低血糖癥課件

低血糖癥低血糖癥定義指血糖濃度低于正常低限所引起的相應

癥狀與體征這一生理或病理狀況標準：2.5mmol/l(45mg/dl)2.8mmol/I(50mg/dl)3.1mmol/l(55mg/dl)低血糖癥定義據(jù)生化指標和臨床表現(xiàn)分3種類型低血糖癥；血糖水平低于2.8mmol/l,同時有臨床癥狀，及時進餐后可緩解低血糖；生化指標。血糖水平低于2.8mmol/l,

可有或

無癥狀低

血糖

反

應

：臨床名詞?；颊哂信c低血糖相應的臨床

癥狀和體征，血糖多低于2.8mmol/I,

但也可不低。主

要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放(如兒茶酚胺)所致的癥狀及體征有關(guān)血糖水平及生理應答反應5.0

4.6mmo/L抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.8mmo/L拮抗激素分泌o

胰高血糖素o腎上腺素<1.5mmolL嚴重的神經(jīng)低血糖

患者發(fā)生意識障礙

、驚厥及昏迷4.03.0(m

2.0

—

mol/L)1.02.8mmol/L認知功能異

常：不能完成

復雜任務(wù)20mmol/L腦電圖開

始發(fā)生變3.2-2.8mmol/L開始出現(xiàn)癥狀●自主神經(jīng)癥狀●神經(jīng)低血糖3.0-2.4mmol/L神經(jīng)生理功能異?！駟酒鸱磻o脈血糖水平0有癥狀性低血糖無癥狀性低血糖器質(zhì)性低血糖功能性低血糖外源性低血糖空腹低血糖餐后低血糖臨床分類臨床分類器質(zhì)性低血糖癥1.胰島素分泌亢進：胰島素瘤和胰島β細胞增生2.

胰外腫瘤：多為較大的胸、腹腔惡性腫瘤。分泌胰

島素類樣物質(zhì)，或消耗過多糖類3.嚴重的肝臟疾病4.內(nèi)分泌疾病：主要是腎上腺糖皮質(zhì)激素不足(希恩綜合征、阿狄森氏病),少見的有GH、腎上腺素、

胰高糖素、甲狀腺素不足臨床分類器質(zhì)性低血糖癥5

.先天性糖代謝異常：糖原累積病，果糖不耐受性或

半乳糖血癥，果糖1,6-二磷酸酶缺乏癥6.

自身免疫相關(guān)性低血糖：自身免疫性胰島素綜合征及抗胰島素受體抗體性低血糖7。其他：嚴重感染，嚴重營養(yǎng)不良等臨床分類功能性低血糖癥1.反應性低血糖癥：植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性增強，使胰島素分泌過多2.

胃切除術(shù)后攝食性低血糖(傾倒綜合征):餐后葡萄糖吸收過快強烈刺激胰島素分泌3。早期2型糖尿病：胰島素分泌高峰延遲至下一餐之前臨床分類外源性低血糖癥1.

口服降糖藥與胰島素過量2

.

營養(yǎng)物質(zhì)：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、酒精等可刺激胰島素分泌，對這些物質(zhì)敏感的患者易發(fā)

生低血糖；酒精還可抑制糖異生3。其他藥物：如水楊酸制劑、抗組胺藥物、心得安、酚妥拉明、喹諾酮類抗生素(加替沙星)臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時更為明顯。

為一種代償反應表現(xiàn)為心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白、緊張感皮下、腎臟血流量減少，腦、肝臟、肌肉中的血流量增加SBP

升高、脈壓差增寬臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在血糖下降較慢且持久者更為常見大腦皮質(zhì)受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜

睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累(基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)):騷

動

不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼

臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小臨床表現(xiàn)部分患者在多次低血糖癥發(fā)作后出現(xiàn)無警覺性

低血糖癥，患者無心慌、出汗、視物模糊、饑

餓、無力等先兆，直接進入昏迷狀態(tài)。持續(xù)時間長(一般認為>6小時)且癥狀嚴重

的低血糖可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可

逆轉(zhuǎn)。實驗室檢查

血漿胰島素測定：

低血糖發(fā)作時同時抽血測葡

萄

糖(G)

、Ins(I)

、C-p(C)

以證實有無

胰島素不恰當分泌過多C-P測定有助于內(nèi)源性和外源性高胰島血癥的鑒別I(μ

U/ml)/G(mmol/L)>0.3,懷疑有高胰島素血

癥

；I/G>0.4

提示胰島素瘤可能計算胰島素釋放指數(shù)=I*100/(G×18-30)正常<50;肥胖<80;胰島素瘤常高于100甚至150實驗室檢查糖

耐量試驗：5小時0GTT和3小時IVGTT

0GLI

5分鐘內(nèi)口服葡萄糖粉1.75g/kg,

總量不超過75g,0、0.5、1、2、3、4、5h

時抽血測血糖和胰島素水平IVGTI

靜注葡萄糖0.5g/kg,總量不超過50g,0、0.5、1、2、3h時抽血測血糖和胰島素水平

低血糖時計算血I/G比值和胰島素釋放指數(shù)實驗室檢查48～72小時饑餓測試每

6小時測血糖、Ins、C-P,若血糖≤3.3mmol/L,每1～2小時測1次。

者有低血糖癥狀或血糖≤2.8mmol/L,

終止試驗。禁食后時間0h24h36h48h72h血糖男mm

o

l

/

L

女4.74.64.63.54.32.84.32.63.92.7血胰島素

男10064575743p

mo

l

/

L

女8643292129正常人饑餓試驗中血糖及血胰島素平均值實驗室檢查胰高糖素試驗·空腹快速推注胰高糖素0.03mg/Kg體重，總量不超過

lmg,

測3小時血糖和血胰島素水平。正常人血糖超

過基礎(chǔ)值的40%,如有低血糖，而血胰島素水平高于150μ

U/ml,為異常。診斷對具體患

者

來說

，個

體的

低血糖標準可能有較

大差異，癥狀與血糖值可以不同步當血糖小于2.8mmol/L,可

診斷為低血糖一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)Whipple(低血糖)三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；

血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減無

糖

尿

病低血糖伴

有

臨

床

線

崇空

腹

低

血

糖低血糖三

聯(lián)

征胰島素低值

<2.8mmol/L確定并治療特異性低血糖癥個胰

島素↓C肽

混

合

餐胰島素抗體(+)

低

血

糖三

聯(lián)

征糖

尿

病

藥

物

治

療調(diào)

整

治

療

方

案明

顯

改

善外

表

健

康空

腹

血

糖2.8~3.9mimol/L饑

俄

7

2h圖

8

-

3

-1

懷

疑

低

血

糖

癥的

診

斷

步

驟(Cryer,PE)t胰

島

素T

C肽橫

脲

類

(

+

)胰

島

素

瘤

磺

脲

類

藥低

血

糖癥

狀、

面

糖、

胰

島

紫

、C

肽

，

磺脲

類

(

胰島素

抗

體

)>3.9mmol/L病

史(+)反應性低血糖癥

除

外

低

血

糖

癥磺

脲

類(

一

)胰島

素

抗

體(

一

)除

外

胰

島

素受體抗體無

胃

腸

手

術(shù)

病

史

(

±

)胃

腸

手

術(shù)

病史

(+)自

身

免

疫

低

血

糖胰

島

素

↓C

肽<2.8mmol/L

>2.8mmol/L無

低

血

糖

三

聯(lián)

征外

源

性

胰

島

素除

外

空腹

低

血

糖低血糖可疑病史

(±)治療原則病因治療■確定病因或誘因，對有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情的

反復極為重要飲食調(diào)理·少量多餐，多進低糖、高蛋白飲食，以減少對胰島素分

泌的刺激作用；有時為避免清晨低血糖，需夜間加餐臨床常見低血糖癥●

糖尿病與低血糖癥●

胰島β細胞瘤●肝源性低血糖癥自身免疫性低血糖

酒精性低血糖胃大部切除術(shù)后低血糖○功能性低血糖癥胰島β細胞瘤(胰島素瘤)概

述多見于40~50歲，性別差異報道不一>臨床特點：反復發(fā)作的空腹低血糖>

性

質(zhì)

：84%為良性，83%為單個腺瘤其他：β細胞增生、癌、1型MEN

腫瘤直徑：87%<0.5~5cm,65%<1.5cm分布：平均分布在胰頭、胰體和胰尾胰島β細胞瘤臨床表現(xiàn)起病隱匿，緩慢進展反復發(fā)作性低血糖癥多見于清晨早餐前，少數(shù)見于午飯、晚飯前誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經(jīng)、發(fā)熱等頻率：偶發(fā)(每年一次)~頻發(fā)(一

日數(shù)次)時

間

：數(shù)分鐘~數(shù)日Whipple

三聯(lián)癥：低血糖、低血漿葡萄糖(<2.5mmol/L即45mg/dl)、服糖或靜注葡萄糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇、胰島β細胞瘤定性診斷典型的或不典型的臨床表現(xiàn)低血糖時胰島素分泌不被抑制血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl),

胰島素>71.75pmol/L(10μu/ml),胰島素釋放指數(shù)：I*100/(G*18-30)正常人<50胰島素瘤者>100,多>150胰島β細胞瘤定性診斷特殊檢查OGTT:呈低平曲線。同時測血糖和胰島素，延長時間至4~5h

刺激試驗：葡萄糖、D860

、

胰高糖素饑餓試驗：禁食12~18小時約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,禁食24~36小時絕大部分患者發(fā)生低血糖，禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。注意：血糖<2.2mmolI

伴典型癥群者終止試驗胰島β細胞瘤定位診斷B超CT選擇性動脈造影術(shù)中分段取血測定胰島素術(shù)中胰腺超聲胰島β細胞瘤治療預防低血糖發(fā)作：少量多餐、夜間加餐藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、糖皮質(zhì)激素、生長抑素類藥物如奧曲

肽手術(shù)：術(shù)前或術(shù)中定位極其重要

反跳性高血糖—手術(shù)成功自身免疫性低血糖病

因

：存在胰島素或胰島素受體的自身抗體。

機理：胰島素自身抗體：抗體結(jié)合大量胰島素，突然

解離，血糖急劇下降。如Graves

'病、SLE;胰島素受體的自身抗體：封閉胰島素與受體的結(jié)合產(chǎn)生類胰島素樣作用，見于黑棘皮病。疾病特點餐后晚期低血糖的發(fā)生低血糖時伴高胰島素水平■血清中檢測到胰島素結(jié)合抗體的存在OGTT

呈總胰島素和/或游離胰島素高峰延遲，

與對應的血糖和C肽相比低血糖時高胰島素水平(>100uU/

ml)和不完全抑制的C

肽濃度一般可區(qū)別胰島素瘤及外源性胰島素注射，■在胰島素瘤患者胰島素值很少高于100

uU/ml,

而外源性胰島素注射胰島素值多高于100uU/ml,C

肽濃度很低。治療停用誘發(fā)I

AS的藥物■

少量、多餐、低碳水化合物、高蛋白飲食?！鰬冒⒖úㄌ恰⒍?、奧曲肽、硫唑嘌呤等藥物

或行部分胰腺切除術(shù)可能抑制胰島素分泌。■

強的松(30

mg-60mg/d)

血漿置換降低IA滴度■預后較好，大多有自限性Clinicalcase

1崔XX,

女，60歲，住院時間2009-9-27主訴：多關(guān)節(jié)腫痛10年，皮膚發(fā)硬1年余，心慌、出汗20天?！霈F(xiàn)病史：10年前出現(xiàn)雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，未重視。

2年前漸出現(xiàn)雙手多關(guān)節(jié)腫痛，按“RA”

堅持口服2年甲氨蝶

呤+羥氯喹癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。1年余前出現(xiàn)皮膚及肢端發(fā)硬，

活動后氣短，曾服用Pred

15mg/d4月余，20天前自行停藥后

出現(xiàn)心慌、出汗，饑餓感，進食后好轉(zhuǎn)，多次測血糖均低，最低時測不出。Clinicalcase

1查體：面具樣面容，全身皮膚發(fā)硬。左側(cè)腮腺質(zhì)韌，甲狀腺

I

度大，心濁音界向左擴大，P76次/分，律不齊，P2亢進，

劍下飽滿并壓痛，肝臟及脾肋下未及，雙下肢不腫，關(guān)節(jié)無

畸形?！鰧嶒炇覚z查：◆

血常規(guī)三系細胞低(抗血小板抗體+),低蛋白；◆免疫學指標：IgG21.47g/L,C30.35g/L,Gamma

41.3%;◆影像學檢查：心臟超聲：右房、右室大，肺動脈收縮壓84mm/Hg,

左室

舒張遲緩功能減退；上腹部CT:胰腺體尾部增大；胸部CT:

右側(cè)少量胸腔積液伴右肺下葉、左側(cè)舌葉炎癥TimeBlood

glucose(mmol/L)Concomitant(uIU/ml)IRIConcomitant

C-peptide(ng/ml)0'2.863.613.8330’5.895.644.941h7.8113.35.882h11.5164.27.713h9.991.019.73Clinicalcase16分鐘步行試驗提示：肺動脈高壓I級■

糖耐量試驗■診斷：1.系統(tǒng)性硬化癥肺動脈高壓I

級心功能IV級客觀評定D2.低血糖原因待查AlH?

胰島素瘤?AIH支持點

自身免疫性疾病SSC基礎(chǔ)病史；低血糖伴高胰島素血癥(多

>100uU/ml);C肽呈非抑制性的；胰島素抗體7%;糖耐量試驗高峰延遲；

口服Pred有效；不

支

持

低血糖通常出現(xiàn)凌晨或清晨；占治療：飲食療法+Pred30mg/d胰島素瘤凌晨或清晨低血糖癥狀，同時血糖低于2.8mmol/L,進食后或注射葡萄糖后迅速

緩解；上腹部CT提示胰腺體尾部增大；

C肽增高；血糖水平曲線應較為低平Clinicalcase

1Whatshouldwedo

next?目前傾向于低血糖的診斷是AIH,

自限性，繼續(xù)口服Pred;■患者查體仍有劍下飽滿，可考慮行增強CT或PET-CT以

明

確

；積極治