醫(yī)學教程 腸易激綜合征介紹及常用藥物

腸易激綜合征介紹及常用藥物

概念：IBS是臨床常見的一組以腹痛、腹脹、腹部不適伴排便習慣改變?yōu)橹饕Y狀的臨床綜合征。近年來已被公認為一類具有特殊病理生理基礎的身心疾病。女性多見（1∶1～1∶2.85），有家族聚集傾向。國人出現(xiàn)IBS癥狀者的比率與國外相仿。目前還沒有特異的結構性或功能性試驗能確診該病癥，此外，治療也沒有特效的藥物。該病缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質性病變。

病因腦-腸軸功能紊亂胃腸道動力異常內臟高敏感其他腸道感染精神心理異常胃腸道動力異常和內臟高敏感是IBS主要的病理生理基礎其他大量研究表明，黏膜免疫和炎性反應、內臟高敏感、食物不耐受和腸道菌群紊亂等多種因素參與IBS發(fā)病IBS發(fā)病機制認識的基本過程示意圖DBCA某些介質參與內臟感覺與過敏神經和腸道相互作用內臟過敏機制運動異常機制臨床表現(xiàn)癥狀特征性癥狀為腹部不適和排便習慣的改變腹痛

幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。

腹瀉

絕無膿血。排便不干擾睡眠。便秘

表面可附黏液。其他消化道癥狀腹脹、排便不盡感、排便窘迫感全身癥狀失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀

多無明顯體征分型腹瀉型便秘型腹瀉便秘交替型表現(xiàn)分型分型依據(jù)的癥狀：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費力；⑥排便急迫感。表現(xiàn)分型●分型依據(jù)的癥狀：

①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費力；⑥排便急迫感●便秘為主型或①③⑤項中之一項或以上，而無②④⑥項①③⑤項中之二項或以上，可伴有②④⑥中之一項表現(xiàn)分型●分型依據(jù)的癥狀：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費力；⑥排便急迫感?！窀篂a為主型②④⑥項中之一項或以上，而無①③⑤項或②④⑥項中之二項或以上，可伴有①⑤中一項，但無③項表現(xiàn)分型●分型依據(jù)的癥狀：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③塊狀或硬便；④稀爛便或水樣便；⑤排便費力；⑥排便急迫感?！窀篂a便秘交替型①②③④⑤⑥診斷

RomeⅢ診斷標準

依據(jù)羅馬Ⅲ標準診斷IBS主要基于患者的癥狀，該標準適合中國人群IBS的診斷和分型。RomeⅢ診斷標準

（1）病程半年以上且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常（每天>3次或每周<3次）；②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費力、急迫感、排便不盡感）；④黏液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化異常該診斷的體現(xiàn)的幾個重要原則診斷應建立在排除器質性疾病的基礎上IBS屬于腸道功能性疾病強調腹痛或腹部不適與排便的關系，體現(xiàn)IBS作為一個特定的癥候群有別于其他腸道功能行疾?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性便秘、功能性腹痛等）該診斷標準將判斷的時間定義為半年，規(guī)定最近3個月有癥狀，反應了本病慢性、反復發(fā)作的特點，可使器質性疾病特別是腸道腫瘤的漏診幾率降低。

對表現(xiàn)為反復腹痛、腹脹或腹部不適的患者，要特別注意詢問癥狀與排便的關系，在可排除器質性疾病的基礎上，盡早做出IBS診斷，可避免不必要的檢查和手術。診斷流程

問診＋查體

有無

發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊徹底檢查近期排便習慣改變、腫瘤家族史、>40歲

腸鏡或鋇灌腸

大便常規(guī)＋OB是

否治療

個體化、綜合治療

IBS的治療目標是改善癥狀，提高患者的生命質量。需要制訂個體化治療策略。

處置過程中應建立良好的醫(yī)患溝通和信任關系。

避免誘發(fā)或加重癥狀的食物，調整相關的生活方式對改善IBS癥狀有益。

認知治療是IBS治療中的必要環(huán)節(jié)。治療

一般治療1首先，詳細詢問病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設法予以去除。2其次，患者進行耐心的解釋，說明疾病的性質、病因、發(fā)病機制、病程和預后，以提高患者的治療信心，更好地配合治療。這是治療最重要的一步。3再次，教育患者建立良好的生活習慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，如腹脹患者應避免使用產氣的食物；便秘患者應多食粗纖維食物及蔬菜瓜果，養(yǎng)成定期排便的習慣等。藥物治療胃腸解痙藥止瀉藥瀉藥抗感染藥物腸道菌群調節(jié)藥抗抑郁藥中醫(yī)藥胃腸解痙藥

解痙劑可以改善腹瀉型IBS患者總體癥狀，對腹痛療效較明顯。IBS患者腸道平滑肌痙攣與患者疼痛等癥狀有關，選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑(匹維溴銨、奧替溴銨、西托溴銨、美貝維林、阿爾維林)或離子通道調節(jié)劑(曲美布汀)可以直接作用于平滑肌相應離子通道，緩解平滑肌痙攣。

我國近期的多中心隨機雙盲對照研究也證實匹維溴銨可顯著改善腹瀉型IBS患者腹痛和總體癥狀。

胃腸解痙藥化學名：匹維溴銨親肌性解痙劑(A類：胃腸道和代謝)匹維溴銨是作用于胃腸道的解痙劑，它是一種鈣拮抗劑，通過抑制鈣離子流入腸道平滑肌細胞發(fā)揮作用。止瀉藥止瀉藥物可以有效緩解IBS腹瀉癥狀。洛哌丁胺的隨機雙盲安慰劑對照研究證實其可以顯著降低IBS患者排便頻率，增加糞便硬度，以及改善排便失禁癥狀，安全性與安慰劑無差異。國際指南和共識意見推薦適用于有進餐后腹瀉和(或)排便失禁癥狀患者，或腹瀉癥狀發(fā)作前1～2h預防性短期服用洛哌丁胺用于成人及5歲以上兒童，本藥用于：各種原因引起的非感染性急、慢性腹瀉的對癥治療。用于回腸造瘺術患者可減少排便體積及次數(shù)，增加糞便稠度。也可用于肛門直腸手術后的病人，以抑制排便失禁。洛哌丁胺通過作用于腸道平滑肌阿片受體，延緩腸道傳輸，從而增加腸道水分吸收，還可降低肛門直腸敏感性。止瀉藥止瀉藥其他治療腹瀉型IBS的重要藥物還有阿洛司瓊鹽酸阿洛司瓊適用于女性以腹瀉為主的嚴重腸易激綜合征（irritabilitybowelsymptom，IBS），包括病程超過6個月或胃腸道解剖生化異?；蚱胀ㄖ委煙o效的嚴重IBS，可減輕下腹部疼痛、腹部不適、尿急、腹瀉癥狀。鹽酸阿洛司瓊為5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，可抑制非選擇性陽離子通道的活化，進而調節(jié)腸神經系統(tǒng)，抑制胃腸道神經元上的5-HT受體的活化，減少腸道分泌、蠕動和傳入疼痛信號。瀉藥滲透性瀉劑可用于緩解便秘型IBS的便秘癥狀。滲透性瀉劑中，聚乙二醇可以顯著增加便秘型IBS患者自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解患者便秘癥狀，安全性高，美國FDA已批準聚乙二醇用于臨床治療便秘型IBS，但滲透性瀉劑不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀。瀉藥聚乙二醇4000散適用于成人和8歲以上兒童（包括8歲）每次1袋，每天1－2次；或每天2袋，一次頓服。每袋內容物溶于一杯水中后服用。服用福松?后24-48小時顯效。藥代動力學研究資料顯示聚乙二醇4000口服后，即不被消化道吸收也不參與生物轉化。瀉藥利那洛肽是鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑，可增加腸液分泌，加快胃腸道移行，降低痛覺神經的敏感度，多項隨機雙盲安慰劑對照研究證實，其可顯著增加便秘型IBS患者自主排便頻率，緩解腹痛癥狀，美國FDA已批準用于便秘型IBS患者。魯比前列酮可顯著增加便秘型IBS患者自主排便頻率和改善腹痛癥狀，美國FDA批準其用于18歲以上女性便秘型IBS患者?？垢腥舅幚Ｎ裘骺筛纳品潜忝匦虸BS總體癥狀以及腹脹、腹瀉癥狀。多項大樣本隨機雙盲安慰劑對照研究和Meta分析證實，短期使用利福昔明可以改善非便秘型IBS患者總體癥狀和腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，療效顯著優(yōu)于安慰劑和新霉素等其他腸道不吸收的抗生素，安全性與安慰劑無差異利福昔明治療IBS的機制可能與調節(jié)腸道細菌有關腸道菌群調解藥益生菌對改善IBS癥狀有一定療效。多項隨機雙盲安慰劑對照研究和Meta分析表明，益生菌可以改善IBS患者腹脹、腹痛、腹瀉、便秘和總體癥狀，且安全性與安慰劑相似。國外指南和共識意見推薦用于治療IBS。抗抑郁焦慮藥抗抑郁焦慮藥可試用于IBS的治療?？挂钟羲幬镏委煹倪m應證：①合并明顯精神心理障礙。②常規(guī)藥物治療效果不好?？挂钟艚箲]藥小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物(tricyclicantidepressants，TCA)和5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakei