保險公估機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表（法人股東）

PAGE保險公估機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表（法人股東）機(jī)構(gòu)名稱成立時間統(tǒng)一社會信用代碼注冊資本（萬元）法人代表姓名機(jī)構(gòu)性質(zhì)（中資、合資、外商獨資）員工人數(shù)通訊地址及聯(lián)系方式法人股東自身股權(quán)結(jié)構(gòu)情況股東名稱出資比例注冊資本外資比例持有其他保險中介機(jī)構(gòu)股份情況申報事項保險公估人股東應(yīng)對照如下事項如實申報，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附書面材料對有關(guān)事項作出說明。不得擔(dān)任保險公估人股東的各種情形（一）最近5年內(nèi)受到刑罰或者重大行政處罰是（）否（）（二）因涉嫌重大違法犯罪正接受有關(guān)部門調(diào)查是（）否（）（三）因嚴(yán)重失信行為被國家有關(guān)單位確定為失信聯(lián)合懲戒對象且應(yīng)當(dāng)在保險領(lǐng)域受到相應(yīng)懲戒，或者最近5年內(nèi)具有其他嚴(yán)重失信不良記錄是（）否（）（四）依據(jù)法律、行政法規(guī)不能投資企業(yè)是（）否（）（五）中國銀保監(jiān)會根據(jù)審慎監(jiān)管原則認(rèn)定的其他不適合成為保險公估公司股東的情形是（）否（）作為保險中介機(jī)構(gòu)投資者，保證所提交的所有材料真實、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。法人股東公章：法人代表簽名：時間：注：1.投資保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)，出資資金應(yīng)真實、合法。法人股東上一年末（設(shè)立時間不滿一年的，出資日上一月末）凈資產(chǎn)應(yīng)不為負(fù)數(shù)。2.需同時提供以下材料：營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；其他背景介紹資料（如經(jīng)營范圍、上年度主營業(yè)務(wù)開展情況等）；出資來源說明及相關(guān)證明材料；加蓋公司公章的上年度末及出資日上一月末的財務(wù)會計報告、出資日當(dāng)月及前三個月（必要時可向前追溯）銀行賬戶對賬單；本機(jī)構(gòu)及下屬分支機(jī)構(gòu)最近5年未受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若最近5年曾受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；保險監(jiān)管部門要求的其他證明材料。3.投資人為境內(nèi)企業(yè)法人的，還需提供投資資金來源情況說明以及投資資金來源符合中國反洗錢法律法規(guī)的聲明、投資人最近3年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；投資人為境外金融機(jī)構(gòu)的，還需提供投資人采取的反洗錢措施以及接受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢監(jiān)管的情況、投資資金來源情況說明以及投資