶栓后24h內(nèi)不應(yīng)使用。（3）抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。一般不推薦急性缺血性腦卒中后應(yīng)用。（4）神經(jīng)保護(hù)治療：腦保護(hù)劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑等，可降低腦代謝，減輕缺血性腦損傷。此外，早期應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療也可降低腦代謝和腦耗氧量，減輕神經(jīng)元損傷。（5）對(duì)癥治療：維持生命體征和處理高血壓、高血糖、腦水腫等并發(fā)癥。1904急救與護(hù)理1.即刻護(hù)理措施立即給予患者臥床，避免情緒激動(dòng)；床頭可拾高30°；減輕腦水腫。保持呼吸道通暢，給氧，嘔吐患者可側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，舌后墜者予以口咽通氣管協(xié)助通氣，必要時(shí)做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體的變化，評(píng)估是否有意識(shí)障礙加重、血壓升高、瞳孔不等大、嘔吐等再出血及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，是否并發(fā)心肌梗死或心律失常。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥及正確留取血液標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖等檢查。對(duì)煩躁不安者，子以床欄，必要時(shí)給予保護(hù)性約束，防止墜床。迅速協(xié)助完成腦CT掃描。（二）護(hù)理措施2004急救與護(hù)理2.降低顱內(nèi)壓遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥，通常使用20%甘露醇、呋塞米等藥物。并注意保護(hù)血管及局部組機(jī)，防止外滲。密切觀察瞳孔、血壓、尿量的變化，監(jiān)測(cè)腎功能和血液電解質(zhì)濃度，動(dòng)態(tài)評(píng)估用藥效果及藥物副作用。3.溶栓護(hù)理嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量給藥，密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等腦出血癥狀，以及牙齦、皮膚黏膜、穿刺部位、消化道出血征象。2104急救與護(hù)理4.調(diào)整血壓一般來說，缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可給予降壓治療。遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用降壓藥物時(shí)，需使用輸液泵嚴(yán)格控制給藥速度，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，并隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速，以免血壓下降過快導(dǎo)致顱腦低灌注。此外，血壓升高也可因躁動(dòng)、氣道梗阻、膀胱充盈等因素引起，需注意去除這些誘因。5.物理降溫出血性腦卒中急性期發(fā)熱較多見，降低體溫，使腦代謝率降低、耗氧量減少，有利于保護(hù)腦細(xì)胞和減輕腦水腫?？捎妙^枕冰袋、冰帽、冰毯行物理降溫，最好使體溫保持在32~36℃。2204急救與護(hù)理6.并發(fā)癥護(hù)理高血糖：當(dāng)血糖>10mmolL時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑予以胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L，注意監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖。心臟損傷：動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，隨時(shí)做好檢查心肌損傷標(biāo)志物的準(zhǔn)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療心臟損傷。上消化道出血：密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血征象，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性措施。7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理昏迷患者應(yīng)及時(shí)清除其口腔和氣管內(nèi)分泌物，防止反流、誤吸等，采取翻身、叩背排痰等措施，必要時(shí)吸痰。加強(qiáng)