成人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用及壓力性損傷的預(yù)防

成人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的應(yīng)用及壓力性損傷的預(yù)防溫州市中心醫(yī)院

主講人：吳玉琴0102目錄

03概述

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷的預(yù)防措施概

述01壓力性損傷定義?壓力性損傷（壓力性潰瘍）是局部皮膚及/或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處。

由于受到壓力或壓力加上剪切力和/或摩擦力的組合而引起。壓力性損傷與很多

混合性因素聯(lián)系在一起，這些因素的重要性仍未能被解釋清楚?NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢小組）壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的及意義?壓力性損傷作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生除了給患者帶來(lái)疼痛、醫(yī)療及

護(hù)理需求增加外，還會(huì)導(dǎo)致患者治療成本增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，二次感染的

風(fēng)險(xiǎn)提高甚至死亡?“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被一致認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段?壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的準(zhǔn)確評(píng)估是制定有效預(yù)防和治療策略最為關(guān)鍵的步驟?護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素有清除的認(rèn)識(shí)，對(duì)降低壓力性損傷的發(fā)生具有重要的作用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估02壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具?Braden

Scale

：Braden評(píng)估表?Norton

Scale：

諾頓評(píng)估表?Waterlow

Scale：

Waterlow評(píng)估表Norton

Scale：

諾頓評(píng)估表?根據(jù)5個(gè)因素作評(píng)估：身體狀況、心理狀況、活動(dòng)力、移動(dòng)力及失禁情況，但沒(méi)有將營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)放入評(píng)估項(xiàng)目中?總分20分，表示無(wú)任何壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因子存在。分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)增加?少于14分表示較易發(fā)生壓力性損傷，建議采取預(yù)防措施?少于12分表示高危4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動(dòng)力活動(dòng)自如需協(xié)助依賴輪椅臥床不起移動(dòng)力完全自主輕微受限非常受限完全受限失禁無(wú)偶爾失禁經(jīng)常失禁大小便均失禁Norton

Scale：

諾頓評(píng)估表總分20分，原始切點(diǎn)為14分，得分越低，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高身體狀況目前的身體和健康狀況（考慮營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，肌肉豐滿程度和皮膚狀況）精神狀況指意識(shí)狀況和定向力活動(dòng)力個(gè)體可行動(dòng)的程度移動(dòng)力個(gè)體可以移動(dòng)和控制四肢的能力失禁個(gè)體控制大/小便的能力及程度Norton

Scale：

諾頓評(píng)估表4分3分2分1分身體狀況良好，身體狀態(tài)穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)很好尚好，身體狀況大致穩(wěn)定虛弱，身體狀況不穩(wěn)定非常差，身體狀況很危險(xiǎn)，急性病容精神狀況清醒的，對(duì)人、事、地點(diǎn)方向感非常清楚，對(duì)周圍事物敏感淡漠的，對(duì)人、事、地點(diǎn)方向只有2~3項(xiàng)清楚，反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)混淆的，對(duì)人、事、地點(diǎn)方向感只有1~2項(xiàng)清楚，經(jīng)常對(duì)答不切題木僵的，常常不能對(duì)答，嗜睡的活動(dòng)力可走動(dòng)，能獨(dú)立走動(dòng)，包括使用手杖和扶車行走需協(xié)助，無(wú)人協(xié)助無(wú)法走動(dòng)依賴輪椅，由于病情或醫(yī)囑，僅能走上輪椅并以輪椅代步臥床，因病情或醫(yī)囑限制在床上移動(dòng)力完全自主，可隨心所欲地獨(dú)立移動(dòng)、控制四肢輕微受損，可移動(dòng)、控制四肢，但需人稍微協(xié)助才能移動(dòng)四肢非常受限，無(wú)人協(xié)助下無(wú)法變換體位，移動(dòng)時(shí)稍微主動(dòng)用力，肢體輕癱、攣縮完全受限，無(wú)能力移動(dòng)，不能變換體位失禁無(wú)失禁，大小便完全自控或已留置尿管偶爾失禁，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)1~2次尿或大便失禁經(jīng)常失禁，在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)有3~6次大小便失禁或腹瀉完全失禁，無(wú)法控制大小便，24小時(shí)內(nèi)失禁7~10次Norton

Scale：

諾頓評(píng)估表（詳表）Braden

評(píng)估量表?由美國(guó)的Braden和Bergstrom兩位博士于1987年制定?已被翻譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)等多種語(yǔ)言，并在全球范圍內(nèi)使用?Braden量表是目前世界上最廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)壓力性損傷的量

表，具有簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)、無(wú)侵襲性、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)?根據(jù)6個(gè)因素作評(píng)估，包括：感知、活動(dòng)力、移動(dòng)力、皮膚受潮濕的狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況及摩擦力/剪切力?總分23分，滿分表示無(wú)任何壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因子存在，分?jǐn)?shù)降低表示風(fēng)險(xiǎn)增加?應(yīng)用于一般內(nèi)外科患者，其切點(diǎn)為16分，但應(yīng)用于護(hù)理之家的老人時(shí)，其切點(diǎn)為18分?輕度危險(xiǎn)15~18分；中度13~14分；高度10~12分，嚴(yán)重危險(xiǎn)：=<9分感覺(jué)知覺(jué)程度能有意識(shí)地反應(yīng)出與壓力相關(guān)的不適潮濕度皮膚暴露于潮濕的程度活動(dòng)情況身體的活動(dòng)程度移動(dòng)情況交換和控制體位的能力營(yíng)養(yǎng)平常飲食攝取模式摩擦力/剪切力摩擦力產(chǎn)生于搬動(dòng)病人時(shí)的拖拉動(dòng)作或床鋪不平整、多皺褶或床面有渣屑或皮膚表面多汗、潮濕的狀態(tài)下/剪切力是由兩層組織相鄰表面的滑行而成，與體位密切相關(guān)Braden

Scale4分3分2分1分感知能力無(wú)損害輕微損害大部分損害完全損害潮濕程度干燥偶爾潮濕常常潮濕持續(xù)潮濕活動(dòng)力經(jīng)常行走偶爾行走局限于輪椅活動(dòng)臥床不起移動(dòng)力不受限輕度受限嚴(yán)重受限完全不能營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好適當(dāng)可能不足非常差摩擦力及剪切力無(wú)明顯問(wèn)題有潛在問(wèn)題有問(wèn)題Braden

Scale

（簡(jiǎn)表）應(yīng)用于一般內(nèi)外科患者，切點(diǎn)16分，護(hù)理之家的老人，切點(diǎn)18分單分值低于2分應(yīng)引起足夠的重視4分3分2分1分感覺(jué)知覺(jué)程度未受限:對(duì)口頭指令有反應(yīng),感覺(jué)知覺(jué)系統(tǒng)完整，不會(huì)影響患者表達(dá)疼痛或不適輕度受限:對(duì)口頭指令有反應(yīng),但常常不能表達(dá)不適或翻身的需要?；蛴兄X(jué)障礙，身體有一到兩個(gè)肢體感覺(jué)疼痛或不適的能力受限非常受限:僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，除了呻吟或躁動(dòng)，不能表達(dá)不適的感覺(jué)或有知覺(jué)障礙，超過(guò)一半體表感覺(jué)疼痛或不適的能力受限完全受限:因意識(shí)減退或使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮、或握手動(dòng)作），或幾乎全身體表無(wú)法感覺(jué)疼痛潮濕程度極少潮濕：皮膚通常保持干燥，沒(méi)有被汗水、尿液或糞便浸潤(rùn)的情形，中單更換時(shí)間仍按常規(guī)更換，尿布總是保持干燥有時(shí)潮濕:皮膚偶爾被中單每天額外更換1尿布潮濕經(jīng)常更換經(jīng)常潮濕:皮膚經(jīng)常被中單至少每班需更換1次，尿布潮濕偶爾更換持續(xù)潮濕:皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤(rùn)，病人每次翻身移動(dòng)時(shí)都會(huì)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)，尿布潮濕很少更換Braden

Scale（詳表）4分3分2分1分活動(dòng)力經(jīng)常行走：經(jīng)常下床行走，每天至少在病房外步行2次，醒著時(shí)至少每2h在室外行走偶爾行走：偶爾下床行走短距離，有時(shí)需要協(xié)助，大部分時(shí)間是躺在床上或坐在輪椅上可以坐椅：步行困難，無(wú)法自行移到椅子上或輪椅內(nèi)，需要他人協(xié)助才能完成臥床不起：限制在床上移動(dòng)力不受限：不需要協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體的位置輕度受限：經(jīng)常可以獨(dú)自稍微改變身體的位置嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地改變身體或肢體的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位完全受限：在沒(méi)有幫助的情況下，身體或四肢不能作任何甚至微小的位置改變Braden

Scale（詳表）4分3分2分1分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)非常好：每餐能攝入絕大部分食物，每天蛋白質(zhì)攝入能滿足機(jī)體需要；2餐之間會(huì)吃點(diǎn)心、水果等適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上；每天蛋白質(zhì)攝入能滿足機(jī)體的需要；或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需可能不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2；每天蛋白質(zhì)攝入日常量，或可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼非常不足：從未吃過(guò)完整一餐，很少吃完超過(guò)以前1/3的份量；每天吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；液體攝入量很少；沒(méi)有額外補(bǔ)充攝取流質(zhì)飲食；禁食或清液或靜脈輸入大于5天摩擦力/剪切力無(wú)明顯問(wèn)題：可獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)有足夠的肌力將身體抬高，坐在椅子或床上隨時(shí)都可以維持良好的體位有潛在問(wèn)題：自主移動(dòng)微弱或需要輕微幫助；在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/座椅/約束帶/或其他器械摩擦；相對(duì)來(lái)說(shuō)，大部分時(shí)間能在椅子保持良好的體位，偶爾會(huì)下滑已存在問(wèn)題：需要中度到最大的協(xié)助來(lái)移動(dòng)身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會(huì)有下滑的現(xiàn)象，需要大力協(xié)助將患者拉起，身體僵直、攣縮或焦躁不安常導(dǎo)致摩擦力的產(chǎn)生Braden

Scale（詳表）Waterlow

Scale評(píng)估表?Waterlow

Scale由Judy

Waterlow

于1985年設(shè)計(jì)，是目前英國(guó)地區(qū)使用最廣泛的壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估表?1995年和2005年修改?www.judy-waterloo.co.uk

(2005年修改的英文版)Waterlow

評(píng)估表?項(xiàng)目包括：體型、皮膚情況、性別、組織營(yíng)養(yǎng)狀況、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、神經(jīng)感覺(jué)以及藥物等，特別指出性別與年齡的因素?分?jǐn)?shù)高表示危險(xiǎn)增加（與其他評(píng)估表不同）?切點(diǎn)為10分以上?

輕度危險(xiǎn)10~14分；高度危險(xiǎn)15~19分；?

嚴(yán)重危險(xiǎn)=>19分?共有9項(xiàng)內(nèi)容，總分42分Waterlow

評(píng)估表?BMI：定義為體重/身高的平方（kg/m2）?消瘦（BMI

<18.5）?正常（BMI

18.5-22.9）?超重（BMI

23.0-24.9）?1度肥胖（BMI

25.0-29.9）?2度肥胖

（BMI

>30）Waterlow評(píng)估表----皮膚類型健康0菲薄1干燥1水腫1潮濕/發(fā)熱1顏色異常（第Ⅰ期）2裂開/紅斑（第Ⅱ~Ⅳ期）3Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----控便能力完全控制/導(dǎo)尿管0尿失禁1大便失禁2大便+小便失禁3Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----營(yíng)養(yǎng)評(píng)估A---患者近期有否體重減輕有0，去B；無(wú)0,去C；不清楚2去CB---體重減輕0.5~5kg1；5~10kg2；10~15kg3；>15kg4；不清楚2C---患者食欲不佳無(wú)0，有1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估分值>2分，需轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)?？圃u(píng)估/處理Waterlow

評(píng)估表，Waterlow評(píng)估表----活動(dòng)能力完全自如0煩躁不安：--患者或坐或臥不停移動(dòng)，易產(chǎn)生摩擦力導(dǎo)致表皮損傷、Ⅱ期壓力性損傷或水泡，通常容易引起護(hù)理人員注意，很快便處理到位1Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----活動(dòng)能力冷漠的：患者本可自由活動(dòng)，但因?qū)λ惺虑闊o(wú)興趣、、漠不關(guān)心，不移動(dòng)而易產(chǎn)生直接壓力性損傷，但遇到不舒適時(shí)仍活動(dòng)2限制的：患者受著病情、麻醉藥的影響，移動(dòng)能力減低。以致易產(chǎn)生直接壓力性損傷，不引起護(hù)理人員注意，壓力性損傷形成機(jī)會(huì)大3Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----活動(dòng)能力限制于床上，如：牽引治療，患者無(wú)自主活動(dòng)力、呆滯，易產(chǎn)生直接壓力性損傷，不引起護(hù)理人員注意，壓力性損傷形成機(jī)會(huì)大4限制于椅子上，如：輪椅，患者易產(chǎn)生直接壓力、摩擦力及剪切力所導(dǎo)致的損傷，護(hù)理人員忽略長(zhǎng)時(shí)間坐姿對(duì)皮膚的損傷，壓力性損傷形成機(jī)會(huì)大因坐得不舒適，患者會(huì)不停移動(dòng)，產(chǎn)生剪切力，直接壓力+剪切力所產(chǎn)生的壓力性損傷較嚴(yán)重5Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----組織營(yíng)養(yǎng)不良（特別危險(xiǎn)）惡液質(zhì)8多個(gè)器官衰竭81個(gè)器官衰竭(心、肺、腎)5外周血管病5貧血（Hb<8）2吸煙（>10支/天）1Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----腦神經(jīng)系統(tǒng)不（特別危險(xiǎn)）糖尿病/中風(fēng)4~6運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)神經(jīng)4~6截癱4~6Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----大手術(shù)/創(chuàng)傷（特別危險(xiǎn)）骨科/脊椎5手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)5手術(shù)時(shí)間>6小時(shí)8Waterlow

評(píng)估表Waterlow評(píng)估表----藥物（特別危險(xiǎn)）細(xì)胞毒性藥物：在細(xì)胞分裂時(shí)能夠選擇性殺死細(xì)胞的藥物，如環(huán)磷酰胺、甲胺喋呤4（最高）長(zhǎng)期/大劑量類固醇激素：包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素等抗炎藥Waterlow

評(píng)估表壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法?一問(wèn)、二視、三查、四論、五斷?一問(wèn)：向患者或家屬詢問(wèn)其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療效果，詢問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu)、每天飲食量、每日大小便排泄情況?二視：觀察患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，觀察大小便控制情況，觀察意識(shí)瞳孔變化，觀察患者半臥位或坐輪椅時(shí)有無(wú)下滑現(xiàn)象壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法?三查：檢查患者皮膚溫度覺(jué)、痛覺(jué)及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動(dòng)能力和空間范圍的活動(dòng)能力?四論：分析討論患者的主要問(wèn)題及評(píng)估表計(jì)分值?五斷：判斷壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)性（低、中、高度危險(xiǎn)性）壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻率?所有高?；颊呷朐?h內(nèi)完成?急性病患者在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后48h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估?長(zhǎng)期護(hù)理患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月評(píng)估1

次，當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的“三高”?1.什么原因與壓力性損傷發(fā)生有關(guān)“高危因素”?2.什么人群是壓力性損傷高發(fā)人群“高危人群”?3.什么部位我們應(yīng)該更加關(guān)注“高發(fā)部位”高危因素?局部皮膚四大高危因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕

、局部皮溫升高?營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙?體位受限、手術(shù)時(shí)間?高齡、吸煙?使用醫(yī)療器械、合并心腦血管疾病等高危人群?脊髓損傷、老年人?ICU患者、手術(shù)患者?營(yíng)養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知能力障礙患者等高發(fā)部位?骨隆突部位，特別是腰部以下，如：骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等?醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，如：梯度壓力彈力襪、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣加壓面罩、連續(xù)測(cè)壓裝置、夾板、支架、尿管、各種引流管等壓力性損傷的預(yù)防措施03yes↓no(病人教育)←(判斷是否pu高危病人)→(常規(guī)反復(fù)評(píng)估)↓nono(行動(dòng)不便)→(皮膚潮濕)→(營(yíng)養(yǎng)缺乏

)↓yes↓yes↓yes(制定翻身計(jì)劃)

(皮膚護(hù)理)

(早期治療、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng))壓力性損傷預(yù)防流程圖

(病人入院

)具體措施1.體位擺放：坐位時(shí)每小時(shí)更換體位每15分鐘抬高身體臥床時(shí)每2小時(shí)更換體位使用翻身表時(shí)間+體位以提醒翻身2.翻身輔助用具；使用吊架或翻身單抬空病人；在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)間放置

枕頭，避免直接壓迫股骨粗隆處，采用低于30度角斜臥位，不要使用任何

“圈狀”用具減壓、導(dǎo)致受壓部位局部組織更大的損傷；限制床頭抬高的

時(shí)間有助于降低剪力和摩擦力的影響，保持盡可能低的抬高角度，除非治

療需要，床頭抬高角度應(yīng)避免大于30度側(cè)臥側(cè)臥避免直接壓迫股骨粗隆處采用低于30度角斜臥位，R型墊支撐背部3.翻身床：通過(guò)在縱軸方向抬高或降低床面，有序地改變地心引力作用在身體的重心，從而改換著機(jī)體的受壓點(diǎn)。4.各種坐墊：坐輪椅的患者需使用減壓墊，仍需每15分鐘抬空身體，及定時(shí)翻身。需評(píng)估座墊的有效性，必要時(shí)需定期更換座墊，適當(dāng)采用傾斜位以減壓5.床鋪的選用：各種床墊減壓床：1）靜壓型：將病人接觸床面的面積增加到最大，從而減少骨頭隆突部位的壓力，將皮膚受壓點(diǎn)上的壓力盡可能均勻的分布到體表2）動(dòng)力型：通過(guò)周期性地充氣和放氣有次序地改變機(jī)體受壓點(diǎn)。動(dòng)力型床墊隨時(shí)間改變壓力的測(cè)試營(yíng)

養(yǎng)了解影響營(yíng)養(yǎng)狀況的因素：1）營(yíng)養(yǎng)攝入改變2）低體重/非期待性體重下降3）臨床評(píng)估認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良

臨床生化指標(biāo)：蛋白：蛋白〈2提示病人發(fā)生壓力性損傷

危險(xiǎn)性

高血紅蛋白：血細(xì)胞比容：措施：1.

通知醫(yī)生請(qǐng)專業(yè)人

員會(huì)診

2.攝入足夠的蛋白，

碳水化合物和水分

3.補(bǔ)充維生素和微量

元素

4.少量多餐潮濕、失禁的管理預(yù)防：1）排便和膀胱訓(xùn)練：必要時(shí)可

以插導(dǎo)尿管，要注意觀察有無(wú)

尿路感染2）采用正確的皮膚護(hù)理方法：

盡量避免使用尿不濕以免霉菌

感染，如果已發(fā)生霉菌感染應(yīng)

立即使用抗霉菌藥物3）每天觀察皮膚，尤其是骨頭

突出部位護(hù)理：一旦皮膚弄臟要

及時(shí)清潔，使用

保護(hù)性霜?jiǎng)┗蚋?/p>

劑，皮膚保護(hù)膜，

使用大小便收集

器或吸水墊健康皮膚的護(hù)理使用中性肥皂和溫水（勿使用熱水）如果皮膚過(guò)干可使用潤(rùn)膚露不要將滑石粉拍到皮膚皺折處需要時(shí)洗澡以保持清潔和舒適